Острая абдоминальная боль

Под «острой абдоминальной болью» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифический симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требующей неотложной медицинской помощи.

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов

• Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).
• Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).
• Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника).
• Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бадда—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).
• Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия).
• Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).
• Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).
• Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).
• Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе

• Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).
• Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»).
• Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

• Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.
• Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.
• Урологическую — в урологическое отделение стационара.
• Нехирургическую — в многопрофильный стационар.
• При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.

Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обширном панкреонекрозе развиваются:

• ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
• острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

• Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.
• Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
• Иррадиация боли: обычно нет.
• Рвота: нет или 1—2 раза.
• Употребление алкоголя влияет по-разному.
• Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
• Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.
• Шок характерен для ранней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут.
• Болезненность при пальпации разлитая.
• «Доскообразный» живот.
• Кишечные шумы отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
• Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

Острый панкреатит

• Возникновение боли постепенное.
• Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.
• Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.
• Рвота многократная.
• Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.
• Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.
• Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).
• Шок характерен для поздней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
• Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.
• Поза эмбриона, позывы на рвоту.

Острый холецистит

• Возникновение боли постепенное.
• Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.
• Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.
• Рвота 1—2 раза.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.
• Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.
• Шок не характерен.
• Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают редко.
• Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.
• Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.
• Кишечные шумы в норме или ослаблены.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа.
• Поза больного на спине, больной внешне спокоен.

Разрыв аневризмы брюшной аорты

• Возникновение боли внезапное, обморок.
• Боль локализована в пупочной области.
• Иррадиация боли в спину, паховую область,
• Рвота изредка.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: нет.
• Непереносимость пищевых продуктов: нет.
• Шок характерен для ранней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда.
• Болезненность при пальпации в пупочной области.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.
• Поза больного на спине, больной беспокоен.

Ишемия кишечника

• Возникновение боли внезапное.
• Разлитая боль без чёткой локализации.
• Иррадиации боли нет.
• Рвота 1-2 раза.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: нет.
• Непереносимость пищевых продуктов: нет.
• Шок характерен для поздней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.
• Болезненность при пальпации разлитая.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
• Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?
• Сколько времени продолжаются боли?
• Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?
• Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?
• С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?
• Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?
• Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?
• Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?
• Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?
• Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?
• У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:
  • когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?
  • болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?
  • возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать.

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

• НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин*) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.
• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
  • поза эмбриона (при панкреатите);
  • правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
  • больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).
• Осмотр живота:
  • послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);
  • плоский живот (перфорация);
  • вздутый живот (кишечная непроходимость);
  • локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
  • варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
  • асцит (цирроз печени и др.).
• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
  • ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
  • нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
  • усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
  • шум плеска (механическая непроходимость);
  • сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
• Перкуссия живота:
  • усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);
  • тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);
  • тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
  • увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
  • уменьшение размеров печени (при асците).
• Пальпация живота.
  • Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
    — локальное (при местном перитоните);
    — «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
  • Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
  • Выявление объёмного образования в брюшной полости.
  • Оценка размера селезёнки и почек.
• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:
  • симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);
  • симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);
  • симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
  • симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);
  • симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);
  • симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).
• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
• Пальцевое ректальное исследование.
  • Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,
  • Наличие кала, цвет кала.
  • Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
• Наличие ассоциированных симптомов.
  • Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.
  • Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея,
  • запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
    —рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
    —рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);
    —каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
  • Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.
  • Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.
• При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

Лечение

Показания к госпитализации.

Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки.

Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе.

• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.
• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
• При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение под язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
• При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).