Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией,изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

контакт с причинно-значимым аллергеном;
неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;
инфекционное заболевание;
приём НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

спазм гладких мышц бронхов;
отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;
гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая;
жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальной астмы:

Лёгочные:
- пневмония;
- ателектаз;
- пневмоторакс;
- пневмомедиастинум.
Внелёгочные:
- острое «лёгочное» сердце;
- острая сердечная недостаточность;
- сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки приступа удушья:

шумное, свистящее дыхание;
одышка с удлинённым выдохом;
беспокойство, чувство страха;
сердцебиение;
потливость;
резкое снижение ПСВ;
приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;
приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.

«Симптомы тревоги»:

быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту);
невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);
положение ортопноэ;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

спутанность сознания или кома;
цианоз;
лабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;
«немое лёгкое»;
ЧСС >120 в минуту или брадикардия;
артериальная гипотензия;
ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в таблице.

Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*

Симптомы	Степень			Астматический статус
Симптомы	лёгкая	средняя	тяжёлая	Астматический статус
физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не разговаривает
ЧДД	Тахипноэ до 22 в минуту (экспираторная одышка)	Тахипноэ до 25 в минуту (выраженная экспиратор- ная одышка)	Тахипноэ более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка)	Тахипноэ более 30 в минуту (резко выраж. экспираторная одышка) или брадипноэ менее 12 в мин.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно отсутствует	Обычно выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминаль-ное дыхание (инспираторное втяжение передней брюшной стенки)
Втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Обычно да
Дыхание при аускультации	Свистящее, обычно в конце выдоха	Свистящее на вдохе и на выдохе	Громкое свистящее на вдохе и на выдохе	Отсутствие дыхания, «немое лёгкое»
ЧСС в минуту	<100	100-120	>120	<55
ПСВ,% от нормального значения	>80	50-80	<50	<33

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (таблица),особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со сниженной ПСВ. Бронхообструкция частично или полностью обратима. Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами. Сезонные изменения симптоматики и изменение симптоматики в течение суток. Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды. Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)	Заболевание сердца. Изменения ЭКГ. Двухсторонние влажные хрипы в лёгких
Пневмония	Лихорадка. Продуктивный кашель. Боль в грудной клетке плеврального характера.
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте. Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 мес в году >2 лет. Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ (пиковой скоростью выдоха)
ТЭЛА	Боль в груди плеврального или неплеврального характера. Кровохарканье. Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии (признаки тромбоза глубоких вен обычно отсутствуют)
Пневмоторакс	Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей. Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены). Боль в груди плеврального характера.
Тампонада сердца	Набухание шейных вен. Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе >20 мм рт.ст.). Рак бронха и молочной железы в анамнезе.
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе. Отёк нёба или языка. Симптомы острой аллергии.
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе). Рак бронха в анамнезе. Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе. Свистящее дыхание, не купируемое бронходилататорами.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Сколько времени продолжается приступ удушья?
Что его спровоцировало?
Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?
Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?
Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами,то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приёма препаратов)? Их эффективность?
Были ли подобные приступы ранее?
Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?
Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?
Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
Визуальная оценка наличия:
- бочкообразной грудной клетки;
- участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
- удлинённого выдоха;
- цианоза;
- набухания шейных вен;
- гипергидроза.
Подсчет ЧДД (тахипноэ).
Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (тахикардия, в тяжёлых случаях может быть брадикардия).
Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжёлых случаях может быть артериальная гипотензия).
Перкуссия лёгких: может быть коробочный звук.
Аускультация лёгких: жёсткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы,преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, а в более тяжёлых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (таблица).

Пиковая скорость выдоха (л/мин)

Рост (см)	Мужчины, возраст (полных лет)
Рост (см)	20-25	30	35	40	45	50	60	65	70
160	572	560	548	536	524	512	488	476	464
168	597	584	572	559	547	534	509	496	484
175	625	612	599	586	573	560	533	520	507
183	654	640	626	613	599	585	558	544	530
191	679	665	650	636	622	608	579	565	551

Рост (см)	Женщины, возраст (полных лет)
Рост (см)	20-25	30	35	40	45	50	60	65	70
145	337	366	356	345	335	324	303	293	282
152	403	392	382	371	361	350	329	319	308
160	433	422	412	401	391	380	359	349	338
168	459	448	438	427	417	406	385	375	364
175	489	478	468	457	447	436	415	405	394

Стандартное отклонение 60 л в минуту.

Оценка эффективности лечения проводится с помощью пикфлоуметра. Прирост показателя пиковой скорости выдоха на 25% и более от исходной величины говорит об эффективности оказанной помощи.

Лечение

Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.

Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья

По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.
Применяют бронходилататоры — селективные в2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.

Сальбутамол (вентолин) — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч.При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч.

Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко — аритмии.

Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе.

Допустимо применение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный β2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.

Фенотерол (беротек) — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин.

Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции.

Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его неприменяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.

При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.

Ипратропия бромид (атровент) — ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором β2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч.

Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2—4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное назначение ипратропия бромида к β2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.

Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных β2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).

Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.

Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов.

Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2 в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч.

Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги.

Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов,получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (β2-агонистов.

Либо будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокортикоиды в качестве базисной терапии.

При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов:
Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.
Будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.

При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания эпинефрин (адреналин) 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.
При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.
Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-завозможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Критерии эффективности лечения

После купирования приступа повторить определение ПСВ (пиковой скорости выдоха).

Хороший ответ на проводимую терапию:
- состояние стабильное;
- уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;
- ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).
Неполный ответ на проводимую терапию:
- состояние нестабильное;
- симптомы выражены в прежней степени;
- сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;
- нет прироста ПСВ.
Плохой ответ на проводимую терапию:
- симптомы выражены в прежней степени или нарастают;
- ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;
подозрении на развитие осложнений;
отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;
дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;
длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;
не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;
страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильномсостоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.
Массивная гидратация.
Применение ацетилсалициловой кислоты.
Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано.

Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождаетсяувеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малойтерапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).
У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапииастматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принималранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развестив 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин.
У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должнабыть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6—10 мгк/кг) какдополнение к системным глюкокортикоидам, ?2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП.

Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).
- Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
- Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оценитеэффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
Фенотерол (например, беротек*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).
- Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
- Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
Ипратропия бромид (атровент) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).
- Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопасность применения не установлены.
- Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.
Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.
- Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель).
- Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.
Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
- Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.
- Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг.
Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).
- Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.
- Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл.
Эпинефрин (адреналин) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).
- Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.
- Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП.

Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Лёгкий приступ

Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.
Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин.
Результат: купирование приступа.

Среднетяжёлый приступ

Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид (пульмикорт) 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000—2000 мкг в течение 5—10 мин.
Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

Тяжёлый приступ

Дети: фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид (пульмикорт) 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
Результат: госпитализация в стационар.

◄ Пневмония Теория ►