Перфоративная язва

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:

• приём алкоголя;
• переполнение желудка пищей;
• чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют:

• по этиологии:
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
• по локализации:
  • в желудке;
  • в двенадцатиперстной кишке;
• по клиническому течению:
  • прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
  • прободение атипичное;
  • в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

• Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
• В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:
• период шока (до 6 ч от начала заболевания);
• период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);
• период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

Возможные осложнения.

Самое распространённое осложнение — перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика.

Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

• наличие язвенного анамнеза;
• «кинжальные» боли;
• напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
• Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
• Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
• Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
• При пальпации живот напряжён, доскообразный.
• Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
• Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
  • положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение наркотических анальгетиков.
• Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.