Пневмония

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

  • пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
  • гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
  • атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
  • стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) - 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

  • аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
  • гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
  • непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

  • внебольничная (амбулаторная);
  • нозокомиальная (госпитальная);
  • аспирационная;
  • у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.

Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести пневмонии Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
лёгкая Средняя тяжёлая
Температура тела, °С До 38 38-39 Выше 39
ЧДД, в минуту До 25 25-30 Выше 30
ЧСС, в минуту <90 >125 >125
АД Норма Норма Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
Интоксикация Нет или не выражена Умеренная Выраженная
Осложнения Нет Плеврит с небольшим количеством жидкости Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний Нет Невыраженная Выраженная

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

  • лихорадка выше 38 °С;
  • появившийся или усилившийся кашель;
  • слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

  • возраст >60 лет;
  • сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
  • Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

  • острая артериальная гипотензия;
  • некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
  • инфекционно-токсический шок;
  • бронхообструктивный синдром;
  • сепсис;
  • абсцедирование;
  • плеврит;
  • пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
  • инфекционный эндокардит;
  • поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
  • Отёк лёгких.
  • Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
  • Туберкулёз лёгких.
  • Лёгочный васкулит.
  • Острый экзогенный аллергический альвеолит.
  • Фиброзирующий альвеолит.
  • Лёгочное кровотечение.
  • Аспирация инородного тела.
  • Поддиафрагмальный абсцесс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  • Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
  • Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
  • Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
  • Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
  • Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
  • Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
  • Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
  • Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
  • Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
  • Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
  • Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
  • Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
  • Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
  • Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
  • Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
  • Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
  • Визуальная оценка может выявить:
    • бледность кожных покровов;
    • акроцианоз;
    • герпетические высыпания;
    • отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
  • Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
  • Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
  • Исследование лёгких может выявить:
    • укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
    • усиление бронхофонии и голосового дрожания;
    • аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
  • Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

  • При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
  • Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
    • Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

      Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

  • Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
    • Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
    • Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
  • При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
    • Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
  • При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
    • 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
    • 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
    • Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
  • При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
    • Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

      Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

  • Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
  • Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
  • Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
  • Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

  • Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
  • Консультация и наблюдение участкового терапевта.
  • В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
  • нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
  • нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

  • Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
  • Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
  • Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
  • Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
  • гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
  • ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
  • котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
  • Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
  • СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

    • Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
      • Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
        • до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
        • до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
        • до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
        • до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
        • до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
      • Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
    • Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
      • Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
      • Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
    • Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
      • Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
      • Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
    • Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
      • Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
      • Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
    • Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
      • Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
      • Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).

    ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

    Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

    • ¦ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
    • ¦ повышение температуры до 38,5—39 °С;
    • ¦ дыхательная недостаточность;
    • ¦ кашель с выделением гнойной мокроты.

    При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

    Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

    Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

    • боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
    • температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
    • одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

    При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

    • резкая боль;
    • одышка;
    • сердечно-сосудистая недостаточность.

    Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

    При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

    В начале острой эмпиемы обнаруживают:

    • ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
    • при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;
    • при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;
    • выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

    При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

    • грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;
    • при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;
    • при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

    Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

    Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

    В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

    • высокую, иногда гектическую температуру;
    • озноб, повышенную потливость;
    • боли в грудной клетке;
    • признаки интоксикации;
    • сухой или малопродуктивный кашель;
    • одышку и тахикардию.

    При физикальном обследовании:

    • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;
    • при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;
    • при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;
    • при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

    После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

    • обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;
    • снижение температуры;
    • уменьшение интоксикации;
    • улучшение самочувствия.

    При физикальном обследовании:

    • при перкуссии — полость в лёгком;
    • при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

    Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.