Анафилактический шок. Вопрос-ответ.

На ЧаВо по анафилактическим состояниям отвечает Ларин Егор Сергеевич, заведующий организационно-методическим отделом по анестезиологии и реаниматологии ДЗМ

– Считаете ли вы внутримышечный путь введения адреналина оптимальным стартовым методом при анафилактическом шоке у взрослых?

Да. Так как это быстро, нет траты времени на снятие одежды, поиск и установку внутривенного доступа, это не требует разведения препарата (для внутривенного введения при анафилаксии требуется развести препарат в растворе натрия хлорида 0,9 %), а также такой способ введения не требует непрерывного мониторинга давления, пульса и ритма, так как является безопасным.

Сумка для противошоковой укладки

– Как быстро, по вашему опыту, развивается клинический эффект после внутримышечный введения адреналина при анафилаксии?

В литературе и в официальной инструкции к препарату описывается срок от 1–3 минут для первых признаков улучшения и до 5–10 минут для максимального эффекта. Лично я в клинических случаях при введении препарата наблюдал первые признаки улучшения уже в течение 1–2 минут с прогрессивным улучшением состояния пациента по всем органам и системам в течение следующих минут. 

– В каких клинических ситуациях вы лично начинаете с внутривенного введения, а не с внутримышечного?

Когда у пациента уже есть функционирующий внутривенный доступ и пациент уже находится в условиях непрерывного мониторинга давления, пульса и ритма сердца. Такой ситуацией является условия операционной, когда анафилаксия развилась у пациента при подготовке к анестезии и операции, а значит, введение Адреналина внутривенно не займет много времени для поиска доступа и будет безопасно, так как пациент находится под наблюдением и персонала, и монитора витальных показателей. То же самое относится к пациентам, которые уже находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (а значит, имели венозный доступ и непрерывный мониторинг давления, пульса и ритма сердца) на момент развития анафилактического шока. 

– Бывали ли случаи, когда внутримышечное введение оказалось недостаточным?

В моей практике таких случаев не было, первая доза Адреналина, в том числе введенная внутримышечно, оказывалась достаточной. По данным различных авторов, исследования показывают, что только 16–30 % пациентов требуется повторное введение Адреналина.

– Бывали ли случаи, когда внутримышечное введение полностью купировало шок?

Такие случаи бывали как в моей личной практике, в практике моих коллег, так и описаны в литературе и не являются редкостью. При быстром распознавании анафилаксии и своевременном введении внутримышечно Адреналина, каскад реакций анафилаксии останавливается и состояние пациента улучшается. Даже если у пациента развился шок, остаточные явления могут быть купированы препаратами второй линии. 

– В реальной практике анестезиологов — что используется чаще в первые минуты: в/м или сразу титрованное в/в введение?

Врачи — анестезиологи-реаниматологи, которые работают преимущественно в операционных, в преобладающем большинстве случаев используют внутривенный доступ, так как анафилаксия в данном случае развивается в ответ на введение препаратов или на контакт с аллергеном, который находится в операционной. А значит, к этому моменту пациент уже находится в условиях мониторинга жизненных параметров, в том числе давления, пульса и ритма сердца, имеет функционирующий венозный доступ (чаще всего это периферический катетер), а Адреналин и раствор натрия хлорида 0,9 % находятся в непосредственной близости, и разведение препарата не требует времени. У врача есть медицинская сестра — анестезистка, которая быстро разведет и введет препарат, пока доктор параллельно выполняет другие неотложные мероприятия: позиционирование пациента, вызов помощи, дополнительная кислородная поддержка. 

– Насколько реально быстро наладить периферический венозный доступ у пациента с выраженной гипотензией?

В публикации 2023 года проводилось исследование о том, сколько в среднем занимает обеспечение различных видов доступа у пациентов с травмами, страдающих гипотонией. В результатах авторы пишут, что в среднем для периферического венозного доступа необходимо 5 минут, но высок риск неудачных попыток (до 30 %), при этом риск выше для пациенток-женщин. Также есть данные о том, что неудачные попытки и длительная установка увеличивают время начала реанимационных мероприятий. На практике нужно также учитывать время, затрачиваемое на поиск самого катетера и венозного жгута, если катетеризация необходима в условиях нелечебных помещений (палата, коридор, административные кабинеты).  Рекомендую к прочтению статью: Moving the needle on time to resuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access in hypotensive injured patients using trauma video review Dumas R Vella M Maiga A et al. В журнале Journal of Trauma and Acute Care Surgery (2023) 95(1) 87-93 DOI: 10.1097/TA.0000000000003958.

– Сколько попыток венозного доступа допустимы до перехода к альтернативной тактике? 

Современные рекомендации по реанимационным мероприятиям говорят о том, что попыток обеспечения венозного доступа должно быть не более двух, и только если мы знаем, что попытка доступа не отложит начало помощи. Далее мы должны перейти на альтернативные пути или же изначально начать с них, если помощь требуется немедленно, так как альтернативные способы требуют не более 1 минуты. Профессиональные сообщества по оказанию помщи пациентам с травмами рекомендуют ограничиваться не количеством попыток, а временем: если на венозный доступ потрачено более 90 секунд, нужно переходить на альтернативный путь.

– Насколько высок риск аритмий при в/в введении?

Согласно данным общей характеристики лекарственного препарата Адреналина в Российской Федерации, аритмия относится к редким нежелательным реакциям, то есть от 1/10000 до 1/1000 случаям. По данным исследования частоты возникновения аритмии при введении Адреналина, у пациентов с анафилаксией отмечено возникновение предсердной аритмии в 1,5 % и возникновение желудочковой аритмии у одного пациента (что составило 0,3 %). Риск аритмии выше у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов пожилого возраста. Риск аритмии повышается при введении высоких доз и многократных введения Адреналина. 

– Обязателен ли кардиомониторинг перед в/в введением? Возможен ли старт лечения без кардиомониторинга?

Проведение кардиомониторинга при внутривенном введении Адреналина является обязательным и указано как в действующих клинических рекомендациях Минздрава России, так и в различных зарубежных рекомендациях. Важность мониторинга связана с тем, что внутривенный путь обеспечивает как и более быстрое наступление эффекта от Адреналина, так и более высокую частоту нежелательных эффектов в сравнении с внутримышечным. Вводить Адреналин внутривенно возможно только при наличии непрерывного мониторинга — это вопрос безопасности пациента. Если мониторинг невозможен или требует больших затрат времени, внимания и усилий врача, лучше выбрать внутримышечный путь. 

– Бывали ли осложнения от в/в введения адреналина в вашей практике?

В моей практике каких-либо осложнений, как системных, так и местных, после введения Адреналина не было. 

– Используете ли вы внутрикостный доступ при невозможности катетеризации периферической вены?

В здравоохранении города Москвы используется введение препаратов внутрикостно. Аппаратами для установки внутрикостных катетеров обеспечены врачи бригад скорой и неотложной медицинской помощи. Пациентам в тяжелом состоянии: с множественными травмами, шоком различной этиологии, в том числе при кровопотере, при остановке кровообращения, при ожогах — часто на этапе скорой помощи устанавливают внутрикостный доступ для первичных мероприятий медицинской помощи и доставляют в стационар уже с ним. В стационаре врачи активно пользуются внутрикостным доступом (внутрикостный катетер может находиться у пациента в течение 24 часов) и параллельно могут установить внутривенный доступ, при этом нет отсрочки в введении лекарств и инфузионных сред, а внутривенный доступ может быть обеспечен безопасно и в надлежащих условиях, не увеличивая сроков начала оказания помощи. В практике мне и моим коллегам неоднократно доводилось использовать внутрикостный доступ, также мы владеем методами установки внутрикостного катетера и навыками ухода за таким катетером. 

– Что чаще спасает пациента — быстрое внутримышечное введение или ранний венозный доступ?

Быстрое введение Адреналина — жизненно важная и главная часть лечения анафилаксии. Быстрым и безопасным методом ввода Адреналина является внутримышечное введение. Обеспечение венозного доступа требует времени, навыков и опыта, наличия расходных материалов, вспомогательных устройств, а главное — никакой необходимости в нем до определенного момента нет. Уже после купирования шока и стабилизации состояния требуется введение препаратов второй линии, а значит, будет нужен венозный доступ. 

– Есть ли доказательства эффективности сублингвального введения адреналина?

Для адреналина в Российской Федерации, согласно данным общей характеристики лекарственного препарата, существуют три допустимых пути введения: подкожно, внутримышечно, внутривенно капельно. В настоящее время находится в разработке специальная форма Адреналина в виде пленки, которую можно использовать подъязычно (сублингвально), но внедрение такой формы в общую практику и внесение подобной рекомендации в руководства еще требует времени, доказательств эффективности и безопасности. Введение раствора Адреналина, предназначенного для инъекций, под язык является нарушением инструкции к препарату и алгоритма помощи при анафилаксии. Этот способ не имеет доказательств эффективности и безопасности, неизвестно, как быстро и какая доза препарата пройдет слизистую и попадет в кровоток, значит, результат непредсказуем.

– Можно ли считать сублингвальное введение альтернативой внутримышечному пути?

Когда он докажет свою эффективность и безопасность. 

– Сколько времени в среднем есть у врача до критического ухудшения состояния?

Скорость развития симптомов при анафилаксии различна и сильно зависит от пути попадания аллергена в организм (внутривенно, через кожу, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути). Также есть различные формы течения анафилаксии, например, гемодинамический вариант анафилаксии манифестирует исходно с гипотензии и шока, в отличие от типичного варианта (сочетание нарушений работы сердца и сосудов с другими симптомами) или от частных вариантов, абдоминального, церебрального и т. д. Наиболее грозной формой течения анафилаксии и анафилактического шока является злокачественный, когда реакция начинается остро и быстро с падения артериального давления до неизмеримых показателей или с остановки кровообращения. Если для типичных форм течения характерно развитие гипотензии в течение минут (коллапс в течение 1–2 минут), то при злокачественном течении время измеряется секундами, известны случаи наступления смерти в течение времени меньше минуты от момента поступления аллергена. 

– Насколько оправдано ожидание 5 минут перед повторной дозой адреналина?

Время повторного введения выбрано с учетом достижения пиковых концентраций Адреналина в крови после внутримышечного введения, также времени, достаточного для получения признаков ответа на препарат с учетом фармакокинетики и фармакодинамики препарата. Также это время для возможности оценки состояния пациента врачом: оценка сознания, дыхания, симптома белого пятна, общей оценки состояния.

– Как выглядит Ваш реальный алгоритм первых 60 секунд и 5 минут?

Полностью соответствует требованиям клинических рекомендаций.

– Как должна отличаться тактика врача поликлиники от врача реанимации?

С учетом организационных особенностей врачи первичного звена должны не просто звать на помощь коллег, но и вызывать на помощь бригаду скорой и неотложной помощи, а это требует времени и навыков (полная и последовательная передача информации, особенно данных о местонахождении пациента). Большую роль играет и отсутствие монитора непрерывного одновременного мониторинга, а также отсутствие опыта работы с препаратами, влияющими на сердечно-сосудистую систему, каким является Адреналин. Отсюда и отличия в тактике: важно сконцентрироваться на быстром внутримышечном введении Адреналина с возможным повторением ввода (от 16 % до 30 % пациентам может потребоваться повторная доза Адреналина), важно вызвать помощь бригады скорой и неотложной медицинской помощи и организовать доступ к пациенту, чтобы ускорить маршрутизацию, а для этого уметь делегировать часть этих действий на коллег и на средний медицинский персонал.

– Что Вы считаете наиболее реалистичным алгоритмом для врача без реанимационного опыта?

Обеспечить быстрое введение Адреналина внутримышечно, для этого дать четкие указания по доставке противошоковой укладки, если она находится вне зоны досягаемости, позвать на помощь коллег и средний медицинский персонал. Параллельно с оценкой состояния пациента обеспечить позиционирование пациента (приподнятые ноги; если есть дыхательные нарушения, то еще и приподнятая голова). Обеспечить вызов помощи бригады скорой и неотложной медицинской помощи; убедиться, что информация верно передана, если вызов помощи делегирован кому-то. Продолжать наблюдение за пациентом и при необходимости ввести повторную дозу, а также оказывать помощь второй линии. 

– Если сформулировать максимально практичный алгоритм для любого врача, то каким он будет?

Громко объявить о ситуации «анафилаксия!», это поможет позвать на помощь коллег и ускорить доставку Адреналина. Немедленный ввод Адреналина самым быстрым и безопасным методом, предпочтительно внутримышечным. Наблюдать пациента по алгоритму ABCD: дыхательные пути, дыхание, сердечно-сосудистая система, результат введения Адреналина, сознание и кожа. На каждом этапе осмотра, если выявлены нарушения — действовать. Передать информацию коллегам. Начать вторую линию помощи. Более подробные инструкции могут быть разработаны только с учетом конкретных особенностей условий работы врача, его опыта и компетенций.

– Что бы Вы рекомендовали не делать в нашей работе?

Не бойтесь оказать помощь и не бойтесь звать на помощь. Даже самым опытным врачам необходима подмога: донести лекарства, помочь придать пациенту нужную позу, вызвать скорую и неотложную медицинскую помощь. Анафилаксия — быстроразвивающееся состояние, врачу необходимо быстро принимать решения и делать множество вещей одновременно, важна любая помощь. Успехов, коллеги, в работе!

Источник: Врачи.рф. Фото cmd74.ru

---

---