Врачи большого города. Реаниматолог
Врач Антон Волков о том, чем опасны отечественные лекарства, почему родственников не пускают в отделение реанимации и что делает врачей равнодушными
Возраст: 35 лет.
Образование: окончил Военно-медицинскую академию им. С. М. Кирова, ординатуру на кафедре анестезиологиии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Работа: Федеральное медико-биологическое агентство РФ, частная служба скорой помощи; врач-волонтер в благотворительной программе «Кислород» и в других фондах.
Про работу на скорой
Есть такая книга — «Оживление без сенсации». В ней рассказывается о работе реаниматолога, от начала до конца смены. Мне эта книга попалась в третьем классе, когда я, по заданию учителя, помогал наводить порядок в библиотеке. Как эта книга оказалась в школе, я не знаю. Но она меня зацепила. Потом в девятом классе за двойки по математике меня выгнали из школы. С моим набором оценок я мог пойти только в медицинское училище: там практически не было конкурса. Я стал фельдшером, попал на практику на подстанцию и как-то сразу увязался за реаниматологами: характерами мы сошлись. Я был молодой и, естественно, полюбил скорую. Это бывает у всех, кто приходит из училища: большая машина с маяками, ты несешься на вызов — интересно. Эти врачи казались практически богами: они спасали людей, которые находились на грани. На нашей подстанции стояли спецбригады на весь город: кардиореанимация, нейрореанимация, бригада спецтравмы. На сложные случаи, когда линейная бригада вызывает помощь, ехали врачи нашей подстанции. То есть у меня перед глазами была элита.
Конечно, как в каком-нибудь монастыре, я проходил обряд посвящения. Сначала драил машину. Приехала бригада с вызова — там везде кровь, разорванные упаковки из-под лекарств. Берешь в руки ведро с раствором хлорамина, швабру, тряпку — и вперед. Первый месяц ты только драишь машину. Потом разрешают чем-то помочь, что-нибудь нужное поднести. Думаю, мне повезло в том, что это происходило в те времена, когда врачи были еще не так замучены. Я ходил хвостиком и спрашивал: «А почему?» Мне никто не говорил: «Отвали, дай поспать. Иди лучше в учебнике почитай». Со мной садились, расскладывали ЭКГ и спрашивали: «Что ты здесь видишь?» И чтобы не было стыдно за пробелы в знаниях, я читал, готовился.
Про деньги в отделении реанимации
Отделение реанимации — одно из самых затратных в больнице, к тому же никогда не знаешь, сколько потребуется на него денег. При сердечно-сосудистых или, скажем, инфекционных заболеваниях может быть более-менее понятно, сколько средств уйдет на пациента, ОМС это определяет. Человек в таком случае получает определенный диагноз и определенный набор препаратов. В этих отделениях не так часто возникнет что-то внезапное, требующее огромных затрат. Но вот представьте: к нам привозят пациента после ДТП. Мы с травматологами смотрим, от чего больной умрет быстрее всего. Например, необходимо сначала остановить внутреннее кровотечение. Мы пытаемся понять, насколько поврежден мозг, смотрим, требуется ли применить искусственную вентиляцию легких. Стоимость таких мероприятий велика. Очень часто требуется ввести антибиотик (например, «Меронем»), жизненно необходимый пациенту, потому что бактериальные инфекции могут развиться очень быстро. Его стоимость — 1 500—2 000 рублей за один флакон. Может случиться, что за двое суток понадобится потратить на это средство 16 000—20 000 рублей. А ОМС компенсирует наши затраты только до 1 500 рублей в сутки. Но больному еще нужны препараты крови, ему может понадобиться высокочастотная вентиляция легких (если имеется двухстороннее повреждение грудной клетки), фиксирующие титановые конструкции (если мы имеем переломы). Получается, что мы постоянно в минусе и расходуем препараты за счет других отделений. Попросить родственников купить лекарства я не могу.
В интервью, которое было опубликовано в «Русском репортере», Голикова сказала, что в таком случае нужно идти к главному врачу и добиваться от него лекарств. Но вот вы представьте: приходит рядовой реаниматолог к главврачу и говорит, что ему нужно 30 тыс. рублей в сутки на одного пациента (вполне резонная сумма). В лучшем случае главврач вызовет психиатра и начальника отдела кадров. В худшем — не получив лекарств, реаниматолог будет иметь летальный исход в отделении, вследствие чего создадут комиссию. Она установит, что врач виноват в смерти пациента. Затем доктора могут уволить или же им займется Следственный комитет.
Про российские лекарства
Официально мы должны говорить, что у нас все есть, хотя по факту на планерках нас просят экономить и использовать дешевые отечественные препараты. Но наши пациенты имеют печальный опыт использования этих лекарств. Например, когда больным муковисцидозом (редким наследственным заболеванием, проявляющимся тяжелыми расстройствами функций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и проч. — БГ) давали вместо оригинального «Меронема» отечественный препарат, состояние пациентов ухудшалось. А когда человеку дали «Меронем», предназначенный для продажи в Швейцарии, на третьи сутки больной ожил и практически стал ходить, хотя раньше не мог из-за сильнейшей одышки. В России все очень плохо с производством собственных препаратов. Мы даже не говорим про арбидол, эффективность которого не доказана. У нас сейчас политика направлена именно на поддержку отечественных производителей, что явно скажется на здоровье пациентов. Чтобы не было претензий, хороший врач напишет в карточке: «Лечение проводится ношпой», но больному скажет, что лучше купить импортный бускопан.
Про обвинения в адрес врачей
Лично мне пациенты, пострадавшие из-за халатности врача, не попадались. К тому же в медицине есть хорошее правило: «после этого» — не обязательно значит «вследствие этого». Если я и видел больных с ухудшившимся состоянием после действий врача, то, скорее, виноваты были некачественные лекарства. Доктора в этом обвинять нельзя: у него был выбор — лечить тем, что есть, или не делать ничего. По молодости я еще говорил: «Что же они, неучи криворукие, сделали?!» А потом я понял: вообще-то, криворукий неуч — это я, потому что вот такой поступок был единственно возможным, а я позволил себе осуждать. Операция делалась в районной больнице «на коленке», с тем, что имелось. Хотя есть врачи, поступки которых я не пойму. Например, одна моя знакомая, приезжая на вызов с поводом «боли у онкобольного», колола им баралгин вместо наркотиков. Но люди с такой манерой поведения есть среди всех профессий.
Про то, чем одни реаниматологи отличаются от других
Чаще всего я встречаю коллег, с которыми мы говорим на одном языке. Но, возможно, мне просто так везет. И если я никогда в жизни не видел живого жирафа, это не значит, что его не существует. Так же с незнающими реаниматологами. Наверное, они есть, но мне они не попадались. С коллегами нас различает преимущественно зарплата, техническая оснащенность и снабжение лекарствами. Например, у одного врача в отделении стоит аппарат РО-6, которому больше лет, чем мне, а у другого реаниматолога оборудование более современное. Или у меня есть кровать, с помощью которой можно проводить ИВЛ, когда пациент лежит на животе, а у другого специалиста нет. Соответственно и возможности другие.
Про инсульты
Вот представим, что есть два абсолютно одинаковых человека с инсультом. Один находится в США, другой — в России. Когда в больницу обращается американский больной, ему меряют давление, вводят контраст и кладут в томограф, там смотрят, какой характер инсульта: ишемический (когда появляется, грубо говоря, пробка) или геморрагический (когда возникает гематома). В первом случае при отсутствии противопоказаний проводят тромболизис — тромб растворяется. Три-четыре дня пациент лежит в госпитале, его обследуют, выясняют, нет ли где-то еще тромбов. Затем дается предписание — и больного отправляют домой, где его будут посещать медсестра и реабилитологи. В России вас смотрит терапевт, невролог, вам втыкают капельницу с пирацетамом. Если очень сильно повезет, вы пройдете КТ. Если в этой больнице КТ есть. Чаще всего КТ стоит на ремонте. То есть вы будете лежать на кровати 21 день, не двигаясь, у вас разовьется больничная пневмония. Через 21 день у вас будут достаточно плохо работать руки и ноги, потому что все это время вам не разрешали двигаться. И вот такую развалину привозят домой: у больного тромбы в ногах от неподвижности, выписана куча отечественных препаратов, которые необходимо колоть внутримышечно, и дается напутствие: «Расхаживайтесь». А в Штатах в результате мы после трех суток имеем более-менее активизированного больного (если речь о нейрохирургической операции по удалению гематомы, пациент проведет в больнице дней десять). Если прогноз неблагоприятный, паллиативная терапия будет проходить на дому. При необходимости туда привезут аппарат искусственной вентиляции легких. У нас такие больные будут месяцами лежать в реанимации, пока не подхватят пневмонию и не умрут.
Про вегетативное состояние и убийства
Есть люди, у которых погибла кора головного мозга, — они находятся в вегетативном состоянии. Такой больной формально живет, но, думаю, перспектив на выход из этого положения не имеет. Для таких пациентов отделений у нас нет. В Москве я знаю пять человек в вегетативном состоянии. Все они лежат дома, дорогостоящие аппараты ИВЛ, многофункциональные кровати родственники покупали на свои деньги. Если пациент в вегетативном состоянии лежит у меня в отделении, я буду регулярно получать нагоняй от начальства, так как этот больной занимает дорогую койку. И каждый раз я буду огрызаться: «Хорошо, подойдите, отключите аппарат. Сделайте это сами». Инструкции констатации смерти мозга не выход: по жалобе родственников следствие установит, что больной еще долго пролежал бы, а вы его убили. Никто не захочет повторять судьбу врачей Александра Рекунова и Владимира Пелипенко. Первого посадили. А по поводу второго реаниматологи писали письма на имя президента и генерального прокурора, но в итоге Пелипенко был убит. Официальная версия — что он перерезал себе вены и 40 минут не подпускал фельдшера. Это из области фантастики. Кому как не реаниматологу знать, что достаточно рассечь лучевую артерию — смерть наступит в течение одной-двух минут? Мы уверены: нашего коллегу убили.
Про спасение людей
Естественно, после первой удачной реанимации ощущение, что ты практически супермен. Сейчас другое время и другая ситуация. Мне нравится то, что я делаю. Но как я это делаю, мне нравится не всегда — из-за нехватки оборудования и препаратов. Да и когда больной у тебя все-таки выжил, ты уже ничего, кроме усталости, не чувствуешь. Ты выжат как лимон. Ни о какой эйфории речи не идет — хочется только лечь на соседнюю каталку и там лежать. Есть чрезвычайно сложные длительные ситуации, когда тяжелые больные «проваливаются» туда-сюда. Мы это называем «качелями»: состояние больного то ухудшается, то улучшается вне зависимости от того, какие лечебные мероприятия мы предпринимаем. Потом больной все-таки начинает потихонечку улучшаться. Обычно это списывают на то, что у больного сильный организм. У победы ведь много отцов, а поражение всегда сирота. Если больной умирает — это плохие реаниматологи, если выздоравливает — пациент был крепкий, а реаниматологи не смогли его убить.
Про муковисцидоз и благотворительную программу «Кислород»
В настоящий момент я сотрудничаю с несколькими благотворительными фондами, которые занимаются больными мусковисцидозом, в том числе с фондом помощи «Тепло сердец» и программой «Кислород». У меня нет с ними какого-то соглашения, они не оплачивают мою работу. Это можно назвать волонтерством.
Когда я первый раз пришел в отделение, где лежали больные с муковисцидозом, мне сначала показалось, что это все подростки, но на самом деле они были совершеннолетние — из-за муковисцидоза рост обычно не больше 150 см и вес — 20–25 кг. Где вы увидите таких взрослых, кроме как в концлагерях? Со временем у меня стало вызывать уважение поведение этих людей с очень тяжелой болезнью в очень тяжелом состоянии. Это было мужество, и оно меня поразило. Ситуации, в которых оказываются такие пациенты, бывают очень страшными. Например, в одном из регионов жил пациент с достаточно выраженной тяжелой стадией муковисцидоза. Больной не получал антибиотики, потому что администрация региона обещала все предоставить позже и предлагала замену. Таков закон: лечащий врач на месте может сам определить, что лучше подходит больному, игнорируя рекомендации московских специалистов из центральных клиник. Состояние пациента ухудшалось, а специализированного отделения пульмонологии с аппаратом неинвазивной вентиляции легких и необходимым количеством антибиотиков в регионе не было. Больной в итоге умер, хотя его можно было спасти. В некоторых пульмонологических отделениях, даже в Москве, вы не увидите разъема кислородной розетки — в палате нет кислорода. Это нонсенс! Люди с заболеваниями легких лежат в пульмонологическом отделении и не имеют доступа к кислороду.
Сейчас мне периодически звонит координатор программы «Кислород» Майя Сонина: есть пациент с муковисцидозом, не мог бы я его посмотреть? Речь всегда идет о терминальной стадии, и просто требуются паллиативные меры. Например, наладить ингаляцию кислорода. Для этого нужно купить кислородный концентратор и объяснить больному, как им пользоваться. Или требуется установить катетер. На самом деле в этом нет ничего страшного, но врачи боятся проводить такую манипуляцию на дому, потому что тогда есть небольшой риск, который увеличивает вероятность судебного разбирательства. И обычно врачи предлагают лечь в отделение реанимации, чтобы поставить катетер. Но как вы себе это представляете? Отделение реанимации — это отделение стационарного лечения. Нельзя взять больного, поставить ему катетер и выписать из отделения. В то же время системы помощи на дому у нас нет. Поэтому часто ее обязанности выполняю я. Бывает, нужно проследить за тем, чтобы больной получил свою дозу антибиотиков, взять анализ крови, мокроты, отвезти все это в лабораторию. То есть я не лечу больных с муковисцидозом. Этим занимаются другие врачи, это их основная работа. Мне же просто звонят и говорят: «Не могли бы вы установить катетер больному и ввести антибиотик?» Звонят ежедневно. Просто у нас на всю Россию четыре койки для пациентов — подростков и взрослых с муковисцидозом. А больных, предположительно, — тысяч десять.
Про волонтерство
Я разделяю работу и свободное время. Есть работа, я получаю за нее деньги. А есть свободное время. Я могу, конечно, выпить с друзьями, могу в публичный дом сходить, могу на рыбалку пойти или в театр, но мне это неинтересно. Просто сидеть дома я не могу. Лучший отдых — это смена деятельности. И волонтерство — это смена деятельности. Сегодня ты занимаешься организацией транспортировки пациента в Германию, а завтра везешь другого больного на Украину на машине. То есть появляется такой калейдоскоп впечатлений. Как в том анекдоте: «Как вы отдыхаете?» — «А я и не напрягаюсь».
Про родственников пациентов
Претензии к моей работе от родственников пациентов я рассматривать не буду. Просто потому, что они не врачи. Люди не знают, почему мы поступаем так, а не иначе. Я пытаюсь им объяснить, но часто это бывает невозможно: человек меня не слышит. У матери ребенок с менингитом попал в больницу в крайне тяжелом состоянии, и мало шансов, что он выживет. Мать начинает наворачивать круги вокруг отделения, постоянно звонить доктору, спрашивать его, но она не слышит ответов. Понятно, что с ней происходит. Если она будет кричать и драться, я пойму. Мы дадим ей успокоительное, попросим свободную медсестру посидеть с ней или вызовем родственников.
Про родственников в отделении реанимации
В вопросе, можно ли пускать родственников в реанимацию, я всегда поддерживал коллег и говорил: «Нет, не надо». Чтобы меня понять, нужно приехать в любую реанимацию немосковской больницы и даже какой-то московской. Это маленькое помещение, в котором лежит шесть-восемь больных, вокруг них аппараты, ходят медсестры. И что вы там будете делать? Ну вот вы хотите побыть рядом с больным. Во-первых, там даже негде сесть: кровать и аппарат расположены так, что стул поставить негде. Во-вторых, чаще всего люди пугаются, когда видят в реанимации пациента, утыканного иголками, да еще с синяками по всему телу и привязанного к кровати. На НТВ был репортаж о том, какие врачи звери: в реанимации привязывают к кровати детей. Но пациенты ведь привязаны не потому, что мы издеваемся над бедными детьми, а потому что они чувствуют раздражение и бессознательно вырывают капельницы, раздирают операционные швы. За границей все точно так же — только привязывают не бинтами, а мягкими браслетами. И родители против этого ничего не имеют. Да, родителей там пускают. Просто потому, что на Западе отделение реанимации — это такое пространство, разделенное на индивидуальные отсеки с задергивающейся шторкой. Все спроектировано так, что вокруг кровати больного одновременно может стоять семь человек. К тому же у них нет санитарного законодательства. У нас есть требование Роспотребнадзора: те, кто проходит в отделение, должны быть стерильными. Но во всем мире давно говорят: флора, которая есть в отделении реанимации, намного страшнее, чем та флора, которую вы принесете с улицы. Американцы считают, что уличные микробы конкурируют с больничными, выживая их из отделения. Там в больницу можно прийти даже без бахил.
Про агрессию
На работе ты не испытываешь эмоций. Они появляются потом — когда ты пришел домой и выдохнул. Но никакие кошмары мне не снятся. Хотя все же бывают случаи, когда эмоции на работе возникают: если, например, родственники больного лезут в драку, начинают тебя оскорблять, провоцировать. Конечно, это задевает. Однажды цыгане привезли своего товарища с передозировкой, хватали за форму, даже попытались придушить меня воротником. Конечно, в этом случае я ответил. Эти люди просто хотели, чтобы их друг выжил, но пытались этому поспособствовать весьма странным образом. Думаю, состояние алкогольного опьянения сильно повлияло на их поведение.
На Западе в любом приемном покое есть вооруженная охрана, которую может быть даже не видно, но это не значит, что ее нет. Попытка нападения на врача — это, во-первых, серьезное преступление, потому что врач на работе приравнен к офицеру полиции при исполнении. Во-вторых, это судебный иск на много сотен тысяч долларов. А в-третьих, об этом расскажут в СМИ, и впоследствии отношение медиков будет к вам соответствующее. У нас же можно безнаказанно оскорбить врача, ударить его.
Про равнодушие
Это часто видишь: уставшие врачи с чрезвычайно высокой нагрузкой не имеют необходимых лекарств, должной зарплаты. Например, коллега из Владикавказа, заведующий отделением детской реанимации, получает 6 300 рублей в месяц и вынужден в свободное время подрабатывать таксистом. Все это в комплексе дает то, что врачи черствеют. В какой-то момент человек посылает все на фиг, и тогда потихоньку начинается перерождение. Возможно, качество работы от этого не страдает, но появляется равнодушие. А из равнодушия и усталости проистекают разные беды. Но я никогда не обвиню в этом врача, потому что хорошо знаю, какую дорогу он прошел, прежде чем стал таким. Говорят: «Врачи вымогают деньги». Я не оправдываю это, но я знаю, почему они так поступают, — и я не могу их осудить. Когда в отделении ничего нет, когда ты вынужден покупать за свои деньги физраствор, когда ты постоянно выслушиваешь претензии руководства о том, что больные у тебя в отделении залеживаются… Да, я понимаю этих врачей.
Про медицину катастроф
В месяц у меня есть два дежурства в службе медицины катастроф. Выезжать на крупные ЧС мне приходилось крайне редко. За пять лет я оказывал помощь пострадавшим при крушении «Невского экпресса» и на пожаре в «Хромой лошади».
Врач службы медицины катастроф — это в первую очередь врач-организатор, работающий в условиях ограниченных ресурсов, когда нужно разобраться, что делать, если у тебя сто пострадавших и пять бригад скорой помощи. Классификация пациентов по тяжести со времен Пирогова не изменилась: ты идешь и сортируешь. Врач, который идет первым, не оказывает помощь. Самая большая ошибка — если он бросится к ближайшему пострадавшему. Нет, врач должен всех рассортировать. Фельдшер осуществляет какие-то простые манипуляции: наложение жгута, давящей повязки, декомпрессию пневмоторакса — что-то крайне срочное. А дальше ты сидишь на связи, как диспетчер, и указываешь, кому куда идти и что делать. Если у кого-то что-то не получается, можно подойти и коротко помочь. Это и есть обязанность врача медицины катастроф. Когда бригад столько, сколько пострадавших (как было при крушении «Невского экспресса»), все проще: каждый берет пострадавшего и начинает им заниматься. Как правило, мы берем самых тяжелых, потому что у нас больше опыта.
Источник: http://www.bg.ru/stories/10654/