Форум Отдел кадров
  1. Главная
  2. Обучение
  3. Курсы обучения

Блокада ножек п. Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, T. е. представлен с двумя вершинами в виде буквы "М", в которой первая вершина R – возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R1 – возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.

Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 или rSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях VI и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекс QRS также станет больше нормы: T. е. более 0,12с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекс QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального – 0,10±02", T. е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.

  2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в правых грудных отведениях VI и V2.

  3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V2 в виде буквы «М» Краткая запись:

QRSII>0,12", JVl, V2>0,02", QRSVl,V2>0,12" в виде RsR1.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса

  1. В левых грудных отведениях V5 и V6 желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами. Первая вершина – возбуждение межжелудочковой пере городки, вторая вершина – возбуждение левого желудочка, седловина между пиками – возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо проявляется в левых грудных отведениях, что не может «сформировать» полноценный зубец S, т. е. пика, который бы достиг изолинии.
  2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца T. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R. Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12".

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12".

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.

  2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке; J станет больше 0,05 с.

  3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V5 и V6 .Краткая запись:

QRSII>0,12", JV5,V6>0,05", QRSV5,V6>0,12" в виде RR1.

Дополнительная информация к разделу V.1

1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Как Вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении; если она не превышает 0,12" – нет блокады, в случае увеличения ширины более 0,12" – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения и расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки, в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Краткая запись:

а) блокады нет – 0,12" < QRSII > 0,12" – блокада ножки;


б) расщепленность QRS

2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей – передней или задней. Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла α.

  • Угол α больше +90° – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

  • Угол α меньше -30° – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла α.

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S – имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на три составляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) и заднюю (3) ветви левой ножки.

Исходя из этого, различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойственно нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки,

в) блокада передней ветви левой ножки

Варианты двухпучковых внутрижелудочковых блокад

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый вариант – задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол α, превышающий значение +90°;

в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки – передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ признаки полной блокады правой ножки при значении угла α меньше -30°.

Трехпучковая блокада

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердножелудочковой (атриовентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.