О статусе стандартов медицинской помощи

Не вызывает сомнений обязательность исполнения стандарта и медицинской организацией, и врачом в силу следующих норм закона. Так, согласно ст. 10 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2012 г. «Об основах охраны здоровья граждан» (далее — «Основы») доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

---

Согласно ч.1 ст. 37 Основ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Так же и в соответствии с ч.1 ст. 79 Основ медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи.

Медицинская организация должна руководствоваться следующими требованиями (ст. 309 ГК РФ – критерии гражданской невиновности медицинской организации):

• норм законодательства и иных правовых актов (включая стандарт);

• обычаев делового оборота;

• обычно предъявляемыми требованиями (например, научно-методическая литература);

• условиями обязательства (договора).

Отклонение медицинской организации от этих условий уже представляется нарушением обязательств.

Так же и программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, что следует из ч.7 ст. 80 названного Закона.

Согласно ч. 4 ст. 81 Основ при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи так же учитываются: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. А согласно ч. 3 той же статьи территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Логично, что и государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, что следует из ч.7 ст. 88 Основ.

А согласно ст. 64 Основ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ст. 94 Основ сведения о лицах, которым оказываются медицинские услуги включают в себя информацию о примененных стандартах медицинской помощи.

В то же время согласно ч. 5 ст. 37 Основ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Таким образом, стандарт является обязательным для исполнения при работе медицинской организации и врача, но от него можно отступить при назначении лекарств, медицинских изделий и специализированных продуктов питания.

Очевидно, что перечень оснований для отступления от стандарта должен быть шире, например: наличие заболеваний, требующих применения взаимоисключающих или дублирующих стандартов (конфликт или дублирование стандартов), нестандартная клиническая ситуация, индивидуальное течение болезни. При этом в экстренной ситуации у лечащего врача должно быть самостоятельное право на отклонение от стандартов, а не через комиссию, но это право должно иметь ясные основания в интересах больного.

Согласно ч.4 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Дискуссия о том, что стандарт является либо экономическим документом, либо правовым, либо медицинским не имеет смысла, поскольку он — и то, и другое, и третье.

Согласно ФЗ РФ «О техническом регулировании» стандартизация - деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг.

Однако, как было показано выше, использование стандарта является обязательным, тем более, что ФЗ РФ «О техническом регулировании» на сферу медицинской помощи не распространяется.

Однако по аналогии с имеющимся там определением, для целей здравоохранения можно дать следующее определение: стандарт в здравоохранении является набором требований (обязательных правил и характеристик) в целях их многократного использования, направленным на достижение упорядоченности, эффективности и безопасности в сфере оказания медицинской помощи.

Это означает, что он, прежде всего, имеет медицинскую природу, выраженную в наборе действий медицинского персонала, направленных на лечение, и обязательных для исполнения, за исключением оговоренных в законе отклонений.

Наличие в стандарте усредненной частоты предоставления той или иной услуги без нормативно описанных оснований ее непредоставления означает право каждого пациента такую услугу получить полностью, а вот исключение врачом из стандарта процедур без обоснования следует считать неоказанием помощи, если врач не докажет, что это неоказание было в интересах пациента. Если бы стандарт вовсе не имел кратности, у врача все равно было бы право в интересах здоровья и жизни пациента отступить от стандарта.

Экономически стандарт является основанием тарифа ОМС.

И, наконец, стандарт имеет нормативно-правовой статус, отраженный в законе и приказах Минздрава, по существу, являясь синтезом медицинской и экономической составляющей. Нормативно-правовой характер стандарта подтвержден решением ряда судов.

В то же время до сих пор приходится слышать о том, что медицина — это искусство.

Так, например, в Декларации независимости российских врачей, которая вызывает десяток вопросов, сказано: «Медицина сочетает в себе черты науки и искусства. Это творческая профессия, а не сфера обслуживания, поэтому работа врача требует свободы и не может быть описана приказами и инструкциями».

В словаре Даля даны следующие определения:

«Искусство – творческое отражение, воспроизведение действительности в художественных образах или мастерство, умение…»

«Творчество — процесс деятельности, создающий качественно новые материальные и духовные ценности или итог создания объективно нового. Основной критерий, отличающий творчество от изготовления (производства) — уникальность его результата. Результат творчества невозможно прямо вывести из начальных условий. Никто, кроме, возможно, автора, не может получить в точности такой же результат, если создать для него ту же исходную ситуацию. Таким образом, в процессе творчества автор вкладывает в материал некие несводимые к трудовым операциям или логическому выводу возможности, выражает в конечном результате какие-то аспекты своей личности. Именно этот факт придаёт продуктам творчества дополнительную ценность в сравнении с продуктами производства»[1].

Ясно, что медицина не имеет к этому никакого отношения.

Следует лишь напомнить, что опыты на людях в России запрещены согласно Конституции РФ.

Со времен Парацельса и Гиппократа, которые творили медицину и вправе были относиться к ней, как к искусству, прошло довольно много времени. И сегодня, после миллиардов экспериментов, основанных на боли и крови животных и людей, медицина стала технологией, а именно: известной, научно и статистически обоснованной последовательностью действий, методов и процессов, приводящих, как правило, к одинаковым результатам, то есть излечению или поддержанию здоровья.

Повторяемость действий и воспроизводство результата посредством этих действий свойственны такому понятию, как технология. Конечно, выбор врача при определении диагноза и выбора лечения довольно широк, но он все равно находится в рамках уже известных исследований, которые проводили ученые и которые их описали.

Таким образом, сегодня медицина — это технология, описанная в стандартах.