Иначе нельзя

«Он очень не хотел умирать в одиночестве», — рассказывает мне про своего отца женщина по имени Марина. Марина хочет говорить только по телефону, так как не хочет, чтобы я увидела, как она плачет. «А когда речь заходит о папе, я до сих пор плачу».
Пожилой отец Марины умер несколько лет назад в московской реанимации. Один. Как и большинство россиян, Марину не допустили к отцу даже чтобы попрощаться.
Заведующая отделением на Марину еще и поорала — дескать, не фиг тут путаться под ногами, ну помер, ну и что, старый он был, отмучался уже, радоваться надо, а не плакать, и вообще, идите, женщина, отсюда, не мешайте работать.

На Западе одинокая смерть за закрытой дверью реанимации считается дикостью. Когда я написала англоязычную статью про то, как часто это случается в России, мои друзья из Великобритании и США долго не могли врубиться.

— Я не понимаю, чем российские врачи обосновывают такие порядки? — написала мне моя подруга Джинни, которая работает врачом в Нью-Йорке.

— Стерильностью обосновывают, — ответила ей я.

— Чушь какая-то. Реанимация — это же не операционная!

Наивная Джинни! Она не знает, что, судя по российскому примеру, американские врачи — полные лохи, ведь они разрешают родным посещать реанимации почти во всех случаях. Только посетителей с симптомами ОРВИ просят удалиться.

Британские врачи тоже, наверное, идиоты. Условия работы у них труднее, чем у коллег в США. Если речь идет о государственных учреждениях, порой в реанимации и стул между койками поставить трудно. Но родных все равно почему-то пускают. Вот такие лузеры работают в британской медицине!

Но главный лузер, конечно, это Всемирная организация здравоохранения, которая еще десятки лет назад признала, что больной ребенок в больнице поправляется быстрее, если к нему допускают родителей — и что это касается и детей в тяжелом состоянии. Бред, правда? Гораздо гуманнее ребенка в реанимации привязывать веревками к койке, например, а родителям цедить сквозь зубы о том, что «вам тут не место».

Главная проблема в том, что они видят пациента как объект для манипуляций — и считают, что это правильно, что иначе нельзя

— Я тебя прошу, ну не вини ты во всем врачей. Это же система. Нет четко разработанных правил по посещению больных и нет обмена опыта с Западом по этому вопросу. И, главное, никто не учит молодого врача правильно общаться с пациентом и с его родными. Это вообще не считается приоритетным. Ты мне сама скажи, что проще сделать в такой ситуации? Проще захлопнуть дверь, конечно.

Это говорит Ваня, мой новый знакомый. Он работает реаниматологом и принципиально не называет своей фамилии — боится, что на работе его «не так поймут». По словам Вани, сейчас российским врачам есть чего бояться, потому что «по многим вопросам нет четких правил».

— А про зарплаты наши я вообще молчу! — бодро говорит он мне.

Я спрашиваю его, являются ли маленькие зарплаты препятствием для гуманизации российской медицины.

— В регионах — наверное, да. Но вот в Москве можно встретить много высокооплачиваемых специалистов, которые такие прожжённые циники, что тебе и не снилось. Главная проблема в том, что они видят пациента как объект для манипуляций — и считают, что это правильно, что иначе нельзя.

«Иначе нельзя». Эта фраза преследует меня, пока я пытаюсь вникнуть в суть тюремных порядков в реанимации. Люди на мои вопросы о правилах посещения делают круглые глаза. «Разве можно по-другому? Ты издеваешься, что ли?»

Марина, дочка старика, который очень не хотел умирать один, объясняет такой менталитет всеобщей затюканностью.

Заведующая отделением сказала: «Вы что, не понимаете? Он умирает». Он умирает — а вы, дорогие родственники, чешите отсюда. Не ваше это дело — смерть любимого и родного маленького мальчика

— У людей сложная жизнь, сложный быт, зарплаты маленькие. Я вот на ту женщину-врача даже жаловаться не стала, хотя она вела себя некорректно, и повод был. Но мне ее жалко стало — говорит она.

— А себя вам не жалко? А отца? А других, над которыми она точно так же будет издеваться, — не жалко?

— Жалко, но я ведь тоже затюканная! — неожиданно начинает смеяться Марина.

Маму маленького Никиты, который умер этим летом в отделении реанимации центральной больницы города Железнодорожный, тоже зовут Марина, Марина Десницкая. В отличие от других, Десницкая не стесняется публичности. Ее тоже не допустили в реанимацию — и она хочет, чтобы с другими впредь так не поступали.

По словам Десницкой, за день до смерти Никиты, заведующая отделением Инна Демехина сказала: «Вы что, не понимаете? Он умирает». Он умирает — а вы, дорогие родственники, чешите отсюда. Не ваше это дело — смерть любимого и родного маленького мальчика.

Я говорила с Демехиной по телефону. Сначала она была любезна — и уверяла меня, что к умирающим детям у них в реанимации родителей пускают. Но услышав, что жители ее города жалуются на нее, Демехина обиженно заявила мне, что «неправильно» задавать ей всякие неудобные вопросы. И я в этот момент очень хотела войти в ее положение, хотела ее оправдать, хотела объяснить ей, что я ее тоже понимаю. А потом мне стало ясно, что я сама уже становлюсь затюканной жертвой стокгольмского синдрома.

В гостях у Десницкой в Железнодорожном мы долго разглядывали фотографии Никиты, мальчика с огромными карими глазами. У Никиты был рак мозга — какое-то время он провел в Первом московском хосписе. Я как-то уже приходила туда брать интервью, и вспомнила, как странно мне было стоять в коридоре в ожидании Нюты Федермессер, основателя Фонда помощи хосписам «Вера».

Странно мне было от того, что вокруг сновали работники хосписа, которые не приставали ко мне с агрессивными вопросами в ключе «а кто вы такая и что вы здесь делаете». Странно было от того, что находясь в медицинском учреждении, я поняла, что там нет такого привычной для меня атмосферы каземата.

В Первом московском хосписе особый дух. Тот же дух, кстати, присутствует и дома у Десницкой, женщины со светящимся лицом, о котором можно сказать «лик». Она в жутких обстоятельствах потеряла старшего сына, но не сломалась.

«Только не надо давить на эмоции». Так обычно говорят врачи, когда поднимается тема посещения реанимаций. Мне кажется, всем этим врачам стоит познакомиться с Мариной Десницкой — спокойной, тихой, уверенной в себе. Десницкая не будет давить на эмоции — она просто без лишнего пафоса расскажет, что есть такое понятие, как человеческое достоинство, и достойно нужно не только жить, но и умирать.
Источник

---

Комментарий Dr.Suvorowww

Если завтра поменяют СанПиНы и даже вменят в обязанность безотказно круглосуточно принимать родственников в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ситуация не изменится принципиально.
Почему? Родственник пациента - дополнительная нагрузка для отделения. Даже если он адекватно воспринимает окружающий мир, не истерик по натуре и т.п. К посетителю необходимо приставлять сотрудника, а то и двух, которые будут грамотно по содержанию и правильно психологически разъяснять происходящее. Откуда возьмутся дополнительные сотрудники, если в российских ОРИТ тотальная нехватка персонала как врачебного, так и сестринского? В ICU стран Западной Европы и США, которые нам пытаются ставить в пример, работает в разы больше среднего и младшего персонала (в т.ч. уборщиков, помощников и т.п.). У нас бОльшая часть работы взвалена на медсестер. Штатные расписания наши беднее, чем западные, да и те не заполнены физическими лицами.

Весть об умирании близкого в сознании родственника проходит несколько стадий: от психологического шока, через отрицание, гнев, раздражение, агрессию к торгу и метаниям, затем через депрессию к принятию неизбежного - так называемая реакция острого горя. Не всегда к моменту смерти родственник(и) успевают пройти все стадии (особенно, если ситуация острая). Разные родственники реагируют по разному в зависимости от типа нервной системы, интеллектуального и духовного развития, воспитания. Разные родственники могут находиться в разных фазах переживания смерти близкого. Поэтому проститься со светлой печалью и ощущением избавления дано только родственникам тех пациентов, кто болеет тяжело и длительно. С остальными надо работать.

Задача сопровождающего говорить все время, и по определенной методике. Потому как производственный процесс отделения для непосвященного воспринимается тяжело, тем более в условиях стресса, вызванного внезапной тяжелой болезнью близкого человека. Постоянно поддерживаемый разговор не дает уйти в себя, не дает домысливать непонимаемое.

Теоретически просто сказать: "надо дать проститься с умирающим". В реальности надо понимать, что умирание (даже быстрое) - это процесс. Иногда достаточно продолжительный. Прогноз далеко не всегда очевиден даже врачам. Не всегда можно сказать заранее, когда начнется агония, где грань между жизнью и смертью. Практически всегда при остановке сердца и дыхания будут проводиться реанимационные мероприятия, в которых будет задействовано большинство персонала, и которые не являются простым для восприятия зрелищем. Даже для медиков, которые не работают в экстренной медицине. Что уж говорить про близких родственников. И успех реанимационных мероприятий не всегда означает выживание пациента - умирание может продолжиться, клиническая смерть и непосредственно сердечно-легочная реанимация через какое-то время повторятся. И может быть, несколько раз, пока биологическая смерть человека не будет констатирована в соответствии с действующим порядком.

После смерти врачи должны выйти и рассказать родственникам о случившемся. И должны сделать это психологически верно, в том числе с учетом возможных реакций слушателей. Это чрезвычайно сложная задача для сотрудников, которые только что участвовали в реанимационных мероприятиях. Потому что при всей мощи психологической самозащиты (которую зачастую принимают за черствость, цинизм и равнодушие) невозможно быть безучастным полностью к смерти другого человека, особенно ребенка. Из этих соображений желательно, чтобы весть о смерти принес доктор, который непосредственно не участвовал в реанимационных мероприятиях на последних минутах жизни. С учетом дефицита персонала, особенно по дежурству, это не всегда возможно в принципе организовать. Что происходит, когда выходит морально и физически опустошенный человек к людям, переживающим реакцию острого горя? Ничего хорошего.

Где у нас в стране учат теоретическим основам и практике такого общения? Отвечаю: нигде. Существующие в вузах курсы этики и деонтологии являются фикцией. При том, что в той же Великой Британии, о которой шла речь в статье, психология разговора с пациентом и его родственниками - предмет серьезного теоретического изучения, практикумов. Умению разговаривать придается колоссальное значение, и предмет выносится на выпускной экзамен. Причем экзамен проводится в виде множества клинических задач с необходимостью для экзаменуемого продемонстрировать практические навыки, с участием специально обученных артистов, имитирующих разные типы характеров и ситуаций. Например, будущий доктор должен рассказать "пациенту", что у него злокачественная опухоль или собрать анамнез у психически больного или рассказать родителям, что их ребенок неизлечимо болен и умирает. Артист-"пациент" имитирует различные типы реакций (депрессию, агрессию, истерию и другие), а экзаменуемый должен соответственно реагировать. Некоторые вопросы вообще не имеют правильного ответа. Если завтра такой курс введут в наших медицинских вузах, я слабо представляю, кто сможет его преподавать: у нас нет в стране ни традиций проведения таких курсов, ни знающих данную область специалистов, способных быстро наполнить его содержанием.

Работа в интенсивной терапии - на грани жизни и смерти - чрезвычайно сложна. И морально, и физически.
Человек, сутками "впахивающий" за двоих-троих на тяжелой, грязной и ответственной работе, сопряженной с постоянным стрессом, в условиях зачастую бытовой неустроенности, нехватки рабочих рук, не всегда качественного и работоспособного оборудования, периодического отсутствия тех или иных расходных материалов и медикаментов, плохой организации производственных процессов, очень быстро эмоционально закрывается, и со временем психологически выгорает. Какие есть варианты психологической поддержки в наших условиях? Они укладываются в чеканную формулу: "Не нравится - увольняйтесь!"

Кроме того, у нас доверие населения к врачам подорвано многолетней целенаправленной работой средств массовой дезинформации, вещающих исключительно о "врачах-убийцах", торговле органами, "скорых-такси", изнасилованиях беспомощных пациентов и т.п. Трансляция церемонии "Врач года" раз в год никакого реального противовеса этой агитации не составляет. Рассмотрим в этом контексте подзаголовок публикации: "Как тюремные порядки в реанимациях калечат людей". Как воспринимается отделение реанимации читателем? Исключительно негативно. Причем негатив двойной, усиленный. Отделение реанимации представлено не как место, где идет тяжелая борьба за жизнь пациента и спасение умирающих, а исключительно как тюрьма, где калечат невинных беспомощных людей. Причем все без исключения.
Плюс общая ситуация в обществе, характеризующаяся высоким градусом взаимной агрессивности, недоверия и нетерпимости. Психологический "напряг" в отношении соотечественников существенно выше, чем в Восточной и Западной Европе.

Мне кажется, что принципиально нельзя сравнивать смерть в хосписе и смерть в отделении реанимации. Пациент в хосписе по определению болеет долго и неизлечимо. К моменту смерти родственники принимают неизбежность близкой смерти, реанимационные мероприятия не проводятся. Смерть не то чтобы легче, но физических воздействий и манипуляций у умирающего в хосписе из-за изначальной определенности его судьбы намного меньше.
В ОРИТ нет такой детерминированности результата пребывания в отделении. Идет борьба за жизнь, "ловля шанса", борьба со смертью. Это совершенно другая психология персонала, другая интенсивность и направленность медицинской активности, и совершенно другой драйв, если хотите. Чем тяжелее пациент, тем больше на него воздействий, тем они инвазивнее. Так что пример совершенно неправильный: журналистка вообще не понимает содержательную часть процесса умирания и то, как она отражается в душе у близких людей, да и медиков тоже.

---