Холера

Холера - это острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к эпидемическим инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология холеры

Возбудитель - Vibrio cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae classica и Vibrio cholerae El Tor (для этого вибриона характерна возможность длительного носительства и большая устойчивость во внешней среде, чем для классического).

Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик, очень подвижны. Спор и капсул не образуют. Аэроб.

Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на типы: тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима (содержит фракции В и С). По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов.

Токсины. Термостабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген).

Устойчивость. Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется в водоемах.

Эпидемиология холеры

Источником инфекции является только человек: больной и вибрионоситель.

Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный, но может быть и контактно-бытовой, пищевой).

Восприимчивость людей к холере высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией.

Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес.

Патогенез холеры

1. Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие желудочный барьер, попадают в тонкую кишку и начинают там размножаться, выделяя экзотоксин.
2.1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов. 
2.2. Комплекс холероген + рецептор активирует аденилатциклазу.
2.3. Увеличивается образование цАМФ.
2.4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать большое количество воды, которое не успевает всасывать толстая кишка.
2.5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости составляет около 1 л в течение часа.
2.6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение объема циркулирующей крови, сгущение крови.
2.7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с калом.
2.8. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.
2.9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой.
2.10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца: аритмия, гипотензия, атония кишечника.

Симптомы и течение холеры

Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 - 3 дня).

Клинические формы холеры

По степени тяжести: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы (градация по степени обезвоживания).

Степени обезвоживания по Покровскому:

1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
4 степень - потеря жидкости, составляющая более 9 % массы тела (очень тяжелая форма).

Симптомы холеры

• начало острое: внезапный позыв на дефекацию с отхождением кашицеобразных или водянистых испражнений,
• позывы на дефекацию повторяются, но не сопровождаются болевыми ощущениями, далее интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений увеличивается с каждым разом,
• испражнения имеют вид "рисового отвара": полупрозрачные, мутновато-белые, иногда с плавающими серыми хлопьями, без запаха,
• к поносу может присоединиться рвота без предшествующей тошноты,
• слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести болезни),
• язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи снижается - "рука прачки", черты лица заостряются,
• количество мочи может снижаться вплоть до анурии,
• могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота,
• при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия,
• при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость,
• пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости.

Особенности течения холеры у детей

• течение чаще тяжелое и очень тяжелое,
• быстро развивается дегидратация,
• часто повышается температура,
• часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС,
• склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся гипокалиемии.

Лабораторное подтверждение холеры

- бактериологический метод (испражнения и рвотные массы нужно доставить в баклабораторию не позднее, чем через 3 часа или поместить в транспортные среды; при обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц сначала дают солевое слабительное),
- реакция агглютинации (серологические исследования).

Дифференциальный диагноз холеры

- гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, 
- острая дизентерия Зонне,
- острые гастроэнтериты, вызванные протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, 
- стафилококковые пищевые отравления,
- ротавирусные гастроэнтериты.

При холере нет повышения температуры и болей в животе!!!

При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах сначала появляется рвота, а потом понос, при холере - наоборот!!!

Для холеры характерна такая большая потеря жидкости, которой нет ни при одном другом заболевании.

Лечение холеры

Восстановление объема циркулирующей крови и электролитного состава тканей

Первичная регидратация - направлена на восполнение потерянного объема жидкости.

• при тяжелой гиповолемии нужно начинать немедленное внутривенное введение солевых полиионных растворов, предварительно в течении 5 минут измерив частоту пульса, АД, массу тела и взяв кровь на исследование (гематокрит, содержание электролитов, определение степени ацидоза),
• для лечения используют различные полиионные растворы: "Трисоль", "Квартасоль", "Ацесоль", "Хлосоль", "Лактосоль", "Раствор ВОЗ" (на 1 л апирогенной воды 4 г NaCl + 1 г KCl + 5,4 г натрия лактата + 8 г глюкозы,
• полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогрев до 38 - 40 oС.
• первоначальная скорость введения 40 - 80 мл/мин, после введения 2 литров раствора скорость введения снижают до 10 мл/мин, иногда приходится вводить жидкость в несколько вен одновременно,
• у детей до 2 лет регидратацию осуществляют путем капельной инфузии.

Нельзя проводить регидратацию введением изотонического раствора NaCl, так как он не возмещает потерь K и бикарбонатов.
Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.

Корригирующая компенсаторная регидратация - направлена на коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов.
Вводить нужно такой объем растворов, который больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой + с дыханием и через кожу (последние два составляют 1 - 1,5 л).

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья раствор "Регидрон" (глюкоза улучшает реабсорбцию электролитов в тонком кишечнике) или сахарно-солевой раствор (на 1 л кипяченой воды 2 чайные ложки поваренной соли + 8 чайных ложек сахара).

Этиотропное лечение

• тетрациклин по 0,3 - 0,5 г через 6 часов в течение 3 - 5 дней,
• фуразолидон по 0,1 г через 6 часов в течение 3 - 5 дней,
• офлоксацин (таривид) по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 - 5 дней.

Прогноз при холере

При своевременном и адекватном лечении - благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге при холере

Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру.

Больных, перенесших холеру, и вибрионосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и 3 отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, испражнения исследуют не ранее, чем через 24 - 36 часов после окончания антибиотикотерапии. У работников пищевой промышленности и лиц приравненных к ним, испражнения исследуют пятикратно (5 дней) и желчь однократно.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпид показаниям. Ревакцинацию проводят по эпид показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации.