Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмыи носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.
• Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам.

• По тяжести:
  • лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);
  • средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);
  • тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга).
• По характеру и опасности инфицирования
  • Закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза.
  • Открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей.
  • Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
  • Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.
• Клинические формы ЧМТ
  • Диффузные формы
    —Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания,кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии.
    —Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстрапирамидная,диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы).
    —Диффузное аксональное повреждение — необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка».
  • Локальные формы
    —Сдавление головного мозга возникает как результат внутричерепной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричерепного давления.
    — Эпидуральная гематома.
    — Субдуральная гематома.
    — Внутримозговая гематома.
    — Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома.
    — Вдавленный перелом.
    — Субдуральная гидрома.
    — Пневмоцефалия.
    — Очаг ушиба-размозжения головного мозга.
  
  

К наиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнести следующие.

• Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости.
• Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.
• Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьшение амплитуды и частоты дыхания),угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации).
  Поза децеребрации или децеребрационная ригидность — повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, главным образом разгибателей, что приводит к формированию характерного положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновременно наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нарушения.
• Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление.
• Головная боль, потеря сознания.
• Ликворея.

• Стволовые признаки
  • Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.
  • Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.
  • Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм (быстрый в одну сторону и медленный в другую), снижение реакций зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.
  • Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонниепатологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
  • Критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
• Полушарные и краниобазальные признаки
  • Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.
  • Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный монопарез или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.
  • Выраженные нарушения: выраженный монопарез или гемипарез, выраженные нарушения черепных нервов, выраженные речевые расстройства, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.
  • Грубые нарушения: грубые монопарез или гемипарез или параличи конечностей, грубое поражение черепных нервов, грубые речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.
  • Критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двустороннее полное поражение лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обследование пациента с травмой головы — ступенчатый процесс, цели которого приведены ниже.

• Быстрая диагностика угрожающих жизни состояний.
• Первичная оценка по правилу «ABCD»
  Airway — проходимость дыхательных путей,
  Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ,
  Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца,
  Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
• Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (оценка неврологического статуса), позвоночника, при необходимости живота, таза, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка).

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты.

• Сколько времени прошло с момента получения травмы?
• Каков был механизм травмы (мотоциклетная, травма ныряльщика, падение с высоты и т.д.)?
• Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
• Все ли ЛС переносит пострадавший?
• Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?
• Помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших её?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помощи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная — 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.
  Шкала Глазго
  Открывание глаз
  Произвольное 4
  На обращенную речь 3
  На болевой раздражитель 2
  Отсутствует 1
  Словесный ответ
  Ориентированность полная 5
  Спутанная речь 4
  Непонятные слова 3
  Нечленораздельные звуки 2
  Речь отсутствует 1
  Двигательная реакция
  Выполняет команды 6
  Целенаправленная на боль 5
  Нецеленаправленная на боль 4
  Тоническое сгибание на боль 3
  Тоническое разгибание на боль 2
  Отсутствует 1
  Всего 3-15 баллов
• Оценка состояния жизненно важных функций организма.
• Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков — размеры (миоз, мидриаз,анизокория), зрачковые рефлексы (дву- или односторонние изменения), выявление очаговой неврологической симптома-тики, признаков высокого внутричерепного давления,патологических симптомов.
• Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаяхс примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).

Инструментальные исследования.

На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

В менее тяжёлых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но в любом случае больной должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга.

Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерная томография черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжительную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нём ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга, все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.

• При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанимации.
  • Дыхательные пути
    — Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повышения внутричерепного давления проводят раннюю интубацию трахеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи.Помощник должен фиксировать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника.
    — Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.
    — Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называемый тройной приём Сафара,поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих больных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на догоспитальном этапе считают иммобилизацию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей интубацией трахеи при помощи ларингеальной маски или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыхательных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником.
    — Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфицирования из носоглотки.
    — Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в течение 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует вероятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 мг атропина.
    — Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат РаСО 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на вдохе и выдохе.
    
  • Восстановление системной гемодинамики
    — При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80-90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит один человек, на 3—4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5—6 на 1 вдох.
    — Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообращения поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрессии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головному мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артериях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.
    — Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повышенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровотока, повышается перфузионное давление мозга, что способствует улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реанимации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2—2,5 раза, используя для разведения каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток.
• В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Существуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.
• Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. (β-адреноблокаторы необходимо использовать с осторожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0,5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг).
• Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов.
• Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для восполнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ наместе происшествия оптимально использовать 0,9% р-р хлорида натрия. Необходимости в резком ограничении инфузий 0,9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1,5—2 л.
• Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного давления.
  • Приподнятый до 30° головной конец носилок.
  • Для купирования отёка мозга при появлении признаков внутричерепной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол, в дозе 100-200 мл 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 ч. Для быстрого снижения внутричерепного давления дополнительно назначают фуросемид.
• Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг в/в).
• С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сукцинат (200 мг в/в), цитофлавин (10-20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально), семакс" по 2-3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30°) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тошноты, но не менее 3 сут.
• Приём седативных препаратов (например, настойка пустырника, валерианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс*, мексидол*).
• При ухудшении состояния незамедлительно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недооценка степени нарушения сознания после приёма алкоголя или наркотических средств.
• Осмотр пациента в период «просветления сознания».
• Недиагностированные переломы в шейном отделе позвоночника, отсутствие иммобилизации воротником Шанца.
• Задержка восстановления проходимости дыхательных путей. У всех пациентов,находящихся в бессознательном состоянии, проводят интубацию трахеи.
• Использование препаратов с недоказанной эффективностью: глюкокортикоидов, растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

Лекарственные средства, назначаемые при черепно-мозговой травме