Острый живот в гинекологии

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

• Внутрибрюшное кровотечение (Haemorrhagia intraabdominalis)
  • Внематочная беременность (Graviditas extrauterina), к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта.
    При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
    —При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
    —При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3—4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.
  • Апоплексия яичника (Apoplexia ovarii) (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.
• Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника (Torsio pedunculi cystae ovarii)
  — это осложнение кисты или кистомы яичника.
  • Начало заболевания часто связано со следующими факторами.
    —Резкое изменение положения тела.
    —Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.
    —Нарушение кровоснабжения кисты.
  • При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.
  • Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы).
    — При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.
    —При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.
• Перфорация гнойных образований яичников
  • К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят:
    —микробную инвазию;
    —ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].
  • Пути инфицирования придатков матки.
    - Интраканаликулярный.
    - Восходящий.
    - Гематогенный.
    - Лимфогенный.
• Пельвиоперитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочную беременность классифицируют по локализации:

• трубная;
• яичниковая;
• шеечная;
• в рудиментарном роге;
• брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.

• Прогрессирующая.
• Нарушенная:
• по типу трубного аборта;
• по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.
  • Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).
  • Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).
  • Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • Острый аппендицит.
  • Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.
• Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

С чем связано начало заболевания.

• Когда была последняя нормальная менструация.
• Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).
• Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).
• При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.
• Наличие повышения температуры тела, ознобы.
• Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

• Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).
• Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.
• Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).
• Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).
• Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).
• Измерение АД.
  • При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.
  • Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.
• Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».
• Пальпация живота.
  • При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга.
    При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
    При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
  • При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.
• Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.
• При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом исследовании).

Инструментальные исследования.

Измерение АД.

Лечение

Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение обезболивающих ЛС.
• Отсрочка госпитализации.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.
• Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).
• При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечения не проводят.