Они понадеялись на авось

Как установка подключичного катетера привела к трагедии

---

Советский районный суд Алтайского края впервые в России приговорил сразу двух врачей к реальным срокам лишения свободы по статье 238 («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности») УК РФ. Как установил суд, из-за необъяснимых ошибок осужденных, чей врачебный стаж измеряется десятилетиями, погибла годовалая девочка. При этом манипуляции, которые проводились ребенку, были вообще не нужны. До недавнего времени по статье 238 УК РФ российским врачам назначали лишь условные наказания — но дело алтайских медиков стало первым исключением из этого правила. Подробности резонансного дела выяснял корреспондент «Ленты.ру» Игорь Надеждин.

Фамилия и имя погибшей девочки и ее родственников изменены в соответствии с требованиями российского законодательства.

Олег Якунин и Михаил Чанов вместе учились в Алтайском государственном медицинском институте и окончили его в 1990 году. Оба получили специальность анестезиологов-реаниматологов и в 1998 году устроились в Советскую центральную районную больницу (ЦРБ) Алтайского края.

К 2021 году оба имели высшую квалификационную категорию, более 30 лет непрерывного клинического стажа, но 53-летний Якунин вырос до заместителя главного врача по лечебной части, в 2017 году был избран депутатом местного совета и дежурным реаниматологом ходил «по совместительству». А 58-летний Чанов так и оставался рядовым врачом.

Оба пользовались большим уважением среди односельчан — они реально спасли сотни жизней. Их защита во время суда огласила десятки благодарственных писем и несколько характеристик — все до одной положительные. Среди коллег их авторитет был непререкаем.

Советская ЦРБ считается взрослой, но она — одна на много десятков километров вокруг. Поэтому туда везут в том числе и детей, которых после оказания первой врачебной помощи переводят в профильные учреждения, часто — с использованием санитарной авиации

В 2020 году, например, сюда с ожогами поступили трое детей в возрасте до 14 лет — и все получили адекватную помощь, все выздоровели. Олег Якунин к тому же в 2003 году учился на курсах «Детская анестезиология-реаниматология». Лечить детей обоим приходилось регулярно — опыт у них был. Тем сложнее объяснить произошедшую трагедию.

Счет на сантиметры

В селе Красный Яр живет бабушка погибшей Веры — именно к ней накануне Нового, 2021 года, в гости из Республики Саха-Якутия приехала дочь Радмила с мужем Олегом. Они привезли с собой дочерей: пятилетнюю Надю и Веру, которой едва исполнился год и три месяца. Уезжать обратно гости собирались в середине января.

Утром 11 января бабушка, мама и внучка Вера были на кухне. Внучка и бабушка сидели на полу и играли друг с другом, а мама готовила чай. Она налила кипяток в стакан, поставила его на стол и на секунду отвернулась, чтобы вернуть чайник на плиту. За мгновения Вера вскочила, подбежала к столу и схватила тот самый стакан — но не удержала и опрокинула его на себя.

Ни бабушка, ни мама даже среагировать не успели — настолько все быстро произошло. При этом часть кипятка попала на лицо девочки, в том числе на глаза — именно это больше всего встревожило взрослых. Первой среагировала Радмила — она сразу сняла с девочки мокрый домашний комбинезон, завернула ее в плед и крикнула мужу, чтобы он заводил машину.

До райцентра — села Советское — от их дома было всего десять километров: ждать скорую было бы дольше. Через 15 минут, в 09:20, Веру уже вносили в приемный покой Советской ЦРБ.

При осмотре в приемном отделении у нее нашли ожоги первой и второй степени слева — на щеке, веке, а также на плече, на передней и задней поверхностях грудной клетки

При этом абсолютное большинство ожогов представляли собой зоны покраснения: лишь на левом плече образовался волдырь — по мнению одних врачей, размером примерно 2,5 на 3 сантиметра, по мнению других — три на пять сантиметров. Все эти цифры были зафиксированы в уголовном деле и озвучивались в суде.

Медицинская характеристика ожога кипятком включает в себя два важных показателя: степень и площадь. Со степенью все было ясно — этот вопрос не оспаривался, а вот о площади надо поговорить отдельно. На практике площадь поражения определяется просто: считается, что ладонь человека составляет один процент площади поверхности его тела.

Дежурный хирург, первым осматривавший маленькую Веру, доложил всем, что площадь поражения — больше пяти процентов. Такая же информация (с уточнением, что осложнений нет) поступила и в Алтайский краевой ожоговый центр.

Знакомая бабушки, работавшая врачом в больнице, по телефону сказала, что площадь ожога — 7-8 процентов, и что девочку выпишут уже через пару часов — мол, ничего серьезного. В свою очередь судебно-медицинский эксперт сделал заключение, что площадь ожогов — около десяти процентов тела.

А обвиняемые Якунин и Чанов на суде настаивали: мол, дежурный хирург сообщил им, что площадь ожогов составляет 12 процентов и у пациентки диагностирован ожоговый шок

Но ссылались они на то, что сами рану не видели, так как она уже была закрыта бинтами, а потому ориентировались на слова дежурного хирурга, который и проводил первичную обработку.

Впрочем, хирург эти показания не подтвердил, да и другие данные этому противоречат. Между тем площадь ожога в данном случае имеет важное значение: по действующим правилам, если у ребенка площадь ожога больше десяти процентов, то у него (независимо от глубины поражения) может развиться ожоговый шок.

Поэтому крайне необходимо немедленно поставить капельницу — как профилактику обезвоживания. А вот если меньше десяти процентов, то этого делать не надо. На деле Якунин и Чанов приняли решение поставить Вере катетер и начать инфузионную терапию. Почему — никто понять не может.

Оснований для этого не было: кроме формальных причин (площадь и степень ожога) у ожогового шока есть и явные клинические проявления — жажда, бледность кожных покровов, озноб, снижение температуры тела, тахикардия (сокращение числа сердечных сокращений), олигурия (отсутствие мочи), тошнота, рвота.

Ничего этого в данном случае не было — гемодинамика и остальные показатели были стабильными.

Согласно формуле для определения тяжести и прогноза ожоговой травмы прогноз у Веры Голубевой даже без учета оказания ей медицинской помощи был благоприятный. Подобные повреждения, как правило, сопровождаются кратковременным расстройством здоровья длительностью не более трех недель, и поэтому у живых лиц рассматриваются как причинившие легкий вред здоровью

При этом формально если площадь поражения десять процентов и меньше, девочка должна находиться в отделении хирургии, а по-хорошему ее надо было после обработки ран отправлять домой. Если же площадь ожогов больше десяти процентов — пациента надо немедленно перевозить в краевой ожоговый центр, а до прибытия санитарной авиации — наблюдать в реанимации.

Тайны реанимации

Итак, Олег Якунин и Михаил Чанов решили поставить Вере катетер. Поскольку вены на руке у девочки были труднодоступны, они решили «шить подключичку» — ставить катетер в подключичную вену и зафиксировать его хирургическим швом. В случае, если у больного развивается ожоговый шок либо другие осложнения, это решение правильное, но не бесспорное.

А вот если осложнений нет — риск от манипуляции во много раз превосходит пользу. Показания обоих врачей немного отличались — Якунин говорил, что решение принял Чанов, а он с ним согласился, Чанов же говорил, что решение было совместным.

Решение двух врачей не может быть совместным только потому, что пациента осмотрели двое и их назначения совпали. Это еще не совместное решение, а два одинаковых. Формы врачебной коллегиальности закреплены законом, их всего две: консилиум врачей (минимум два врача) и врачебная комиссия (минимум три врача). Они оформляются письменным протоколом — и вот только тогда решение становится совместным

Вера в тот момент уже находилась в палате реанимации — рядом с ней сидела Радмила. Девочке при обработке ран сделали укол сильного анальгетика, и она погрузилась в медикаментозный сон. Маму попросили выйти: сказали, что это ненадолго. И врачи начали манипуляцию, привычную обоим: ежегодно каждый из них ставил десятки таких катетеров.

Интересно, что в своих показаниях на допросах (через несколько месяцев после трагедии) и в суде оба врача говорили, что один выходил по срочным делам, а второй в это время проводил манипуляции. А потом они менялись.

Это же подтверждали свидетели из числа сотрудников больницы. Но при выяснении обстоятельств почти все медсестры упоминали: «Один врач говорил другому — "Погоди, дай-ка я сейчас" или "Отодвинься, мне не видно"». Это противоречило версии о том, что медики ставили катетер по очереди.

В зале суда это было хорошо заметно и порождало у зрителей недоверие к показаниям. Этот факт, скорее всего, и сыграл роль при вынесении приговора

Манипуляцию начали в 10:35. Первым был Олег Якунин. Он использовал набор для катетеризации, который (по его словам) выбрал Михаил Чанов. Якунин сумел ввести катетер в вену, но проводник не пошел, и он прекратил манипуляцию. Затем в палату вошел доктор Чанов и тоже попробовал установить катетер, а Якунин в это время якобы вышел в ординаторскую.

Потом они опять поменялись — но опять безуспешно. В один из моментов по игле пошла алая кровь — это значит, что вместо вены врачи попали в артерию. Манипуляция была прекращена.

Попытки войти в вену продолжались полтора часа. Было использовано шесть наборов — три немецких и три российских

Оба врача использовали наборы 18G, и оба утверждали, что размеры катетеров соответствуют возрасту — но это не так. Как установят эксперты, катетеры 18G предназначены для детей от 3 до 11 лет, а Вере нужен был катетер 16G — он тоньше. Но таких катетеров в больнице не было — их никогда не закупали, хотя ответственным за закупки был как раз начмед Олег Якунин.

Размер катетеров имеет важное значение — при правильном подборе стенки сосудов в случае неудачи быстро сходятся. А вот при ошибке с номером возможно незаметное снаружи кровотечение.

Роковые ошибки

Согласно показаниям обвиняемых, лишь в полдень Чанову удалось установить катетер и ввести проводник, после чего к нему подсоединили капельницу и наконец начали инфузионную терапию. Но тут врачи обратили внимание, что лицо Веры (точнее, носогубный треугольник) посинело и она не дышит сама.

Примерно то же самое было записано и в истории болезни. Тем не менее в полдень врачи приступили к реанимации — начали делать искусственное дыхание сначала через маску, затем — через эндотрахиальную трубку, а чуть позже, обнаружив, что сердце девочки не бьется, — через непрямой массаж сердца.

Веру реанимировали полтора часа — в 13:30 была констатирована биологическая смерть ребенка. Как говорят оба доктора, они не могли даже предположить, почему. Но эксперты поставили под сомнение такое развитие событий.

Согласно их выводу уже через 25 минут от начала манипуляции, то есть в 11:00, у Веры появились признаки острой дыхательной недостаточности — частота сердечных сокращений снизилась со 120 до 100 в минуту, частота дыхания — с 25 до 18 в минуту, снижение давления до 85/50 миллиметров ртутного столба.

Это зафиксировано в показаниях и самих врачей, и свидетелей — хотя в истории болезни записано по-другому.

По мнению комиссии, наличие описанной в карте клинической картины (везикулярное дыхание с обеих сторон, сатурация 95 процентов) и отсутствие в ней данных об острой дыхательной недостаточности противоречат описанной выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений — 80 ударов в минуту), гиподинамии (40/0 в 12:00), а также данным вскрытия трупа ребенка (полный коллапс левого легкого), что обусловлено либо недооценкой клинической ситуации, либо не правдивыми записями в медицинской карте

На вскрытии выяснится — опытные врачи многократно проткнули пристеночную плевру и верхушку левого легкого. На коже девочки на участке слева размером 2,5 сантиметра на 8 миллиметров насчитали 11 проколов (и еще два прокола — справа) и столько же — в левой плевральной полости (и два — справа).

А в верхушке левого легкого оказалось 38 перфораций глубиной один сантиметр. Был обнаружен пневмоторакс справа и гемопневмоторакс — в плевральной плоскости оказалось 150 миллилитров крови.

Причем в материалах, полученных редакцией «Ленты.ру» от родственников потерпевшей, указано, что часть проколов на верхушке легкого находится точно под проколами на коже — то есть игла вводилась строго вертикально.

А это не просто недопустимо — это категорически запрещено

К тому же и реанимационные действия были категорически неверны: с учетом множественных перфораций легкого искусственное дыхание мешком Амбу без дренирования пораженной полости было просто неэффективным. Чтобы понять это, достаточно было просто внимательно осмотреть больную — и обнаружить и гемо-, и пневмоторакс.

Но за полтора часа реанимационных мероприятий опытные врачи просто не догадались остановиться и подумать.

Есть в медицине правило: если три раза что-то не получилось — прекращай

В методические рекомендации по катетеризации подключичной вены это правило записано формально: после трех неудачных попыток надо прекратить манипуляцию и искать иной способ доступа. В любом случае повторные попытки могут осуществляться не ранее чем через шесть часов — место хоть и удобное, но очень опасное из-за скученности жизненно-важных органов.

По заключению экспертов, смерть Веры наступила от острой легочно-дыхательной недостаточности, причиной который стали неправильные действия врачей анестезиологов-реаниматологов.

К тому же современная методика катетеризации подключичной вены предусматривает обязательный контроль ЭКГ и рекомендует выполнять саму процедуру либо с использованием рентгена в двух проекциях (чтобы видеть, куда идет игла), либо с использованием аппарата УЗИ.

В Советской ЦРБ нет врача-рентгенолога. Есть только рентген-лаборант, который делает снимки и пересылает их специалисту в Краснодарский край. А с учетом четырехчасовой разницы во времени это не позволяло контролировать процедуру. То есть на суде всем стало ясно — формально ставить катетер в подключичную вену было запрещено, но Якунин и Чанов все-таки пошли на это без достаточных оснований

Впрочем, с этим можно поспорить — обязательный контроль рентгеном или УЗИ появился в рекомендациях только в 2011 году, причем готовили эти рекомендации в Москве, где с современной техникой нет проблем. В районной больнице, далекой от столицы, о такой технике лишь мечтают.

А в 90-е и нулевые врачи «шили подключичку» на глазок — и вполне успешно. Причем врачи того же поколения, что Олег Якунин и Михаил Чанов.

Однако по-прежнему остается не совсем ясно — почему опытные доктора не поняли, что перфорировали легкое, и почему они просто не остановились

Все до одного специалисты, да и вообще все, кто присутствовал на суде, задавали один и тот же вопрос: «Они что, пьяные были?» Нет, экспертиза показала, что оба врача были трезвы и что никто из них наркотики не употребляет.

Час суда

Расследование уголовного дела заняло не так много времени — уже 3 сентября 2021 года материалы поступили в суд, а в октябре начался процесс.

Якунину и Чанову предъявили обвинения по пунктам «б» и «в» части 2 статьи 238 («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, предназначенных для детей в возрасте до 6 лет, повлекших по неосторожности смерть человека») УК РФ.

Олег Якунин вину признал частично, Михаил Чанов вину не признал. Их защита приводила множество аргументов формального характера — например, что вина лежит на хирурге, который отправил девочку в реанимацию без оснований, что в больнице нет лицензии на педиатрию, а действия врачей следует квалифицировать по другой статье УК — не умышленной.

Но адвокаты так и не придумали, как объяснить 38 проколов и то, что этот дефект так и не был диагностирован. А ведь именно это и было главным.

Суд исключил из обвинений квалификацию «Группа лиц по предварительному сговору» — как недоказанную

Справедливости ради надо отметить, что были допущены и десятки других нарушений. Например, у Радмилы Голубевой не взяли согласие на проведение катетеризации. Рентген, необходимый в начале, назначили только в полдень, а сделан он был уже посмертно. А также то, что девочку не перевели в специализированный краевой центр.

Но все эти нарушения, по мнению практикующих врачей, не такие значимые, как главное. На суде оба обвиняемых выразили соболезнования родным погибшей девочки и попросили у них прощения.

Их защита предложила в качестве компенсации по миллиону рублей с каждого из обвиняемых — как знак стремления загладить вину

Радмила от денег категорически отказалась. Она, кстати, и гражданский иск с требованием возместить моральный вред не заявила. Сам суд затянулся более чем на 14 месяцев — только 9 января 2023 года был оглашен приговор, ставший прецедентным.

Как установил суд, 11 января 2021 года в Советскую ЦРБ с ожогами тела, не угрожающими жизни и здоровью, поступила годовалая девочка. Якунин и Чанов провели катетеризацию подключичной вены ребенка с использованием наборов катетеров большего диаметра, чем необходимо, в результате чего девочка скончалась.

Суд с учетом позиции государственного обвинителя назначил фигурантам наказание в виде трех лет лишения свободы каждому с отбыванием в исправительной колонии общего режима, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на два года

Олег Якунин и Михаил Чанов были взяты под стражу в зале суда. Их приговор пока не вступил в законную силу, но защита уже заявила о намерении подавать апелляцию.

С организационной точки зрения данный случай оказался показательным. Тот случай, когда играет роль человеческое упрямство и самоуверенность. Невзирая на сложившуюся медицинскую практику и медицинские стандарты, два опытных врача понадеялись на авось и допустили непростительную ошибку, которая привела к ятрогенным осложнениям и смерти пациента

Автор: Игорь Надеждин. Источник