03 в системе ОМС

Скорая медицинская помощь в системе ОМС как индикатор регионального здравоохранения.

---

Ещё в 2012 году в Методических рекомендациях «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития [1] был определён основополагающий принцип финансового обеспечения скорой медицинской помощи: «Гарантированное возмещение всех затрат медицинской организации по оказанию медицинской помощи, и в первую очередь – экстренной и неотложной». Он опирается на Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ[2]: «Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией не допускается.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.»

В методических рекомендациях также был обозначен ряд вопросов, требующих своего решения, в связи с осуществлением финансового обеспечения скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ[3], в частности:

1. Определение способа оплаты скорой медицинской помощи
   • • на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации;
     • за единицу объема медицинской помощи – 1 выезд СМП;
     • за пролеченного больного в соответствии со стандартами;
2. Определение плановых заданий и оплата сверхнормативного объема оказания СМП;
3. Оплата медицинской помощи, оказанной больным (пострадавшим), не идентифицированным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определением страховой принадлежности; оплата СМП иностранным гражданам;
4. Оплата услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные вызовы, безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т.д.;
5. Обеспечение СМП современными финансово-статистическими информационными системами, обеспечивающими внутриучрежденческий учет и взаимодействие с участниками ОМС (ТФОМС, СМО) и др.

Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по программе государственных гарантий рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования – на 1 застрахованное лицо.

На сегодняшний день, из пяти пунктов выполнен только первый в части способа оплаты скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации и за единицу объема медицинской помощи – 1 выезд СМП с проведением тромболитической терапии вне медицинской организации при остром коронарном синдроме и 1 выезд СМП при межтерриториальных взаиморасчётах.

С 1 января 2013 года в систему ОМС была включена служба скорой медицинской помощи и теперь расходы на оказание медицинских услуг бригадами скорой помощи возмещаются за счет средств ФОМС (так называемая «одноканальная» система финансирования), а не напрямую из соответствующих бюджетов, как это было раньше. Сделано это было для того, чтобы эффективнее расходовать государственные средства, увязав их с объемом оказанных медицинских услуг, а также оценить качество работы бригады «скорой».

При этом, система ОМС гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи только застрахованному лицу при наступлении страхового случая, что следует из статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Основное противоречие в том, что даже наступление страхового случая у застрахованного лица не гарантирует возмещение финансовых затрат медицинской организации, связанных с оказанием пациенту скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, поскольку частью 6 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в перечень случаев не включаются: заболевания, передаваемых половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, а также психические расстройства и расстройства поведения, а это, как правило, страховые случаи к застрахованным в системе ОМС гражданам, на которых рассчитаны нормативы подушевого финансирования, в том числе и объёмы скорой медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Возможно, выделение, так называемых, социальнозначимых заболеваний обусловлено длительностью страхового случая и невозможностью в связи с этим осуществлять ежемесячное финансовое обеспечение из средств ОМС специализированных медицинских организаций (диспансеров, психиатрических и наркологических стационаров, лепрозориев?) по законченному случаю лечения?

Вопрос: В какой момент времени подавать на оплату обращение по поводу заболевания в случае длительного лечения заболевания?

Подача реестров счетов на оплату медицинской помощи в указанных случаях должна осуществляться по завершении лечения и достижении результата.

Медицинские организации скорой медицинской помощи (МО СМП), осуществляющие оказание медицинской помощи вне медицинских организаций, не проводит специализированного лечения при указанных социальнозначимых заболеваниях, но лишь оказывают скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме и осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов при данных заболеваниях в специализированные медицинские организации для последующего проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий силами этих медицинских организаций.

По большому счёту для МО СМП оказание медицинской помощи пациентам при остром коронарном синдроме и «белой горячке», как по объёму финансовых затрат, так и по результату оказания скорой помощи ничем не отличается – это оплата услуги за страховой случай (вызов СМП) по одному из утверждённых тарифов.

Специфической особенностью деятельности МО СМП, осуществляющих оказание медицинской помощи вне медицинских организаций, является то, что кроме застрахованных в системе ОМС граждан, приходится оказывать СМП больным (пострадавшим), не идентифицированным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определением страховой принадлежности, имеются проблемы с оплатой СМП иностранным гражданам, а также с оплатой услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные вызовы, безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т.д.

В Постановлении Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее – Программа) в части оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, согласно разделам II и III Программы, скорая медицинская помощь относится к видам медицинской помощи, оказываемым гражданам бесплатно по перечню заболеваний и состояний, включающим в себя, в частности и социально значимые заболевания: 

«За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение:

-скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, специализированной санитарно-авиационной эвакуации, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования;

-скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам»

Поскольку в федеральных нормативных актах отсутствуют механизмы реализации данных положений в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования (нет отчётных форм учёта объёмов СМП сверх базовой программы ОМС, не определены ответственные за финансирование, не регламентирован порядок осуществления финансовых взаиморасчётов с МО СМП за объёмы СМП сверх базовой программы ОМС), финансовое обеспечение МО СМП в регионах возлагается на территориальные фондфОМС исключительно в рамках базовой программы ОМС, за редким исключением.

Остаётся не решённой проблема финансового обеспечения услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные вызовы, безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т.д., для чего необходимы региональные нормативные акты, регулирующие данные вопросы.

По пациентам, застрахованным в системе ОМС и идентифицированным в едином реестре застрахованных, проблему можно было бы решить путём внесения уточнений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования для заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, добавив фразу «(ограничение не распространяется на медицинские организации скорой медицинской помощи)» и в этом случае учёт и оплата услуг пациентам будет возможна на общих основаниях, регламентированных действующими нормативными актами в системе ОМС.

Отсутствие подобных уточнений приводит к тому, что территориальные фонды ОМС на законных основаниях исключает из оплаты реестры на пациентов с социальнозначимыми заболеваниями, что не способствует финансововой устойчивости МО СМП.

Как проблемы финансового обеспечения решаются на территории Дальневосточного Федерального округа, можно проследить на основании утверждённых программ государственных гараний по строкам СМП:

[1] Совместное Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564 и ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций “Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития”»

[2] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[3] Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)