Не в деньгах шасси

Независимые провайдеры скоропомощных медуслуг признаются: их удел – работа в сегментах, не занятых государственной службой СМП. Поэтому еще с 90‑х каждый ее кризис, реальный или надуманный, вызывал волну частных инициатив. Большинству СМП‑предпринимателей, чьи надежды на быструю окупаемость стартапа не сбылись, пришлось покинуть рынок. Те, кому удалось вырулить, рассказали VADEMECUM об экстремальном и рутинном в частной экстренной медицине

ДЕЛЬТА И ПЛАНЫ

Сайты из серии «как открыть собственное дело» тему коммерческой «скорой» активно популяризируют. «Бизнес‑план частной службы скорой медицинской помощи может привлечь состоятельных инвесторов и сделать вашу мечту о собственном бизнесе бы­лью», – сообщает один из таких порталов. Казалось бы, все действительно ясно. Целевая аудитория биз­неса – обеспеченные люди, недовольные качеством услуг, предоставляемых государственной «скорой». Вслед за описанием компетенций, которые должен нарастить скоропомощной стартап, и финансового плана, следует категорический вывод, что «несмотря на астрономические суммы затрат», дело это, безус­ловно, выгодное и окупается оно приблизительно через полтора года.

Примерно в том же ключе мыслил руководитель реанимационного отделения одной из клиник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Гапликов, приступая к созданию компа­нии «Петербургская неотложка». В 2003 году врач нашел партнеров, согласившихся вложить $250 ты­сяч в проект, окупаемость которого должна была, по его расчетам, составить те самые полтора года. Партнеры закупили три реанимобиля Mercedes, наняли врачей, и уже за первые шесть месяцев ра­боты «Петербургская неотложка» совершила около 2 тысяч выездов к пациентам. Серьезных препят­ствий в виде избытка конкурентов не встретив. «10 лет назад на питерском рынке коммерческой «скорой» были всего две‑три серьезные службы», – говорит Гапликов. – За это время мы выросли до 12 автомобилей, имеем четыре базы по всему городу, работаем не только в Питере, но и по всей стране, за границу ездим». При этом совладелец «Петербургской неотложки» признает, что огово­ренных когда‑то сроков выхода на окупаемость соблюсти не удалось. Более того, рентабельность одной из самых известных петербургских «скорых» стремится к нулю.

Гапликов пеняет на изначальные просчеты: «Тог­да был другой рынок, и стоимость услуг другая». В любой коммерческой «скорой» вызовы бывают двух видов – от страховых компаний, которым нуж­но госпитализировать пациента, прикрепленного по ДМС, и напрямую от частных клиентов. В сере­дине «нулевых», по словам предпринимателя, «Пе­тербургская неотложка» получала 80% прямых и 20% «страховых» обращений. Теперь, вслед за ростом рынка медицинского страхования, эта структура бук­вально «перевернулась», до 80% загрузки «скорой» обеспечивают вызовы ДМС. Правда, тарифы, по ко­торым со «скорыми» работают страховые компании, в два‑три раза ниже розничной цены услуги.

ДЕЖУРНО И ПО СТРАНЕ

В Москве на СМП специализируются не больше двух десятков компаний, у каждой в среднем по че­тыре‑пять автомобилей. В расчет не берутся скоро­помощные подразделения при частных медцентрах (такие есть, например, в ЕМС и «Медицине»), и совсем уж мелкие компании, оснащенные одним автомобилем.

Игроков на рынке немного, поскольку сама по себе платная скорая помощь – мероприятие нерентабель­ное, и может существовать только как вспомогательное направление в большой структуре, убежден реани­матолог и бывший врач «скорой» Сергей Рябинин. В середине «нулевых» он создал компанию «Альтмеди­ка», специализирующуюся на оказании медицинской помощи на дому, и лишь пять лет спустя запустил собственную «скорую» как дополнение к основному бизнесу. «Нам было нужно и интересно оказывать полный цикл услуг, – объясняет предприниматель. – Раньше, когда у нас была необходимость в «скорой», мы отдавали вызовы партнерам, профильным компа­ниям. Но качество их работы нас не всегда устраивало, а найти, кто мог это сделать хорошо, не получилось. Так созрело решение делать это самим».

Сейчас в автопарке «Альтмедика СМП» семь машин, в том числе четыре реанимобиля. Рань­ше автомобилей было восемь, но один пришлось продать, потому что загрузки не было, объясняет Рябинин. Вызвать линейную или педиатрическую скорую «Альтмедики» в пределах МКАД стоит 4-5 тысяч рублей. Выезд кардиологической или реанимационной бригады обойдется почти вдвое дороже – в 8 тысяч.

По итогам 2013 года выручка скоропомощно­го подразделения «Альтмедики», по данным СПАРК‑Интерфакс, составила 34,8 млн рублей. «В структуре выручки холдинга скорая помощь занимает значительную долю, но прибыль стремится к нулю», – комментирует Сергей Рябинин, сетуя на невысокую, как и в большинстве медицинских бизнесов, добавленную стоимость услуги. Помимо ФОТ, основные затраты приходятся на закупку рас­ходных материалов, топлива и амортизацию тех­ники. А машины для «скорой» дорогие. Полностью оснащенный автомобиль, соответствующий всем нормативам, в среднем стоит около 4 млн рублей, говорят в профильных компаниях. И задача любого частного оператора – максимально загрузить рабо­той свои автомобили, вне зависимости от количе­ства звонков на диспетчерский пульт – показателя довольно переменчивого. Поэтому у большинства частных «скорых» есть по меньшей мере два допол­нительных направления – это транспортировки лежачих больных, в том числе межрегиональные, и медицинское обслуживание мероприятий.

В разделе «новости» на сайте «Альтмедики» регуляр­но публикуются отчеты о медицинских транспор­тировках: «17.11.2014. Выполнена перевозка карди­ологического больного из Пушкинской больницы в Москву», «11.11.2014. Выполнена перевозка больного с инфарктом миокарда из Балашихи», «10.11.2014. Отчет о реанимационной перевозке больного с отеком легких из Лобни в Москву». В дру­гом разделе сайта объясняется суть предлагаемой услуги: «Перевозим людей, неспособных передви­гаться самостоятельно и имеющих противопоказа­ния к продолжительному пребыванию в сидячем положении. Осуществим доставку лежачего боль­ного от койки до койки. Используем только совре­менные, специально оборудованные транспортные средства. Поэтому можем гарантировать комфорт во время поездки, отсутствие тряски». Стоимость услуги, как и в работе «классической» «скорой», варьируется в зависимости от километража и слож­ности случая. Транспортировка линейной бригадой за 30 км от МКАД будет стоить 10 тысяч рублей, за 75 км – 15 тысяч рублей, свыше 100 км – по до­говоренности. Например, в июле реанимационная бригада «Альтмедики» на аппарате искусственной вентиляции легких привезла 16‑летнего мальчика, попавшего в ДТП, из Тамбовской области в москов­скую больницу. В пути следования врачи компа­нии проводили кардиомониторинг и продолжали интенсивную терапию. Общий километраж поездки составил 850 км, стоимость – 56 тысяч рублей.

Частники стремятся в те сегменты, куда по тем или иным причинам не добралась государственная маши­на, говорят операторы рынка. Там, где нужно пере­возить больного из района в район, из города в город, государственные службы не работают, потому что для них это слишком затратно, неудобно и непонятно, объясняет Алексей Гапликов, чья «Петербургская неотложка» занимается еще и санитарными авиапе­ревозками. «В этом сегменте всегда находится частная служба – компания, которая забирает пациента из больницы, довозит до летного поля, получает разре­шение на въезд, договаривается, чтобы в самолете был установлен «кислород», прилетает в точку назначения, привозит в стационар, где уже готовы принять боль­ного, – рассказывает бизнесмен. – Вот всей этой ло­гистики в стране нет – она существует для программы «Время», где показывают, как «эмчеэсовским» бортом везут какого‑нибудь пострадавшего. Но таких случаев каждый день происходят сотни, и МЧС, как правило, не имеет права заниматься такими вещами, поскольку отвечает лишь за чрезвычайные ситуации».

В структуре доходов ООО «Альтмедика‑СМП» на ско­рую помощь и транспортировку приходится по 40%. Оставшиеся 20% приносят дежурства на мероприяти­ях – в среднем, за 2,2 тысячи рублей в час. На случай, если кому‑то станет плохо на концерте, митинге или корпоративном футбольном турнире, рядом должны дежурить скоропомощные бригады, нанимать которые обязаны организаторы. При этом вопрос приоритет­ности направлений для оператора не стоит. «Если есть заказ на дежурство, мы поедем. Неважно, останутся ли у нас машины про запас, для «скорой». Потому что мы коммерческая организация и должны зарабатывать деньги», – уверен Сергей Рябинин. На его рабочем столе – график дежурств на катке. «Это заказ парка «Сокольники», там будем работать всю зиму», – пояс­няет врач, добавляя, что и в относительно спокойном и предсказуемом сегменте дежурств бизнес не прино­сит стабильных заработков. «Сейчас кризис, и коли­чество дежурств сократилось, – замечает гендиректор «Альтмедики». – Компании, например, режут бюдже­ты на корпоративы. Два года назад у нас декабрь и ян­варь были полностью расписаны за месяц – сколько, кто и где дежурит, а сейчас это единичные заявки. Кроме того, нам стало не очень выгодно работать на дежурствах с госзаказчиками – цену, которую они хотят, мы предложить не можем».

ПОВЕДЕНИЕ ВЫЗЫВАЮЩИХ

Главные заказчики негосударственной СМП – это страховые компании, чьи комплексные программы ДМС всегда предлагают опцию вызова «скорой». «Страховые стали пересматривать свои полисы, ограничивать число вызовов СМП и снижать тари­фы, – говорит Светлана Крамаренко, гендиректор мо­сковской «МЖС Медикал». У компании семь машин, и специализируется она на сложных случаях, требу­ющих реанимационной бригады. По словам Крама­ренко, многие операторы, стремясь увеличить объем работы по ДМС, пытаются уменьшить себестоимость вызова, что не лучшим образом отражается на каче­стве медицинских услуг. Сергей Рябинин соглашается: «Пять лет назад и конкуренция была меньше, и стра­ховые компании хотели видеть в «скорой» качество. Сейчас страховым в основной массе важно одно: чтобы было дешевле. Полная бригада поедет или один фельдшер – не имеет значения».

Между тем услуга востребована, частота обращений – 12% от числа всех застрахованных, у которых в про­грамме указан риск «скорая медицинская помощь», свидетельствуют в СК «РЕСО‑Гарантия».

Как страховая работает со «скорыми»? «Идет обраще­ние застрахованного на наш медицинский пульт, при необходимости вызов с пульта передается оператору СМП, а потом провайдер «скорой» присылает нам счет за обслуженный вызов, – рисует схему руково­дитель управления по взаимодействию с партнерами и медицинской экспертизой СК «АльфаСтрахование» Дмитрий Пискунов. – Мы работаем со всеми круп­ными частными службами СМП, отбор компаний проводится на основании ряда критериев. В автопарке должно быть от 10 машин, время доезда – составлять 20 минут, должны работать педиатрические и реанима­ционные бригады. Естественно, основной критерий – соотношение «цена – качество». «АльфаСтрахование» платит «скорым» от 2,7 тысячи рублей за выезд в пре­делах МКАД. «Условия различны, обычно оговарива­ются скидки под объем, есть варианты с минималь­ным количеством вызовов по установленным ценам, были авансовые программы», – добавляет Пискунов. В СК «Согласие», которая организует примерно 200 вызовов в месяц, средняя стоимость услуги в Мо­скве и Санкт‑Петербурге составляет примерно 4 ты­сячи рублей. В «РЕСО‑Гарантии» говорят, что в месяц осуществляют около полутора тысяч выездов «скорой» по Москве, и стоят они от 2,5 до 5 тысяч рублей.

Дать более точные сведения о своих тарифах страхо­вые действительно не могут. Дело в том, что вопрос цены за один и тот же вызов с каждой компанией решается в индивидуальном порядке. «Стоимость за­висит от наглости и личных договоренностей», – фор­мулирует политику ценообразования Сергей Рябинин. По его словам, средняя стоимость вызова по ДМС в пределах МКАД составляет 2,8–3 тысячи рублей.

«Когда мы выходим на тендер, на страховую компа­нию, мы в любом случае играем на понижение, – объ­ясняет гендиректор и основатель компании Liberta Medica Роман Фишкин. – Мы заранее понимаем объем их вызовов, а они знают наши возможности – боль­шой автопарк, качественные бригады, маленький про­цент отказа. И мы даем цену. Но кто‑то может прийти и предложить на 100 рублей дешевле. Соответственно, взвешиваются все эти факторы. Ситуация исклю­чительно тендерная». С середины «нулевых» Liberta Medica развивает сервис по организации индивидуаль­ного медицинского обслуживания (о бизнесе Романа Фишкина читайте в VADEMECUM #21 от 7 июля 2014 года). В стремлении полностью контролировать процесс лечения своих клиентов «медицинские консьержи» берут на себя транспортировку и госпитализацию пациента. Так, со временем Liberta Medica приросла собственной «скорой», распоряжающейся 14 автомо­билями. «Насколько этот бизнес востребован, ровно столько у меня и машин, – комментирует руководи­тель компании. – Не проблема купить еще 40 или 300, проблема в том, чтобы загрузить их работой». На пра­вах бывалого, Роман Фишкин делится секретами вза­имоотношений со страховыми компаниями: «У каж­дого страховщика есть ТОП5 компаний, с которыми они работают. В нем всегда есть лидер – компания, которой они дают самый большой объем. Задача «ско­рой» – присутствовать в такой «пятерке» у как можно большего количества страховых. Безусловно, важна имиджевая составляющая. С «Росгосстрахом», допу­стим, я больше зарабатываю на перевозках самолетом, но при этом, чтобы они понимали наш уровень, мы должны быть первыми и по «классической» «скорой». Особо важный момент – процент отказов. Вам из дис­петчерской звонят, вы говорите: не можем, все на вы­езде. Один отказ. Звонят опять – второй отказ. Потом они думают: «Елки‑палки, а чего же вы такие убогие? Вам чего ни дай, вы все отказываетесь». Значит, важно уметь рассчитывать свои силы».

Как раз этого многие провайдеры и не умеют. Про­блема отказов от вызовов действительно существует, особенно в пиковые периоды заболеваний – зимой и осенью, подтверждает замначальника управления медицинского страхования СК «РЕСО‑Гарантия» Наталья Полетаева. Из‑за ограниченности парка машин провайдеры порой вынуждены отказывать заказчикам, а еще чаще – признавать, что не могут оперативно добраться до пациента. И это несмотря на то, что страховые, распределяя заказы, стараются учитывать дислокацию подстанций. У «РЕСО‑Гаран­тии» заключены договоры более чем с 10 СМП‑служ­бами Москвы. При этом основной поток обращений – до 90% – передается в компанию «Инпромед», аффилированную с «РЕСО». «Когда поступает вызов, мы в первую очередь запрашиваем «Инпромед», – вы­страивает последовательность Полетаева. – В случае если у них свободных машин нет, запрашиваем еще одну‑две компании, в зависимости от срочности и тяжести. Идет отбивка – могут ли они предоставить нужную машину и как скоро. Иногда, в крайнем случае, передаем вызов в ССиНМП им. А.С. Пучкова. Если и они не могут выделить свою коммерческую «скорую», то на срочные вызовы отправляют обычную линейную бригаду. Такое очень редко, но происхо­дит. Потому что первая задача – это все‑таки оказать помощь».

Столичная станция предоставляет платные услуги с весны 2013 года, выделив под этот проект пять бригад. Помимо оказания медпомощи по догово­рам ДМС, в перечень коммерческих услуг входит стандартный набор негосударственной «скорой» – транспортировка больных и дежурства на мероприя­тиях. 3 декабря, выступая на заседании Общественной палаты Москвы, глава ССиНМП им. А.С. Пучкова Николай Плавунов упомянул о том, что сегодня ос­нащение государственных «скорых» «даже лучше, чем коммерческих».

«Мы ими очень довольны, – говорит Наталья Полета­ева о городской станции, договор с которой «РЕСО» заключила этим летом. – Для городской «скорой» норма доезда – 15 минут. К сожалению, независимые операторы такой скоростью не обладают. И время до­езда у коммерческой «скорой» не лимитировано, и ни­каких приказов на этот счет нет». Впрочем, несмотря на очевидный гандикап, городская «скорая» пока лишь присматривается к завоеванию платного рынка. В той же «РЕСО‑Гарантии» в один из осенних месяцев 2014 года ССиНМП им. А.С. Пучкова обслужила всего 54 вызова, в то время как «Инпромед» – 1,3 тысячи.

ПОЗВОНИТЕ «РОДИТЕЛЯМ»

«Скорая», входящая в структуру страховой компании и потому обеспеченная загрузкой, тоже нуждается в чутком управлении. Реаниматолог Константин Лашков возглавляет скоропомощную службу при­надлежащей «Ингосстраху» медицинской сети «Будь здоров». И 97% вызовов бригады «дочки» получают от материнской компании. Структуру, которой руководит Лашков, можно отнести к пионерам ком­мерческого рынка СМП: она была учреждена «Ин­госстрахом» в 1992 году и называлась тогда «ТИМ Ассистанс». «Скорые» с самого начала вставали под работу с ДМС, – рассказывает Лашков. – Рынок добровольного страхования тогда бурно развивался, корпоративные клиенты активно покупали полисы ДМС, в том числе для сотрудников, приехавших из провинции с региональными полисами ОМС, ко­торые не обеспечивали госпитализации в Москве».

Кадровую основу «ТИМ Ассистанс» составляли сотрудники Четвертого, «кремлевского», управления Минздрава. В перерывах между обслуживанием высокопоставленных лиц и их семей врачи подра­батывали на коммерческой «скорой». «В структурах Четвертого управления умели работать с привиле­гированным сегментом. Например, у нас в «ТИМе» был человек, который когда‑то занимался оказа­нием помощи знаменитому Маресьеву», – гордит­ся Лашков. Сейчас в СМП «Будь здоров» заняты шесть, а в «сезон» – и все восемь бригад, притом что 100 тысяч проданных «Ингосстрахом» медицинских полисов предусматривают СМП‑услугу. И необ­ходимость передачи вызовов другим провайдерам периодически возникает.

«Все говорят, что «скорая» нерентабельна, и я не ска­жу, что от меня требуется прибыль, но мое руковод­ство предлагает: сколько зарабатываешь, столько и ешь. Естественно, при соблюдении этого принци­па должно соблюдаться и законодательство, и под­держиваться качественный уровень медуслуг», – говорит Лашков. И пытается объяснить, как ему удается «выходить в ноль» без потери качества.

Работу «скорой», хором жалуются участники рынка, просчитать нельзя – количество вызовов предугадать невозможно. Периодически такая непредсказуе­мость приводит к простоям и, значит, издержкам. Или, наоборот, к ситуациям, когда свободных машин нет и компании приходится отказываться от выезда на вызов, что приводит не только к финан­совым, но и к репутационным потерям. Высший пи­лотаж в «скорой» – предугадывать трафик и варьиро­вать количество бригад, призываемых на дежурство. Говорят, что Лашков – один из немногих, у кого это получается. «Погрешность моих расчетов состав­ляет 5% в месяц», – утверждает сам предсказатель. И добавляет с уверенностью: «В декабре у нас будет порядка 1,2 тысячи вызовов».

По его же расчетам, содержание бригады СМП в сутки стоит в среднем 45 тысяч рублей. С такой калькуляцией согласно большинство участни­ков рынка. «Сравните это со средней стоимостью вызова – около 4 тысяч рублей. И когда мне расска­зывают, что есть «скорые», которые за 2,8 тысячи делают этот вызов, я понимаю, что они либо ездят на «газелях», либо экономят на врачах», – резюми­рует Лашков.

ВПЕРЕД, В АРХАНГЕЛЬСК

Кроме гадания на интенсивности вызовов, част­никам остается следить за самочувствием главного игрока рынка – государственной СМП. «Частная скорая помощь в Москве однозначно переживала всплески активности тогда, когда возникали пробле­мы у городской службы, когда не хватало персона­ла, – отмечает Светлана Крамаренко. – Последний всплеск был где‑то в 2004‑2005 годах. Сейчас на го­родской «скорой» хватает персонала. Если сокра­тят – опять возникнет ощущение дефицита. Пока рынок СМП‑услуг в Москве перегружен, и ниш свободных на нем не осталось».

Такое положение дел заставляет московских опера­торов обратить взгляд в регионы, и государствен­но‑частное партнерство с ними. В конце лета Роман Фишкин, например, летал в Махачкалу. «У них нехватка машин скорой помощи порядка 30%, – де­лится впечатлениями предприниматель. – Соответ­ственно, время доезда дольше. Когда мы смотрим сводку федерального Минздрава – у нас все везде вовремя, по всем регионам одинаково хорошие показатели. Когда общаешься с людьми на местах, слышим: «Ребята, мы готовы, делайте мы отдадим вам подряды». По мнению Фишкина, активное вовлечение частных «скорых» в проекты ГЧП начнется уже в ближайшие два‑три года. Впрочем, стратегически конкурировать с государственной службой в нынешних условиях бессмысленно, признает Фишкин: «В Испании вся emergency нахо­дится в руках трех‑четырех независимых компаний с огромными автопарками. Любой испанец, который отравился или пострадал на корриде, обращается к ним. У нас ситуация противоположная, 99% рын­ка – это государство».

В октябре первая негосударственная служба «скорой» появилась в Архангельске. Наверное, этот проект можно отнести к ГЧП, поскольку инвестором проекта выступил бизнесмен Михаил Авалиани, занимающий одновременно пост зампредседателя комитета Архан­гельского областного Заксобрания по здравоохране­нию. «Я медик, и для меня это крик души – для меня важно, чтобы в городе была «скорая», – объясняет VADEMECUM логику своих инвестиций депутат, вложивший в проект около 20 млн рублей. – У нас монополия го­сударственной «скорой», и, чтобы повысить качество работы, я создал альтернативную частную службу». Компания называется «Шанс», и в ней пока три бри­гады. В следующем году служба Авалиани намерена «окунуться» в ОМС, чтобы гарантированно загрузить свои бригады вызовами. Тарифы программы не учи­тывают амортизации автомобилей и оборудования и должны быть, по крайней мере, в два раза выше, признает Авалиани: «Над сроком окупаемости я ста­раюсь не думать, чтобы не расстраиваться».

Текст: Кирилл Седов
Подробнее:http://vademec.ru/

---