Панкреатит

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

• злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
• желчнокаменная болезнь;
• травмы поджелудочной железы;
• нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
• заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов,кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

• лёгкий;
• средний;
• тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

• Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
• В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.
• В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
  • асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
  • септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми,вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:

• возраст старше 55 лет;
• перитонеальный синдром;
• олигурия;
• снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;
• лейкоцитоз более 14х109/л;
• повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;
• гипергликемия более 11 мкмоль/л;
• уровень мочевины более 12 ммоль/л.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К осложнениям острого панкреатита относят:

• эндотоксиновый шок;
• перитонит (включая ферментативный);
• острую почечную недостаточность;
• острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика.

Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
• Была ли рвота? Сколько раз?
• Повышалась ли температура?
• Уменьшилось ли мочеиспускание?
• Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
• Сколько алкоголя в день Вы употребляете?
• Были ли раньше приступы панкреатита?
• Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота и конечностей,кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
• Пальпация живота:
  • боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
  • напряжение мышц;
  • положительные симптомы раздражения брюшины.
• Симптомы острого панкреатита:
  • Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
  • Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;
  • Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
  • Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
• Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Лечение

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.
• Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.
• Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
• Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы5% — 400 мл.
• Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
  • При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
  • При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).