Почечная колика

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Факторы риска мочекаменной болезни:

• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);
• эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%);
• повышенные физические нагрузки;
• длительная гипертермия;
• заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);
• повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);
• приём плохорастворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

• Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.
  
• Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — областьпупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.
  
• Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этомклиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
  

• лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;
  
• перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;
  
• юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;
  
• интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.
  

• тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно сболью в пояснице);
  
• головокружение и обморок;
  
• парез кишечника разной степени выраженности;
  
• брадикардия;
  
• умеренное повышение АД;
  
• гематурия;
  
• олиго- и анурия.
  

• острый обструктивный пиелонефрит;
• бактериемический шок;
• уросепсис;
• снижение функций почки;
• формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращенияприступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острыйпанкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечнаянепроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит,внематочная беременность, перекрут кисты яичника).
• Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

НА ВЫЗОВЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Начало боли носило характер внезапности?
• Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?
• Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?
• Сохранено ли мочеиспускание?
• Были ли ранее приступы почечной колики?
• Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?
• Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Диагностические мероприятия
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).
• Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).
• Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжениемышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
• Выявление симптомов почечной колики:
• симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на сторонепоражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);
• пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).
• Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

• Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: ? 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл; 1-2 года (9-15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; ?3—4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл; 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл; 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0,5-0,6 мл; 12-15 лет — в/в 0,8-1 мл.
  
• Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).
  
• Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р - 2-4 мл). (Cave! На внутривенное введение папаверина или дротаверина возможен коллапс или так называемый "эффект свечи": небольшое повышение АД, а затем резкое его снижение.)
  
• Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).
  

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• некупирующейся почечной колики;
  
• наличия клинических признаков осложнений;
  
• двусторонней почечной колики или при единственной почке.
  

• Удовлетворительного стабильного состояния;
• отсутствия признаков осложнений;
• умеренного болевого синдрома;
• хорошего эффекта от введения анальгетиков;
• возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Домашний режим.
• Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.
• Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40-50 °С).
• Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
• Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.
• Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота,рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики.Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение наркотических анальгетиков.
• Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.
• Одновременное назначение нескольких анальгетиков.