Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пьяниц) — острое психотическое состояние, характерное для поздних (II—III) стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинентном синдроме. факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия

• Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани.
• Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).
• Сниженное содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.
• Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхолина и моноаминов.
• Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов.
• Поражение печени и снижение её функции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Классический вариант.
• Редуцированные варианты.
  • Гипнагогический.
  • Гипнагогический фантастического содержания.
  • Люцидный («делирий без делирия»).
  • Абортивный.
• Смешанные варианты.
  • Систематизированный.
  • С выраженными вербальными галлюцинациями.
  • Пролонгированный.
• Тяжёлые варианты.
  • Профессиональный.
  • Мусситирующий.
• Атипичные варианты.
  • С фантастическим содержанием.
  • С онирическими расстройствами.
  • С психическими автоматизмами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, наиболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2—3 сут после прекращения приёма алкоголя). В течении алкогольного делирия выделяют три стадии.

• I стадия, или угрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.
• II стадия, или совершившийся делирий. Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, частота дыхания доходит до 22—24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.
• III стадия, или угрожающий жизни делирий. Развивается заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и профессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме простых, стереотипных действий. Лежа в постели пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые предметы, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с преобладанием автоматически повторяемых однообразных действий привычных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкогольных психозов.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме. У больных тяжёлым алкогольным делирием отмечают следующие особенности.

• Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии — пределами постели.
• Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.
• Нарушаются функции организма, направленные на поддержание гомеостаза (чувство жажды и голода).
• Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем.

Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ.

• Характерна олигурия, сменившая полиурию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательно проводят мониторирование АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести состояния).

Лечение

Показания к госпитализации. Госпитализация необходима в обязательном порядке.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме.
• Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия.
• Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения корректоров (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных нарушений.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственные средства, назначаемые при алкогольном абстинентном cиндроме:

• Фенобарбитал – внутрь в дозе 0,3-0,4
• Глюкоза – в/в 400 мл 5% раствора
• Тиамин – в/в в дозе 100 мг
• Сульфат магния в/в 10 мл 25% раствора
• Хлорид калия в/в 15-30 мл 10% раствора
• Аскорбиновая кислота В/в 0,3 мл на 10 кг массы тела 5% р-ра
• Декстран со средней молекулярной В/в 400 мл массой 30 000-40 000
• Нифедипин 10-20 мг внутрь или под язык
• Пропранолол 20—40 мг внутрь
• Диазепам 10-20 мг в/м
• Фуросемид 20 мг в/в

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в статье «Психомоторное возбуждение».
• При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с добавлением 100-120 мл воды.
• В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.
  • В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после постановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н¦ в дозе 400 мл, полиионные растворы (лактосоль®, трисоль¦, хлосоль¦, ацесоль¦ в дозе 250 мл).
  • К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела.
• При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000—40 000.
• При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг.
• При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).
• При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную терапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.