Пневмоторакс

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).
Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).
Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) -» неэффективная вентиляция -> гипоксия.
Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) -> уменьшение венозного возврата -» снижение сердечного выброса -» нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.
Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка, что затрудняет расправление лёгкого. Приоткрытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при в вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение прекращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс, при котором воздух во время доха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, что приводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению

Спонтанный пневмоторакс
- Первичный — без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа-1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
- Вторичный — на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)
Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной к клетки.
Ятрогенный пневмоторакс, развивающийся после:
- торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);
- трансторакальной игольчатой биопсии;
- постановки подключичного катетера;
- баротравмы.

По распространённости: тотальный, частичный.

и неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

внезапная одышка;
резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;
тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности. Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

ДЕЙСТВИЕ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?
Имеется ли чувство нехватки воздуха?
Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?
Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.
Какие имеются сопутствующие заболеваниябронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз,бронхоэктазии и др.)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.
Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).
Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание придыхании поражённой половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на поражённойстороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижнихотделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Инструментальные исследования. Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.

Лечение

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
Коррекция гипоксии — кислородотерапия.
Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.
- Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).
При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:
- Морфин 1% — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.
При развитии бронхоспазма.
- Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.
Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.
Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердечно-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с круговых мышц рта),аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.
Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллергических реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желёз. Препарат малоизучен.

◄ Пневмония крупозная Пневмония ►