Дежурство в Калифорнии

Эта история произошла 14 лет назад, летом 1992 года.

Начнём по-порядку. Итак, в феврале 1991 года я закончил с отличием фельдшерское отделение Ленинградского Медицинского Училища при Балтийской Центральной Бассейновой Больнице имени Чудновского. Сразу по окончании я попросился на педиатрическую подстанцию ССиНМП Ленинграда, где и отработал один год до своего отъезда в Калифорнию. Прожжёным скоропомощным фельдшерюгой я не стал, а так и  остался романтиком в медицине.
Прожив в Америке около 5 месяцев я заметил, что напротив нашего дома часто останавливается машина скорой помощи, парамедики выходят, разминаются, или просто сидят в ней. Иногда машина врубала сирену и срывалась с места. Я решил попробовать поговорить с коллегами, представился сотрудником скорой из России. Чак и Стив, так звали парамедиков, с удовольствием показали мне машину, объяснили, что часто здесь дежурят, и предложили мне покататься с ними пол-суток.

Чак урегулировал вопрос со своим начальством и я был приглашён в Америкэн Медикал Респонс Компани, подписал все бумаги, в которых говорилось, что никаких претензий ни за что я предъявлять не буду, что бы ни случилось во время дежурства. Мне было объяснено, что я могу одеть на дежурство черные или тёмно-синие брюки, голубую рубашку с коротким рукавом, любые кроссовки и принести стетоскоп. "-Оружие запрещено, а наркотиков должно хватить на троих."-пошутила напоследок начальница Чака.

Через две недели я приехал к "месту сбора." Это была не подстанция и не частное владение, а что-то странное. Большой частный дом, где мы оставили свои машины, Чак со Стивом переоделись в свои комбинезоны, мы сели в амбуланс и поехали...

Причина для депрессии # 1:
Пожалуй самым большим потрясением для меня была именно машина. Не буду утомлять Вас описанием, т.к. в России форды есть и все их видели. Два наиболее поразивших меня факта: дизайн салона разрабатывали в НАСА. В машине был приёмник с магнитофоном и это считалось нормальным, стандартным оборудованием: никто не вырывал его из приборной доски и никто не прятал магнитолу за сиденье от злобной ЛКС. Хочешь--включай новости, хочешь--музыку. Правда, во время работы с пациентом магнитола всегда была выключена.

Комбинезон. Сегодня Вас этим тоже не удивить, но мне тогда их одежда показалась чудом из чудес: Нам выдавали только белые халаты, и вроде бы была матерчатая униформа для скорой помощи, которая больше походила на форму для старшеклассников, но такого костюма я раньше не видел.

Причина для депрессии # 2:
Первым делом, заступив на дежурство мы отзвонились в центр и поехали в ресторан, где Чак со Стивом заказали себе завтрак. Какие-то оладьи, яичницу, кофе... Чак со Стивом сказали, что центру наплевать где именно ты находишься, лишь бы на своём участке. Они взяли с собой уоки-токи, вошли в ресторан и были обслужены без очереди. Никакого возмущения со стороны обойдённых людей не было. Почему я об этом так подробно? В Питере, в 1991-м, среди бела дня, в центре города, в "общепитовской столовке", выстрелом в голову был убит водитель скорой помощи, попытавщийся получить обед без очереди. Убийца--одетый в штатское сотрудник милиции. После этой истории мне было несколько боязно реализовывать своё право на внеочередное обслуживание. Из райкомовских столовок нас тоже пытались гонять, т.к. "может вы в этом халате к трупу ездили..." Здесь всё было иначе. Казалось, что люди гордились тем, что пропустили или обслужили парамедиков. Уоки-токи на столе соблюдал тишину, и за всё время завтрака мы не были потревожены. После завтрака мы встали в сквере, напротив дома, где я жил. Я пригласил парамедиков зайти, включил им телевизор, стал варить кофе. По закону подлости первый вызов пришел, когда я начал разливать кофе по чашечкам... Повод к вызову: Ожоги. Адрес местной школы, "сразу в кустах за спортплощадкой."

Причина для депрессии # 3:
Получив вызов у парамедиков ровно 60 секунд, чтобы выехать на него: Бегом до машины (они и в самом деле бежали), завели двигатель и нажали на какую-то хитрую кнопку на рации: с этой секунды вызов официально числится за ними. Бросить кофе я не смог: перелил всё в термос за экстра 35 секунд... (Наш стандарт допускал задержку на выезд до 4-х минут.)

Причина для депрессии # 4:
Когда-то в Питере один из наших врачей сказал, что по инструкции мы должны выезжать на каждый вызов с мигалкой и сиреной... Интересным оказался тот момент, что точно такая же инструкция есть у американцев. Разница в том, что она соблюдается ВСЕГДА. Наверное одна из немаловажных причин такого безукоризненного соблюдения это то, что спецсигнал даёт реальное преимущество на дороге: увидев машину скорой с сиреной и мигалкой водители как на нашей стороне движения, так и на встречной полосе прижимаются к поребрику (для москвичей--к бордюру:-) и останавливаются. Ехать за машиной со спецсигналом ближе чем 50 ярдов (почти 50 метров) запрещается. Штраф за несоблюдения этого правила около 300 долларов. Подъехав к светофору мы плавно снижаем скорость, останавливаемся, завываем сиреной несколько раз, и только убедившись, что никто не едет, продолжаем движение. Мы добрались до места за 3 минуты. На месте мы обнаружили полицию, пожарников, и мирно-спящего афро-американца в кустах. Из-за моего кофе мы-последние. Заключение по вызову: ложняк. Заключение по кофе: надо было бросить. Хорошо ещё, что чашки не стал мыть...
Не успели мы вернуться в сквер, как поступил следущий вызов. Причина вызова: "без сознания". Адрес: частный дом. Мужчина, 80 лет, вызывает приходящая медсестра. Мы на месте через 2 с половиной минуты после вызова.

Причина для депрессии # 5:
Сколько подобных вызовов я принял в Питере--я не знаю. Было и "без сознания", и "теряет сознание", и всегда за этим вызовом была какая-то чушь и фигня. То онанирующая девочка с оргазмом, напугавшая криком родителей, то совершенно здоровый ребёнок, которому ушлая бабушка вызвала скорую, "чтоб поскорее доехали," то упавшая в обморок студентка, ну и пьяный-битый, само-собой... Мужчина и в самом деле без сознания. Вызвала и в самом деле медсестра. Чак со Стивом предлагают мне поставить диагноз. Я рассматриваю сухой растрескавшийся язык, выслушиваю мелкопузурчатые хрипы в лёгких, замечаю крепкий запах мочи на мокркой кровати. Вроде бы улавливаю запах ацетона где-то недалеко...
"-Диабет. Гипергликемическая кома." Достанься он мне в Питере--я бы с таким диагнозом и отвёз его, но здесь всё и проще и сложнее...

Причина для депрессии # 6:
Чак достал глюкометр, сделал экспресс анализ крови: Сахар 105. Я искренне порадовался тому, что парамедики могут точно определить диабет это или нет, в ситуации, где мы строили догадки и гипотезы.
Я замечаю серовато-беловатый налёт на коже и предполагаю почечную недостаточность... Мы берём больного в машину. Стандарт требует: носилки, капельница с физраствором, кислород. Вся помощь оказана в полном объёме в соответствии со стандартом. Отвозим в больницу. Без сирены и без мигалки: пациент стабилен. Стив ведёт, Чак лечит. Время транспортировки 7 минут. Диагноз: пневмония, сепсис, острая почечная недостаточность. Поскольку я угадал один из трех--коллеги меня явно зауважали.

Попути из госпиталя в наш район Стив заныл, что жизнь без фруктов ему не мила. И вообще он не понимает почему нас не кормят фруктами задаром, ибо у него может разыграться авитаминоз, и это плохо отразиться на здоровье пациентов. Сперва Чак пытался его проигнорировать, потом полюбопытствовал есть ли у него план, и как именно Стив собирается сводить счеты с жизнью, заодно спросил куда в него столько влезает, потом заметил, что Стива стоило бы запрягать в машину, когда они возвращаются, чтоб съэкономить хоть немного бензина, но всё-таки, добравшись до своего района, доложил в центр, что они вернулись, подъехал к магазину и отпустил Стива за фруктами. Не успел Стив вернуться, как мы получили вызов. Чак что-то сказал в уоки-токи, Стив выскочил из магазина без фруктов и мы рванули.

Причина вызова: Авто, на перекрёстке двух крупных улиц в минуте от нас, вызывает полицейский.

Авто в Питере-это, как правило, наезд на пешехода или сбитый мотоциклист. Как выяснилось позже мотоциклистов здесь тоже хватает, но на этот раз авто--более типичное для Калифорнии: две машины не поделили место на дороге. Пострадавших двое, мужчины, оба были за рулём, оба были пристегнуты, у одного осколками расцарапан лоб, но в остальном-оба здоровы.

Причины для депрессии # 7, 8, 9:
Мне выдали одноразовые резиновые перчатки. У нас перчаток было две пары на смену. Мы их протирали спиртом, мыли и стирали, чтобы использовать раз 5-7, вместо одного, здесь этих перчаток как гуталина у родственника кота Матроскина. Много-много пачек. Перчатки разного размера, разной толщины, разного назначения. Те, которые выдали мне--для грубой работы: они толстые, крепкие, светло-голубого цвета. Я наблюдаю, как Чак со Стивом фиксируют пациента на длинной доске, перевязывают голову, фиксируют шею, ставят капельницу, нам помогают полицейские . С зади, с сиреной и мигалкой приезжает пожарный грузовик, и перегораживает движение: с таким прикрытием наших поп становится спокойней, теперь, невнимательный водитель должен проехать сквозь грузовик, прежде чем задавит бригаду. Капитану пожарников Чак показывает язык: они-последние. Они принимают второго водителя от полицейских, ставят капельницу... Сначала я обалдел, потом оказалось, что все пожарные, как и полицейские, имеют серьёзную медицинскую подготовку. Все заканчивают шестимесячные курсы Emergency Medical Technicians (EMT), потом выпускники могут решить, хотят ли они в парамедики, полицию, или пожарные, и потом, спустя 12 месяцев усиленного образования мы получаем специалиста, который помимо своей основной работы может работать до прибытия скорой, вместе со скорой, иногда и вместо скорой. На второго водителя приезжает вторая бригада: они берут уже упакованного пациента и уходят в сторону госпиталя. Мы тоже запихиваем нашего на носилки и уходим за первой машиной. Передав пациента врачу в приёмном покое мы смываем кровь с пола: пока Стив ставил капельницу немного накапало на пол, перестилаем носилки одноразовыми пелёнками, и возвращаемся в свой квадрат. По дороге получаем вызов на "плохо с сердцем."

Сказать честно, то когда я понял, причину, по которой нас вызывают, то испытал некоторое злорадство. В Питере "плохо с сердцем"--это очень специфический вызов. Либо это одинокая старушка, которая вызывает скорую, чтобы за полтора часа рассказать ей о тяготах своей жизни, либо похмельный страдалец, который очень хочет избавиться от сухости во рту, головной боли, тошноты и зелёных кругов пред глазами. Если он вызывает скорую по этому поводу не впервые, то к вышеперечисленному добавляется "аллергия на магнезию."

Это вряд ли можно назвать поводом для депрессии, но когда мы приехали, то оказалось что плохо именно с сердцем. И не просто плохо, а хреново. Женщина, 40 с небольшим, в анамнезе-искусственный водитель ритма. Схватилась за сердце и упала на пол. Перед нами успела приехать пожарная команда. Они зафиксировали её на доске, дышали мешком Амбу через маску и делали непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия проводились 2 минуты до нашего приезда. Без сознания 3 минуты. Зрачки расширены, не реагируют на свет, оценка 3 по шкале Глазго... В Питере я бы убедился в том, что тоны сердца не выслушиваются, поставил "смерть до прибытия" и накрыл бы простыней. Стив открыл одну из укладок и достал портативный кардиомонитор. Пока он наклеивает электроды на грудь, Чак, встав на одно колено, вынимает и собирает ларингоскоп, достаёт интубационную трубку... Его действия напоминают какого-нибудь киногероя, когда он не глядя, небрежным, заученным жестом вставляет обойму и досылает патрон в ствол своего верного пистолета, перед тем, как отправит к праотцам полк-другой нехороших парней. В движения--лёгкость, привычность, натренированность. Двое бравых пожарников переносят тело на носилки, Чак быстро и умело интубирует своими, не выдернувшими ни единой морковки на колхозном поле, руками.

Лирическое отступление: Завидую ли я ему? Я тоже умею интубировать. Но учили меня этому не в училище и не на скорой. Я этому научился в своё свободное время. На третьем курсе у нас начался интересный предмет: Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Преподавал как теорию так и практику совместитель: основной его работой была именно анестезиология-реаниматология в Больнице Костюшко. Мы с моим однокурсником вдвоём ходили на его дежурства чуть ли не каждую неделю в течении двух старших курсов. Там я увидел первый шок, первый огнестрел, первое авто, там меня научили интубировать, попадать в безнадёжные вены, лечить то, что я потом видел и лечил на скорой. Медицина вообще--практическая наука. В училище я ни разу не интубировал, ни разу не вставлял вагинальние зеркало, ни разу не делал венесекцию. Расшифровка ЭКГ носила скорее теоретический характер: существует "кошачья спинка", а ещё бывают "заячьи ушки" и есть такое умное слово "реполяризация". На акушерстве мы чуть ли не хором разучивали тактику ведения родов: мы точно знали, что во втором периоде надо проводить "заём тканей", а после того, как родился ребёнок, но до того как родился послед надо выпустить катетером мочу. Мы даже видели, как это делается пару раз на практике. Я знал каким движением надо вставлять вагинальное зеркало и как делать бимануальное обследование, но видел женские половые органы на практике в гинекологии--один единственный раз. Первые два года нас гоняли в колхоз на 3-4 недели на уборку моркови и свеклы, потом мы ездили на овощную базу перебирать то, что мы собрали, но колхозники сгноили. На практике нас заставляли мыть полы, окна, батареи. Мы семестрами отрабатывали технику внутримышечных инъекций. Только когда дело дошло до терапии и педиатрии--мы начали серьёзно работать с пациентами, собирали анамнез, ставили диагноз, назначали лечение. С хирургией дело было значительно хуже: я ни разу не шил кожу, а то, что рассказал наш преподаватель-хирург о трахеостомии, а именно то, как её можно сделать ночью, в тёмной парадной, осколком стекла я не повторю даже  в белогорячечном бреду: я видел как это делают реаниматологи в Костюшко, и теперь твёрдо знаю, что скальпель-зажим-тампон там имеют место быть. Может быть моим пациентам было бы приятно узнать, что на первом курсе я был в числе 10 самых продуктивных сборщиков свеклы? Или душу им согреет то, что я могу собрать и разобрать автомат Калашникова уложившись в норматив солдата первого года службы? Или им будет интересно, что я знаю наизусть инструменты, которые составляют набор для ампутации ноги выше колена?

Наверное всё, что я перечислил понятно медикам, а вот как бы я объяснил это не медработнику. Представьте, что вы занимаетесь балетом. Вы собираетесь стать балериной. На занятиях вы вслух разучиваете что из себя представляет тот или иной танец: пробежка на носочках из дальнего угла сцены, помахали ручками, подтянули ножку, наклонились вперёд, публика апплодирует, потом побежали дальше. На практике вы будете натирать полы у буфета, поднимать занавес, потом вам дадут диплом, выведут на сцену, и скажут: танцуй. Можно ещё так же учить каратэ. Конспектируйте дети: блок слева, блок справа, маваши-гири, два цуки в живот... После этого можно дать студенту отпарить кимоно тренера, помыть татами, выдать черный пояс и поставить лицом к лицу с парой-трешкой мелких хулиганов... Но, вот пародокс: балет и спорт--это престиж страны, там с учеников и спортсменов сгонят шесть потов, а для фельдшера на скорую такая подготовка сойдёт... Хочу так же заметить, что наше училище было одним из лучших: училище Балтийского Морского Пароходства! Наши выпускники в загранку ходят... Мы же ого-го. Блин. У нас срок учёбы почти четыре года. У нас база, у нас оборудование... А у Чака--18 месяцев образования + полтора года работы на скорой. И он интубирует легко и с улыбкой, а для меня это высший пилотаж, признак мастерства и профессионализма.

За это время Стив подключает кардиомонитор и я впервые вижу ЭКГ водителя ритма, который продолжает свои 70 импульсов в минуту. Сердце не сокращается. Мы продолжаем делать закрытый массаж сердца, дышим через интубационную трубку мешком Амбу, переносим пациентку в машину и едем с сиреной и мигалкой в сторону госпиталя. Стив ставит меня на сердце, сам управляется с мешком Амбу. Я держусь одной рукой за поручень, а второй пытаюсь делать закрытый массаж сердца. От волнения английские слова вылетели из головы и я только взглядом показываю на сонную артерию. Оказывается двум профессионалам английский не помеха: Стив прикладывает пальцы к артерии, смотрит мне за спину и командует "Switch!" Смысл мне понятен, но в суматохе я не заметил, что к нам пристал один из пожарников. Он встаёт на мешок, Стив встаёт на моё место, я присаживаюсь рядом. Не прекращая реанимационные мероприятия мы прибыли в госпиталь, выкатили носилки, и с криком "Full arrest" завезли пациентку в Emergency Room. Реанимационные мероприятия продолжались ещё 20-30 минут, потом остановлены врачом и женщина была признана мёртвой…

Из больницы мы поехали на станцию. Оказывается станция у них тоже есть: небольшая комната с диваном, телевизором, парой кресел и столиком в здании, где были какие-то оффисы. Чак уселся смотреть какую-то коммедию по телелевизору, Стив принялся комментировать размер грудей у актрисс. На этом месте нас и застал обед. Святое время для любой скорой помощи. Наш первый выезд без сирены и мигалки за день.

Неспеша перекусив Чак отзвонился, получил добро на возвращение и, едва мы дошли до машины, как тут же получили вызов: "трамвайная остановка, судороги." Приехали первыми и сразу же отменили пожарников и полицию: Мужчина, лет 30, очень приличного вида. Состояние после судорог, в сознании, но сфинктеры сработали, так что в трамвай его уже не пустят. Он, видимо упал, и кто-то сразу позвонил 9-1-1. В анамнезе эпилепсия, недавно перешел на новое лекарство, наблюдается у врача. Отказывается от госпитализации. Мы зачитываем ему стандартный дисклеймер, где указано, что в случает отказа от госпитализации он претензий иметь не должен, он подписывает стандартную форму. Те, кому приходилось спорить с пациентом, или не приведи господи, с их бабушкой на предмет госпитализации могут догадаться о моих чувствах. Да-да, черная, беспробудная зависть. Пациента мы все-таки забрали и отвезли домой по его же просьбе.

Возвращались не на станцию, а в центр. Чак решил, что нам нужно что-то пополнить, но кажется мне, что он просто хотел похвастаться зданием центра и доступом к лекарствам. Да, здание имело место быть, да, аккуратненькое, чистенькое, с магнитными карточками для входа, с множеством больших комнат для оборудования и лекарств. Любая бригада может заскочить и пополнится во время дежурства. Стив опять завёл беседу о том кому какие вызовы больше нравятся. Ему нравилась травма, да притом множественная. Я же больше интересовался тем, как у них обстоит дело с Линейной Контрольной Службой. В принципе, я человек не суеверный, но когда через пять минут нас дернули на скоростное шоссе где была множественная травма нескольких человек и мотоциклиста, я рассердился на Стива (накаркал), а когда туда приехал белый грузовичок с красной полоской и надписью “Supervisor” Стив кивнул на него и сказал: “Вот то, о чем ты спрашивал..”
Травма была крутая. Мотоциклист лежал с открытым переломом голени, несколько водителей в машинах с ушибами грудной клетки, кто там был ещё не знаю. Стив, с видом тигра на охоте, устремился к мотоциклисту, которого мы и погрузили в салон. Чак достал свои огромные ножницы и в один момент вся его одежда легла грудой лоскутков в углу. Капельница, шина на ногу, шина на шею, зрачки, давление, обезболивание и транспортировка в ближайшую больницу прошли так стремительно, что я не успел многое разглядеть. Помню, что почти сразу за нами приехали пожарники и своими огромными машинами загородили площадку, на которой мы работали, чтобы случайный придурок за рулём не увеличил число жертв на дороге. Помню, что супервайзор открыл свой грузовик и раздавал капельницы, доски для эвакуации, и прочую дребедень полицейским и пожарникам, так что когда приезжали другие скорые, то они просто грузили в машину уже подготовленных пациентов и уезжали.

Когда мы сдали больного в Emergency Room , то до конца дежурства у нас осталось минут 40-45. Как объяснил Чак, центр их переводит в состояние резерва, т.е. пока есть другие бригады--их не дёрнут, так что они могут подготовить машину для новой смены и неспеша ехать на станцию. Мы заправили полный бак, вымыли и вылизали салон, пополнили медикаменты, капельницы, шприцы, тепло распрощались и разошлись.

Я дошел до своей машины, достал ещё не остывший кофе, сел на капот и закурил. Так закончилось моё единственное дежурство на скорой в Калифорнии.

PS Сейчас, спустя 14 лет после описанных мною событий я пытаюсь вспомнить свои ощущения и дать им некоторую оценку.

Что меня тогда поразило больше всего--быстрота и взаимодействие всех служб. Представить себе постового миллиционера, или, не дай бог, российского пожарника, оказывающего квалифицированную доврачебную помощь я не могу до сих пор. Но я уже не могу представить себе полицейского или американского пожарника спокойно курящих в стороне на месте аварии.

Представить, что больница откажется принять пациента у скорой я уже не в состоянии вообще. Не бывает такого здесь. И дело не в том, что тяжелый пациент это большой заработок для врача, а в том, что средства лечения и диагностики любой, даже самой плохонькой больнички, в разы превосходят ресурсы машины скорой помощи, а следовательно отказ принять больного--преступление.

Отсутствие непрофильных вызовов, которое поразило меня 14 лет назад имеет самое банальное объяснение: деньги. Скорая приедет на любой вызов. Хоть на насморк. Но вызов скорой в десять раз дороже визита ко врачу. Страховка же имеет право отказаться оплачивать вызов скорой, если больной вызвал её не по жизненным показаниям. В таком случае вся финансовая ответственность ложится на пациента. В российских терминах это значит, что скорая приедет и полечит, даже с удовольствием и улыбкой, но похмельный страдалец или бабушка кашляющего ребеночка должны будут выложить 600-800 долларов за такой визит. Согласитесь, что при такой постановке вопроса количество непрофильных вызовов стремится к нулю.

Так же мне понравилось то, что они работают строго по инструкции. Если они приехали, оценили ситуацию и сделали всё, что указано в инструкции--претензий к ним нет и быть не может. Если результат дрянь--будут смотреть правильно ли оценена ситуация и правильно ли выбрана инструкция. Может ли быть в инструкции написана ерунда? Я живу и работаю в США 15 лет. Начинал санитаром дома престарелых, сейчас работаю семейным врачом и вот уж совсем дурацких инструкций я как-то не встречал. Есть отдельные моменты, которые оставлены на усмотрение специалиста, есть некоторые вещи, с которыми я лично не очень согласен, но вот полного дебилизма, который было полно на родной подстанции я здесь не встречал. Специфика, видимо в том, что здесь эти инструкции составлены не кабинетными работниками, а практиками с хорошей академической подготовкой...

Что мне ещё понравилось? Скорая не нарушает правила дорожного движения, чтобы доехать до пациента: существуют специальные правила для движения спецмашин, по которым пассажиры именют право не пристегиваться, такая машина может ехать и на красный, и по встречке, и каждая дрянь, даже если она работает в городской администрации обязана не просто её пропускать, а встать на обочину.

Предвосхищая некоторые из ваших вопросов спешу сообщить вам эти сведения:
1. Сан Хосе один из районов Бэй Эрии. Население Бэй Эрии 6.7 миллионов человек, население Сан Хосе--950 тысяч. Вообще же Бэй Эриa --конгломерат городов, которые плавно перетекают один в другой. Север Бэй Эрии начинается городом Сан Франциско.
2. Средняя зарплата парамедика 45 тысяч в год. Средний обед в забегаловке средней же руки--10 долларов с человека + чаевые.

С удовольствием отвечу на другие ваши вопросы.