Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.

• Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.
  Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.
  • Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
  • Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология.
  • Нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода.
• Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I илиII периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже.
  • Гестоз.
  • Артериальная гипертензия.
  • Заболевания почек.
  • Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
  • Миома матки.
  • Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
  • Травмы живота.
• Разрывы мягких родовых путей во время родов.
• Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
• Разрыв матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
• Кровотечения во второй половине беременности.
• Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

• Самопроизвольный аборт.
  • Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.
  • Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.
  • Повышение тонуса матки.
  • Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
• Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.
• При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.
  • Чувство напряжения матки.
  • Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.
  • Слабость, головокружение, недомогание.
  • Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.
  • Значительное снижение или исчезновение движений плода.

Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

• Самопроизвольный аборт.
  • Маточное кровотечение.
  • Воспаление матки и придатков.
  • Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).
  • Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).
• Предлежание плаценты.
  • Некроз гипофиза (синдром Шихана).
  • Острый некроз почечных канальцев.
  • Сильное кровотечение.
  • Плотное прикрепление плаценты.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Массивное кровотечение.
  • Геморрагический шок.
  • Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
  • Острая почечная недостаточность.
  • Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
  • Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).
  • Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).
  • Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).
  • Дисменорея.
• При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.
  • Шеечная беременность.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Разрыв матки.
  • Заболевания крови.
  • Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.
  • Эктопия шейки матки.
  • Полипы и рак шейки матки.
• При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.
• Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
• Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• Каков срок беременности?
• Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?
• Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

• Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
• При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.
• При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
• При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.

Лечение

Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.

• Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.
  • Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК* 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил' 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно).
  • Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).
• При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл.
• С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.
• Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.
• При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

• Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.
• Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.