Звездно-полосатый рейс

Как двигалась к совершенству служба экстренной медпомощи в США и Европы.

---

Сенатор Тед Кеннеди, разглагольствуя как‑то перед избирателями о здоровье нации, упомянул в качестве примера высочайшей эффективности медицинских проектов советскую скорую помощь. Вряд ли он тогда предполагал, что спустя полвека идеологи реформы российской службы СМП вернут ему комплимент и возьмут за образец американскую ER (Emergency Room – экстренное приемное отделение).

Впервые с необходимостью наладить оказание экстренной медицинской помощи американ­цы столкнулись в разгар Гражданской войны 1861–1865 годов, но после остановки кровопроли­тия как‑то успокоились и забросили идею почти на 100 лет. Всерьез к организации скоропомощной службы Штаты приступили только в 60‑е годы XX века. Правда, сразу создать эффективный механизм американцам не удалось, «скорая» первоначально подчинялась Департаменту транспорта и считалась скорее логистической системой, нежели провайдером медпомощи. Специального персонала также не существовало, к делу привлекались больничные врачи, да и те не были доступны круглосуточно. Кроме медиков экстренную помощь оказывали пожарные и волонтеры. Тогда же в секторе появились и частные операторы, неожиданно свои услуги предложили похоронные бюро – в салон катафалка было легко погрузить больного. Но единого центра управления «скорыми» долгое время не существовало, что приводило к высокому уровню смертности среди пациентов «небольничных скорых»: ни у похоронных бюро, ни у пожарных по‑прежнему не было обученных специалистов. В то время только в шести штатах начали работать курсы по подготовке спасателей. Примитивный набор навыков неотложной помощи, и то благодаря тренингам Красного Креста, получили менее половины сотрудников, работающих в выездных бригадах «скорой».

Тем не менее уже в 1961 году были предприняты первые попытки организовать специализированные отделения «скорой» при больницах. В Вирджинии четыре врача во главе с Джеймсом Д. Миллсом оставили частный прием и открыли свое отделение «скорой», где помощь можно было получить круглосуточно. Аналогичную практику открыли 23 специалиста в Мичигане. Эти опыты и принято считать началом становления службы скорой помощи в США.

ЭНЕРГИЯ ЗАВИСТИ

Инициативу пионеров СМП поддержала Национальная академия наук, выпустившая в 1966 году исследование «Смерть и инвалидность в результате несчастного случая – забытая болезнь современного общества». Академики критиковали низкий уровень оказания скорой помощи и указывали на слабые места в организации службы. Федеральные власти отреагировали: в том же году были разработаны пер­вые отраслевые стандарты – Federal‑Aid Highway Act, а затем, в 1968 году, основано первое специализированное образовательное учреждение The American College of Emergency Physicians, ставшее флагманом подготовки профильных специалистов и площадкой для разработки учебных программ.

Еще одним драйвером развития службы стали, как ни парадоксально, убийства национальных героев – Роберта (Бобби) Кеннеди и лидера афроамериканцев Мартина Лютера Кинга. Впрочем, все логично – в американском обществе укрепилось убеждение, что если бы скорая медпомощь оказалась рядом, их идолов можно было бы спасти.

К 70‑м СМП настолько разрослась, что пошла речь о модернизации службы. Тренд задал президент Ричард Никсон, с чьей подачи Департамент здравоохранения, образования и благосостояния профинансировал пилотные проекты обновления «скорой» в пяти штатах. Тему подхватил благотворительный фонд The Robert Wood Johnson Foundation, который выделил $15 млн на финансирование еще 44 ана­логичных проектов. Основными направлениями реализации программы стали разработка методов оказания помощи, обучение специалистов и межведомственная координация.

Несмотря на прилагаемые с разных сторон усилия, статистика все еще спорила с реформаторами: в 1973 году только 7% автомобилей СМП соответствовали стандартам и лишь 35% сотрудников службы прошли хоть какую‑то подготовку. Пропагандисты модернизации Эдвард (Тед) Кеннеди и Алан Кренстон в своих выступлениях ставили в пример советскую скорую помощь, чьи бригады прибывали на вызов в течение семи минут. Откуда сенаторы почерпнули сведения об успехах «красных» бригад, неизвестно.

Так или иначе, в 1973 году был принят Закон о службе скорой помощи – Emergency Medical Services Systems Act, утвердивший направления развития сектора. Говоря об очередном всплеске общественного интереса к проблематике ER, конечно, стоит упомянуть сериал «Скорая помощь» – его герои в 90‑е стали безусловными кумирами страны.

ПЕРСОНАЛ ГРАТА

Сегодня служба скорой помощи в США фактически децентрализована, и хотя номинально, в силу традиции, ее координирует Национальное бюро по дорожной безопасности, в каждом штате существует собственное скоропомощное ведомство. Как правило, это офис экстренной медицинской помощи при Департаменте здравоохранения штата. Услуги по транспортировке больных оказывают сами клиники, пожарные службы, волонтеры и частные компании.

Системы организации службы в разных штатах могут заметно различаться – источниками и интенсивностью финансирования, схемами оплаты труда персонала, методиками его подготовки. Обычно материальные затраты на содержание выездных бригад «скорых» покрываются администрацией штата, государственными и частными фондами. На функционирование ER-подразделений ежегодно направляется, по разным оценкам, от 2–4% совокуп­ных расходов на здравоохранение страховых компа­ний, физических лиц и госпрограмм (в 2013 году эта сумма составила $2,9 трлн).

Обучение персонала, при всей либеральности системы подготовки специалистов СМП, подчинено общему жесткому стандарту. Всего в США практикуют примерно 40 тысяч врачей скорой помощи. Все они прошли обучение в резидентуре, представляющей собой трех‑пятилетний практический курс дипломированных врачей. Выпускники резидентур служат основой штата отделений скорой помощи, где на своих четко определенных позициях, помимо врачей, действуют медсестры, техники, парамедики и волонтеры. По данным National EMS Assessment за 2011 год, в США аккредитованы и лицензированы в общей сложности 826 тысяч специалистов скорой медицинской помощи. Исследование Current Population Survey, проведенное в 2013 году, насчитало 194,8 тысячи парамедиков и техников скорой помощи, занятых полный рабочий день. Эти специалисты работают в выездных бригадах, обеспеченных авто и авиатранспортом. Продолжительность базового курса подготовки техника составляет минимум 100 часов, на обучение парамедика отводится тысяча и более часов, а в ряде случаев – до двух лет.

ШТАТНЫЙ ПАЦИЕНТ

О том, как больной или пострадавший попадает в американскую «скорую», у нас наверняка знают все, начиная с доросших до телевизора детей: пациент звонит в службу спасения «911», где натасканный диспетчер подбирает и высылает к нему соответствующую сложности случая бригаду. Медпомощь оказывается на месте, в пути или в стационарном отделении ER. Тут пациентов, в зависимости от тяжести состояния, различают по пяти категориям, за формирование потоков отвечает сестра экстренного приемного пункта.

Скорую помощь оказывают практически всем в ней нуждающимся, предварительно не выясняя, есть у пациента страховка или нет. Расходы на доставку больного в отделение скорой помощи и прием врача обычно покрываются программами индивидуального страхования или льготной госпрограммой Medicare. Правда, страхового покрытия на отдельный рейс может и не хватить. По данным Government Accountability Office, в 2012 году стоимость самого вызова, без учета услуг скоропом­ощного отделения, колебалась в диапазоне от $224 до $2 204. Впрочем, пациент может и сэкономить, добравшись до ER самостоятельно.

В 2010 году в «скорую» поступил примерно 131 млн обращений. По оценке Центров по контролю за заболеваниями, только 10,8% от общего числа обратившихся требуется срочная – в течение 15 минут – медпомощь. Национальный институт здравоохранения в 2013 году подсчитал, что каждый пятый американец хотя бы один раз в год обращается за помощью в службу «скорой», а средний счет за услуги составляет $1 233. Хотя разброс цен чрезвы­чайно широк: за избавление, например, от головной боли пациент может заплатить от $15 до $17 797.

Верхняя ценовая планка возникает по той при­чине, что в 55% случаев оказание скорой помощи не компенсируется страховкой, которой у части пациентов может просто не быть, и финан­совое бремя ложится на обладателей полисов. С боями и скандалами принятая в нынешнем году программа Obamacare вроде бы обязывает всех американцев иметь медстраховку, но до тотальной реализации замысла пока далеко. Действующий американский президент, чьим именем назвали реформу, продвигая ее, обещал, что нововведения в будущем способны повлиять и на тарифы «скорой». Впрочем, оппоненты Барака Обамы не сильно лукавили, когда говорили, что даже при снижении цены на скоропомощные услуги и по­головном обеспечении полисами в ряде случаев пациентам все равно придется самостоятельно оплачивать счета. И дело не только в применении высокотехнологичных и дорогих методик, а в позициях страховых компаний, принимающих или не принимающих доводы своих клиентов.

У ER существуют конкуренты – центры срочной помощи (Urgent Сare Сenter), чьи медуслуги не пре­тендуют на сверхоперативность – пациент может дожидаться приема врача до двух часов. Кроме того, UCC не занимаются случаями, угрожающими жизни больного, да и приезжать в них можно только самостоятельно. Услуги новых провайдеров, как правило, страховкой не покрываются, но и стоят заметно дешевле традиционных скоропомощных – в среднем около $100 за прием.

СТАРУШКА ДНЕЙ СУРОВЫХ

Европа училась неотложной помощи в бою

Текст: Марина Кругликова, Ольга Каныгина

Отечественная модель СМП во многом схожа с организацией экстренных медслужб Германии и Франции. Европейцы также делят скоропомощные услуги по уровням угрозы для жизни пациента, соответствующим образом комплектуя бригады медиков-спасателей.

Французская «скорая» родилась на по­лях сражений. В 1792 году, во время войны с Австрией, главный полевой хирург французской армии Жан‑До­миник Ларрей собрал специальный отряд, который подбирал раненых и вез их на подводах прямиком в госпиталь. В военной хирургии заметно увеличилось количество ампутаций, которые в те времена были единственным средством борьбы с сепсисом. Сам Ларрей после особо тяжелых баталий проводил до 200 ампутаций в день.

Гражданские коллеги Ларрея значительно позже военного хирурга догадались, что выживаемость пациентов напрямую связана с неотложным оказанием им ме­дицинской помощи. Может быть, поэтому в мирной французской жизни первые бригады скорой помощи и реанимации (SMUR) появились лишь спустя полтора века.

Первоначально SMUR оказывала первую помощь жертвам ДТП и доставляла пострадавших в больницы. Одна часть врачебного сообщества приветствовала новацию, другая – относилась к идее догоспитальной медпомощи резко негативно.

Прогресс победил, и в 1968 году была создана служба скорой помощи (SAMU), призванная координировать работу выездных бригад SMUR. Сейчас во Франции функционируют около 100 центров SAMU, отвечающих за разное число – от 200 ты­сяч до 2 млн – потенциальных пациен­тов и сотрудничающих более чем с 600 крупными больницами. Только собственный автопарк службы насчитывает 350 машин. При этом парижский центр SAMU обслуживает по необходимости вызовы от пассажиров самолетов и поездов, а центр SAMU Тулузы – морских судов.

Бригады SMUR помимо водителя комплектуются врачом и медсестрой со скоропомощной подготовкой, в отдельных случаях к экипажу присоединяется профильный специалист, например, хирург.

Ежедневно в SAMU поступает около 2,5 тысячи звонков. Для связи со службой существует единый номер – «15» или «112» при звонке с мобильного. Диспетчер с медицинским образованием может проконсультировать пациента по телефону, отправить к нему врача или выслать за ним «перевозку». Чистой транспортировкой пациентов занимаются частные компании, пожарная или спасательная службы. Возмещение затрат производит Служба социального страхования, точнее больной самостоя­тельно оплачивает счета, затем получает компенсацию расходов. В какую именно клинику везти пациента – государственную или частную – решает сотрудник SAMU, исходя из состояния больного и наличия свободных мест в госпитале. Стоимость вызова варьируется в зависимости от региона: на юге Франции услуги «скорой» оцениваются в 714 евро, на се­вере – в 605 евро. Рекордсменом в этом смысле стал город Сен‑Клод на востоке Франции – вызов «скорой» здесь стоит 2 419 евро.

В Германии, как и в России, скорая помощь разделена по уровням угрозы для жизни пациента. В разработанный Федеральной медицинской ассоциацией перечень показаний для экстренной помощи, в частности, включены инфаркт миокарда, гипертонический криз и подобные острые состояния. Врачи службы спасения также оказывают экстренную помощь при пожарах, несчастных случаях и других чрезвычайных ситуациях. Немецкая «неотложка», по сути, подменяет собой посещение врача поликлиники и приезжает в тех случаях, когда об­ратиться за помощью в медучреждение невозможно, например, если состояние пациента ухудшилось ночью.

В бригадах «скорой» работают медики с высшим образованием, но если в службе неотложной помощи могут работать терапевты или хирурги без спецподготовки, то врачи экстренных бригад в обязательном порядке должны пройти дополнительное двухлетнее скоропомощное обучение. В составе экстренных бригад врачу может помогать средний медперсонал.

 Услуги скорой помощи, как правило, покрываются полисом государственного медстрахования, который обязаны приобретать все работающие граждане, чей месячный доход не превышает 4 463 евро, а также пенсионеры и студенты, которым часть страховых затрат компенсирует государство. Такой полис есть сегодня примерно у 70 млн немцев. В ряде случаев при вызове неотложной помощи пациенту придется заплатить еще и взнос в 10 евро. С дополнительными расходами на экстренную помощь другая история: если вызов бригады признан необоснованным – страховка не работает и пациент обязан сам запла­тить службе за беспокойство в среднем 100–150 евро.

Еще 10 млн немцев застрахованы част­ными медицинскими компаниями, объем компенсации стоимости скоропомощных услуг зависит от тарифной программы, превышение заявленного в полисе ли­мита пациент покрывает сам.

Текст: Евгения Кабанова
Источник: http://vademec.ru/