О медсестрах в США

Я давно хотела написать про медсестринскую работу в США, потому что у меня спрашивают, почему я захотела стать именно медсестрой, а не врачом. Спрашивают именно знакомые из России. И это понятно, потому что у российской медсестры совершенно другая роль. В России я бы вряд ли захотела стать медсестрой. Вот и хочу объяснить, почему. Об этом даже в научной литературе написано, но я объясню своими словами. Мы недавно с Галей, Валей и Лидой этой обсуждали, и я решила записать наконец.

Пока что это такие не до конца связные мысли, но я начну их тут выкладывать и буду добавлять в этот пост потихоньку.


Та работа, которую делают медсестры в России, в литературе называется "task-centered nursing". Эта работа заключается в выполнении задач, поставленных врачом. Это 1 – давать лекарства (капельницы, уколы) и 2 - делать процедуры (перевязки и пр.). Такая работа требует технических умений и практики, но практически не подразумевает осознанной мысли. То есть медсестер, конечно, учат биологии и основам медицины, но они не обязаны думать и принимать решения, в этом нет необходимости. Более того, в большинстве российских больниц из-за колоссальной нехватки медсестер у них и нет особого времени думать. А разделение труда (постовая медсестра, процедурная медсестра, и пр.) необходимо, чтобы элементарно успеть «охватить» всех пациентов. То есть одна идет по всем больным и делает уколы, вторая сидит в процедурной и делает перевязки, третья капельницы ставит. И так всю смену. Таким образом они втроем умудряются выполнять назначения в отделении на сорок и даже больше человек. Выполнением назначений дело и ограничивается. Речи о том, чтобы осуществлять полноценный уход за больным (а порой даже знать диагноз), просто нет, потому что физически нет такой возможности. Это в принципе дело либо самого больного, либо родственников (если они есть).

В США медсестра делает то, что называется "patient-centered nursing", и это принципиально другой подход. Он требует, во-первых, гораздо меньше больных на одну медсестру, во-вторых, гораздо более качественное образование и высокий уровень клинического мышления, в том числе знание доказательной медицины. Почему? Потому что медсестра – это центральный человек, отвечающий за лечение больного. Обычно медсестра знает о своем больном все, начиная с диагноза, клинических показателей, всех необходимых лабораторных анализов, лекарств, процедур, плана лечения, аппетита, необходимости физиотерапии и других специализированных видов лечения, заканчивая семейной ситуацией и условиями проживания дома, чтобы планировать выписку и самое главное – предотвратить последующую госпитализацию.

Обусловлено это в первую очередь стремлением к качественному лечению, но и системой в том числе. В США нет такого понятия, как врач, который целый день находится в отделении. Лечащие врачи больных приходят в отделение раз в день, иногда совсем ненадолго, в остальное время им нужно звонить. Есть госпитальные дежурные врачи, но они тоже в отделении далеко не всегда, приходят только когда необходимо. А медсестры – всегда. А больные в американских больницах в основном тяжелые и требуют активного лечения, легкие в больницу попадают редко (обычно с ними разбираются в отделении скорой помощи и отпускают домой), или очень быстро выписываются.

Максимальное количество больных, которых может получить одна медсестра в обычном медицинском отделении в течение смены – это восемь (в онкологии меньше), и восемь – это считается очень много. Обычно стараются назначать не больше шести пациентов одной медсестре, а в некоторых штатах это число ограничено четырьмя больными.
Работают медсестры двенадцатичасовые смены, а не сутки. Но они не имеют права спать на работе, за это увольняют. Ночные медсестры работают так же, как дневные.

Плюс к медсестрам в каждом отделении, естественно, есть санитарки (на отделение в 30 человек обычно две-три), задача которых – мыть, кормить и менять постель каждому лежачему/зависимому больному (и помощь тем, кто может самостоятельно вставать), а также измерение каждую смену давления, температуры и кислорода у всех больных (а кому надо – чаще).

Для наглядности расскажу, как проходит мой день.
Я прихожу на работу, старшая медсестра назначает мне больных на день, я записываю их имена в блокнот, иду в компьютер, смотрю их истории, записываю анализы, после чего принимаю смену у ночной медсестры. Ночная медсестра рассказывает мне подробности – что нужно больному (например, обязательно проследить, чтобы сделали УЗИ, или чтобы пришел физиотерапевт, или что больному нужна помощь в кормлении, или что у него сахар ночью упал, или появились неконтролируемые боли, или он депрессует и плачет, или все, что угодно), в общем, основные проблемы, которые ночной смене не удалось решить. Я все это записываю, после чего иду к своим пациентам.

- В каждой палате я делаю полный осмотр больного: неврологический осмотр, прослушиваю сердце и легкие, лежачих осматриваю на предмет пролежней, оцениваю симптоматику (жалобы на боли, запоры, аппетит, сон, одышку и пр.), проверяю состояние внутривенных катетеров и капельниц, промываю зонды, кому надо – прочищаю трахеостомы, осматриваю швы и делаю перевязки, отвечаю на все вопросы и выдаю утренние лекарства
- Потом смотрю в свой список дел и начинаю звонить докторам. Например, мой больной жалуется на боль и тошноту. Или у него новые шумы в легких, или плохое мочеиспускание. Или он ни на что не жалуется, но у него помутнение сознания, или упало давление, или температура. Или анализы не в порядке. Или анализы в порядке, но больной плохо выглядит, и мне кажется, его рано выписывать. Или он съездил на МРТ и МРТ показало что-то новое. Или наоборот все в порядке, но я считаю, что больному не нужны внутривенные вливания, потому что нет к тому показаний. Или считаю, что больной слишком много в кровати и ему нужна профилактика тромбоза, а доктор забыл сделать назначение. Или мне кажется, что больному нужна консультация какого-то специалиста (эндокринолога, например). Или у больного астма в истории и я думаю, что ему не помешают ингаляции с утра и перед сном. Или больной растерян и ему очень нужно поговорить именно с доктором, и доктор должен придти лично, чтобы обсудить дальнейший ход лечения. И так далее. В общем, я звоню врачам по любым поводам, которые считаю значительными, и прошу их назначить или отменить то или иное лекарство, процедуру, отложить (или ускорить) выписку или просто дать знать о том или ином показателе
- Многие врачи задают дополнительные вопросы, и тут надо всегда знать и понимать, что важно сказать – какие анализы значимы, какие еще диагнозы есть у больного (врач может просто не помнить всех подробностей), какие аллегии и так далее
- Многие врачи спрашивают «а что вы предлагаете»? :))) в таких случаях нужно всегда знать, что предложить. Или хотя бы держать в уме какие-то идеи. Обычно я так и начинаю разговор с врачом «Больной С. нуждается в том-то и том-то, потому что (краткое описание ситуации)». Большинство делают назначение по моим советам, ну разве что я представления не имею, что делать (такое, конечно, бывает :) ну разве что какая-то ситуация, требующая личного осмотра больного врачом, тогда я их продолжаю весь день долбить, чтобы появились в больнице скорее. Многие врачи даже не дожидаются звонка, а сами звонят в больницу или приходят и спрашивают медсестру, какие назначения от них требуются сегодня. Ну я им тут же быстренько и перечисляю по списку
- Некоторые врачи (очень редкие) не хотят назначать по телефону, и тогда нужно убедиться, что они в течение дня появятся в больнице и назначат то, что нужно. Или, например, всегда можно обойти упрямого врача. Вот у меня недавно был больной, у которого были метастазы в костях, а хороших обезболивающих назначено не было. Лечащий врач больного – уролог, назначил обезболивающие таблетки, которые при весе больного и его четвертой стадии рака вообще бы не подействовали. Другого ничего не захотел. Блин, у больного метастазы, у него должен быть полный набор обезболивающих на любой вкус и цвет. Ну, я пошла к другому врачу, про которого знала, что она адекватная тетка, и она выписала мне целый букет для этого пациента. Потом, конечно, тот первый врач на меня попытается наехать, ну и пофиг :)
- Попутно с этим убеждаюсь, что все больные поели или накормлены (и что те, кому есть не положено перед операцией или процедурой, не едят :), помыты, а лежачих обязательно каждые два часа с санитаркой переворачиваем на другой бок и смазываем кремом от пролежней
- Помимо докторов, общаюсь с физиотерапевтами, диетологами, социальным работником и даже священником, если считаю, что моему пациенту необходима их помощь – поднять на ноги, подобрать правильную диету или зондовое кормление, помочь с финансовыми вопросами оплаты лечения, а также подумать насчет выписки (домой? В реабилитационный центр? С приходящей на дом медсестрой? Где лечиться дальше амбулаторно? И пр). Также звоню в диагностические кабинеты и убеждаюсь, что они не забыли и придут за моими пациентами, которым нужны МРТ, УЗИ и прочие процедуры, чтобы лечение не затягивалось
- Примерно каждый час, по необходимости чаще, я навещаю своих больных и убеждаюсь, что у них все в порядке, а то мало ли – кому-то нужна помощь, или кто-то пытается упасть с кровати, или не может дотянуться до кнопки вызова медсестры, или кончилась капельница, или надо в туалет, и так далее. Ну и по вызовам иду, конечно
- Лекарства расписаны по часам, у каждого больного они разные, поэтому выдача лекарств продолжается всю смену. Если нет какого-то лекарства – звоню в аптеку, если больной не понимает назначения лекарства – объясняю. Также слежу за совместимостью лекарств
- Все, что я делаю, надо вносить в компьютер, включая баланс (мочи и прочих выделений, то есть :), лекарства, все процедуры, а также результаты каждого осмотра, чтобы их могли увидеть врачи по необходимости, а также медсестра со следующей смены, и чтобы можно было отследить динамику. Все остальные специалисты тоже вносят свои данные в компьютер, поэтому все о больном можно прочитать в подробностях и представить полноценную картину
- Если поступает новый больной и его отдают мне на попечение, это целая процедура – первичный осмотр, история болезни, назначения всех лекарств, установка катетера и пр.  при этом, назначения лекарств ВСЕГДА делает врач. Медсестра проводит первичный опрос, что принимает больной дома, передает список врачу, а потом проверяет, все ли лекарства назначены правильно (например, учтены ли аллергии больного, или все ли диагнозы "покрыты" лекарством - астма, диабет и пр.) и все ли лекарства, которые больно обычно принимает дома, включены в список, помимо тех, что назначили в больнице. Это называется medication reconciliation.
- если кто-то из больных выписывается или переводится в другую больницу или реабилитационный центр, то то же самое, но побыстрее – все-таки выписка проще
- если у моего больного проводится процедура прямо в отделении (установка плеврального дренажа, центральных катетеров и пр.), то я ассистирую – объясняю процедуру больному, проверяю, подписано ли согласие на операцию и является ли это согласие информированным, приношу все оборудование, слежу, чтобы врач помыл руки и соблюдал стерильный протокол (в противном случае могу остановить процедуру, т.к. у меня протокол в руках и я все туда записываю :)
- Разные состояния у больных требуют разных протоколов лечения, и мне нужно следить, чтобы все соблюдалось. Например, при пневмонии, помимо антибиотиков, нужно, чтобы больной каждый час делал дыхательные упражнения. У лежачих нужно проводить профилактику тромбозов. У онкологических – соблюдать нейтропеническую диету, делать полоскания, еженедельные переклейки катетера, агрессивную профилактику инфекций и пр. У послеоперационных должна быть адекватная болевая терапия. У больных с зондами нужно промывать зонды каждые два часа или в зависимости от протокола. От больных, которым переливается кровь, нельзя отходить в первые 15 минут вообще, надо измерять давление, температуру и кислород каждые 15 минут в течение первого получаса, а потом через 4 часа после переливания брать анализы крови. У больных с поносом надо брать анализ кала, а у тех, у кого температура - анализы крови, мочи и мокроты. И так далее
- каждый день или через день в обед у нас еще проводятся консилиумы, в которых медсестра – главный докладчик
- а еще (чьорт побьери :) у каждой медсестры в нашей больнице есть портативный рабочий телефон, типа рации, и по нему все время звонят врачи, которым я оставляла сообщение на автоответчике, озабоченные родственники, секретарь отделения, которой поступают вызовы больных из палат, и санитарки, которым нужна помощь. Телефон всегда звонит в самые неподходящие моменты, например, когда я в процессе перевязки швов, или обработки катетера, или вообще когда мы моем больного с жутким поносом
- Если мне кажется, что что-то делается не в соответствии с принципами доказательной медицины, я могу поднять об этом вопрос на общем собрании, так сказать. После чего в больнице могут начать в этом направлении работать, или не начнут, и надо будет подолбить их какое-то время, чтобы начали.
- ну и самое главное - я общаюсь со своими пациентами и их родственниками, разговариваю с ними, узнаю о них как можно больше, чтобы знать, как им лучше помочь


Каких знаний требует работа медсестры в больнице:
- Всех процедур и операций, которые могут происходить в больнице, и умение объяснить их больному простыми словами, чтобы было понятно (и чтобы можно было подписать с больным согласие на ту или иную процедуру) \
- Знания и правильной интерпретации клинических лабораторных анализов, чтобы всегда можно было доложить доктору, если что-то не так
- Диагноз пролежней и умение их предотвращать и лечить (пролежни – целиком забота медсестры, за пролежни, образовавшиеся в больнице, страховые компании деньги не платят)
- Знание диетологии, зондового кормления, парентерального кормления
- Очень хорошее знание фармакологии, совместимости лекарств, в зависимости от специализации о каких-то лекарствах надо знать больше
- Умение делать и интерпретировать ЭКГ и понимать расшифровки всякой функциональной диагностики (хотя, конечно, мы сами не диагностируем)
- Понимание клинической ситуации больного. Именно медсестры первые распознают первые признаки инфаркта, инсульта, пневмонии и других инфекций и прочие изменения в состоянии больного, и передают информацию врачу
 Именно поэтому все больше и больше больниц принимают на работу исключительно медсестер с высшим образованием, а в США собираются выпустить закон, обязающий всех работающих медсестер получить высшее медсестринское образование в течение 10 лет.

В общем, медсестра с больным целый день. Симптоматическое лечение - это наше все. Медсестра кооррдинирует и отвечает за своевременное и адекватное лечение и уход для каждого своего пациента. Недаром медсестер называют patient advocate – то есть защитник больного. Защитник от плохого лечения в пользу хорошего.

Именно это так меня привлекло к медсестринскому делу в США.
А вот в России единственное место, где я видела, чтобы медсестры так работали – это был хоспис. И очень маловероятно, что система медсестринства в России поменяется, потому что для этого нужно менять слишком многое – от образования до зарплат до общего подхода к медицине.
Мои знакомые врачи в России говорят, что медсестры с высшим образованием в России практически не востребованы. А жалко.
 

Зачем нужны врачи?
Категории медсестер и виды медсестринского образования
Отличия медсестринского и медицинского образования
О зарплатах
Не слишком ли недоступны врачи?
Есть ли тенденция к тому, чтобы одна медсестра вела больного от поступления до выписки?
Есть ли у медсестер время на обед?
Кто несет больше ответственности, медсестра или врач?
Пояснения с медсестринских специализациях
Кратко о структуре скорой помощи
А также несколько интересных комментариев-пояснений

Зарплаты медсестры и врача сопоставимы?
Зарплаты несопоставимы :) Зарплаты у врачей больше в 2 и более раз. Но медсестры зарабатывают достаточно, чтобы безбедно жить.

А зачем нужны врачи в США, если знаний медсестры вполне хватает на диагностику заболевания по выявленным симптомам? Почему медсестра не может назначать курс лечения, но может его корректировать, оказывая давление на врача, который практически не видит пациентов?

Медсестра не ставит диагноз и не назначает лечение. Основной диагноз клинический ставит врач, они именно для этого столько лет учатся. Врачи - в первую очередь диагносты. И назначают лечение они же (а так же делают операции и всякие сложные инвазивные процедуры, этому нас не учат). Таким образом, врачи ставят диагноз, назначают лечение и подправляют его в зависимости от необходимости. А вот симптоматический контроль и _ведение_ лечение на должном уровне - задача медсестры.

Медсестры не ставят диагноз по симптомам, они контролируют лечение именно симптомов. Например, боль, запор, понос, насморк, тошнота, кашель, одышка, хрипы в легких и пр. - это не диагноз, это симптом. Медсестра может его выявить и сообщить врачу, а также предложить лечение, а врач может согласиться, что этот симптом надо лечить каким-то лекарством, или может предложить какой-то диагностический тест, чтобы выявить причину этого симптома. Врачи часто спрашивают, что предлагает медсестра, потому что если они знают медсестру, они ей доверяют и знают, что она плохого не предложит. То есть например, врач хочет больному выписать морфин от боли, но не помнит, есть ли у больного аллергия на морфин или нет. А медсестра точно знает. Или, например, врач предложит морфин, а медсестра в дополнение предложит лекарства для стимуляции стула, т.к. морфин действует как закрепляющее, а медсестра, допустим, знает, что больной и так склонен к запорам. И так далее.

Т.е. медсестра - помощник врача, но не технический помощник (уколы-капельницы), а думающий помощник, советчик. Ну вот если сравнить, то у управляющего может быть секретарь, который только отвечает на звонки и перенаправляет их, а может быть личный помощник, который помогает вести дела.

Если у медсестры высшее образование, она должна получать столько же, сколько и врач с высшим - разве нет? Поясните пожалуйста что такое высшее медсестринское образование? В чем разница между Bachelor of Science in Nursing or M.S in Nursing? А что тогда делают медсестры после двух годичной программы колледжа? Высшее сестринское образование и высшее врачебное - это по сколько лет им надо учиться? Насколько время учебы врача и медсестры (высшее) сопоставимо? На ком лежит больше ответственности - на враче или на медсестре?

Высшее медсестринское образование – 2 года подготовки+4 года школы, высшее медицинское (то, которое получают врачи) – 4 года подготовки+4 года школы. В дополнение к медшколе, врачи проходят резидентуру (аналогия нашей ординатуры, но не два года, а от трех лет). Таким образом, медсестра получает полное высшее за 6 лет, а врач - за 11 (и это минимум, т.к. в зависимости от специализации врача они должны еще проходить помимо ординатуры всякие fellowships и так далее). И ответственности, конечно, больше на враче, они же диганостируют и назначают лечение. Поэтому и разница в зарплатах, вполне законная, на мой взгляд.

Существует среднее медсестринское образование (3 года, похожее на образование в России), но оно постепенно уходит в прошлое. Медсестры со средним образованием могут работать так же, как и медсестры с высшим образованием (BSN – Bachelor of Science in Nursing), но у них считается ниже квалификация. Поскольку большинство больниц хотят высокой квалификации, постепенно переходят только на BSN. Скоро все эти медсестры будут обязаны получать высшее образование, и во многие больницы с таким образованием уже не берут вообще. Доучиваться на высшее нужно пару лет. Медсестрам с высшим образованием платят больше, и у них больше возможностей карьерного роста.

Существуют и высшие квалификации медсестер – Master of Science in Nursing и PhD in Nursing (магистр и доктор наук в медсестринском деле).
Есть отдельная категория Nurse Practitioner - NP (понятия не имею, как это перевести?) – это три года в дополнение к высшему образованию, эти медсестры наделены полномочиями диагностировать, выписывать лекарства и назначать лечение, но с некоторыми ограничениями. Об этих ограничениях я пока мало знаю, но суть в том, что NP имеют право диагностировать и лечить «несложные» хронические заболевания типа диабета, астмы и так далее. Если заболевание выходит из под контроля, то они должны передавать больного под крыло доктора. Также они работают не совсем самостоятельно, их лицензия на проф.деятельность обычно связана с лицензией доктора, с которым заключается договор, то есть они действуют под «крышей», что ли. NP могут специализироваться в терапии, педиатрии, онкологии, акушерстве и гинекологии, и обычно имеют право заниматься медицинской деятельностью в рамках этой специализации.
Медсестры с уровнем кандидата и доктора наук могут преподавать в университетах, работать в администрации и заниматься руководящие посты, заниматься юридическими вопросами медицины и даже становиться политиками :)

С одной стороны, как хорошо, что у нас такие хорошие медсестры. С другой, не слишком ли недоступны врачи? Ведь врачи здесь входят в непосредственный контакт с пациентом значительно реже, чем мы привыкли с детства. Умом я понимаю, отчего это так, но все еще живет детское желание встретить внимательного доктора в белом халате со стетоскопом, который внимательно выслушает и как следует поговорит по душам.

В принципе, я уверена, что любой хороший врач должен быть именно таким - внимательным и... щедрым, что ли. Не жалеющим времени на своего больного.
На амбулаторном приеме врачи именно такими и должны быть. Я пару раз ходила на прием к врачам амбулаторно, и парочка из них были именно такие - внимательные и тщательные. А парочка были так, "на скорую руку".
То есть это, конечно, и результат системы тоже. Врачи здесь получают столько, что если их держать в больнице, тем более в конкретном отделении, постоянно, то стоимость лечения сильно возрастет. А уж как это влияет на качество лечения - сложно сказать. Мне кажется, если у врача есть хорошие "уши" в виде высококвалифицированной медсестры, которым можно доверять, то ему необязательно присутствовать в больнице постоянно, а появляться только когда его присутствие лично действительно необходимо, а остальные вопросы решать по телефону.

Сейчас думаю и вспоминаю, что у нас в больничке есть врачи, которые и так к своим пациентам приходят каждый день (или если не приходят - оставляют телефон, и им можно позвонить). А есть такие, которых не дозовешься. Появляются только если что-то срочное, даже выписку (!) по телефону оформляют.
То есть все очень индивидуально. Надо искать хорошего врача. Как, наверное, и везде...

Вы написали, что старшая медсестра назначает Вам больных на день - каждый день они разные и приходится снова и снова в них разобраться или же все-таки есть тенденция к тому, чтобы медсестра вела больного от поступления до выписки?

Мы работаем не каждый день, а только три дня в неделю (12.5 часов x 3 дня = 37.5 часов, плюс регулярно приходится задерживать, почти всегда набегает сорок и больше). Но если я в отделении два дня подряд, мне назначат тех же больных, что и вчера. Бывает и такое, что больного от начала до конца ведет одна медсестра. По крайней мере всегда так стараются сделать. Но все-таки это сложно устроить. Именно из-за 12-часовых смен это сложнее, т.к. мы с больным не каждый день.
Это проблема, но что делать? Можно заставить медсестер работать по 8 часов (так было раньше), чтобы они приходили 5 раз в неделю, но ведь тогда они будут меняться три раза в сутки, это разве не тяжелее для больного? Так по крайней мере они меняются только раз в 12 часов. Можно заставить медсестер работать суточные, но тогда ночью они будут спать, и где тогда хороший уход?
Поэтому эта проблема под названием "каждый день меняется человек, который находится непосредственно у постели больного" решается ведением очень подробной документации. Я записываю буквально все, что делаю с больным, включая изменения в состоянии+ лаборатория заносит все анализы в его файл+все лекарства там же+все осмотры+все консультации врачей.
Когда ухожу на выходные, я сдаю устный полный отчет другой смене. + эпикриз всегда задокументирован (ежедневно) со всеми обновлениями, и мы обязаны с ним ознакомиться прежде чем идти к больному. Поэтому мы реально знаем ВСЕ, что можно знать, о больном и его ситуации. Поэтому нас так дрючат на тему документирования всего-всего (от глобальных перемен в состоянии до даты последнего стула и пр.)

Есть ли у медсестры время на обед?
Мы работаем с 7 утра до 7.30 вечера, из них полчаса положен на обед (или 2 перерыва по 15 минут). Мы, конечно, едим :) Но не всегда вовремя удается с таким графиком, особенно если пациенты тяжелые и многого требуют.
Я стараюсь брать не полчаса, а именно два по 15, потому что иначе перестаю соображать от голода

Поясните, пожалуйста, о специализации. Насколько сестра привязана к конкретному отделению (и насколько специализированы отделения) - на весь срок работы в больнице, на несколько лет? Насколько часто возникает (и возникает ли) необходимость работы в другом отделении (скажем, из-за нехватки сестер там)? Существует ли специализация внутри отделения (сестра получает пациентов со схожими диагнозами)? Как происходит адаптация к новой специализации, существует ли стажировка? Или сестра должна быть универсальна, готова к самостоятельной работе в любой области (ну, кроме совсем уж специальных, типа операционной сестры)?

1 - привязанность к конкретному отделению обычно есть (то есть официально сестра числится при этом отделении и большую часть времени работает там), но медсестра может всегда быть "переброшена" по необходимости в другое отделение. При этом от медсестры из онкологии, например, не будут ждать знаний всяких послеоперационных машинок, которые используются после пересадок суставов, например. Ей просто покажут или помогут с этим. Если она достаточно часто будет в этом отделении, то постепенно и сама научится. Хотя основы медсестринского дела в любом отделении в принципе одинаковы, только со своей спецификой. Например, в неврологии надо уметь хорошо проводить осмотр функции краниальных нервов, в онкологии знать химиотерапию и пр.

2 - отделения есть специализированные - онкология, послеоперационное, реанимация, кардиологическое, а бывают и менее специализированное - например, medical - там могут быть самые разные больные с самыми разными диагнозами. Есть больницы, которые на чем-то специализируются, например, на инсультах, и у них целое инсультное отделение есть. У нас вот больничка небольшая, типа обычной городской больницы в Москве, так у нас отделения такие: медико-хирургическое (там все послеоперационные лежат), терапия (там все подряд :), онкология (туда иногда и терапия попадает), реанимация, предреанимационное (там пациенты, у которых нарушения сердечного ритма, и они должны быть на кардиомониторах, но они не настолько плохи, чтобы попасть в реанимацию, или им уже лучше, и их из реанимации выпустили, то есть это такое промежуточное отделение между обычным и реанимацией), родильное+послеродовое, педиатрия и скорая помощь. Есть высокоспециализированные больницы - например, только онкология, и там будут отделения типа "послеоперационное гинекологическое", "урологическое", "абдоминальная хирургия" и так далее.

3 - Необходимость работать в других отделениях возникает, во всех больницах по-разному, у нас примерно раз в месяц "перебрасывают" в другое отделение.

4 - сестра может по желанию перейти в совершенно любое отделение работать, а также в другую больницу подать на должность в совершенно другом отделении. Просто если мс много лет работала в онкологии, ее в онкологию примут с распростертыми объятьями, а вот в реанимацию будет попасть сложнее. Или если она всю жизнь работала со взрослыми, а тут вдруг захотела к детям или в родительное. Проще всего устроиться везде медсестрам из реанимации и скорой помощи - т.к. они считаются универсалами :)
Поэтому существуют курсы повышения квалификации (они называются "сертификации", или "аттестации" по нашему) - когда медсестра может официально получить сертификат в той или иной области. Областью может быть реанимация, химиотерапия и онкология, хирургия, ортопедия и все, что угодно. Также в каждой больнице и отделении регулярно проводятся обязательные "местные" мини-курсы повышения квалификации по отдельным тематикам - по пролежням, например, или внутрибольничным инфекциям.

5 - вопрос "Существует ли специализация внутри отделения (сестра получает пациентов со схожими диагнозами)" - по-разному бывает. Зависит от специализации отделения. Если я в отделении торакальной хирургии, то конечно, все мои пациенты будут после операции на грудной клетке. А в отделениях общего профиля всякое бывает. К нам в онкологию, например, порой еще попадают больные с женскими проблемами (т.к. рядом родильное. послеродовое и гинекологическое отделение) - кровотечения маточные и пр. И онкология у нас общего профиля - то есть все виды рака. А бывают и высокоспециализированные отделения онкологические (трансплантации костного мозга, например).

6 - стажировка, конечно, есть, каждый раз как идешь в новую специализацию, проходишь стажировку.

А если от вашего назначения возникли осложнения, отвечаете вы или еще и врач, согласуете ли дополнительные назначения с доктором или потом ставите перед фактом?

Ответственность несут все, но в таких случаях очень серьезные разборки начинаются - кто чего и когда назначил :)
Согласовывать с врачом, конечно, надо, но если, например, я вижу, что у больного сахар упал резко, а на дворе глубокая ночь и до врача не дозвониться (а дежурный, например, в реанимации кого-то откачивает), я могу своему больному поставить капельницу с глюкозой, а утром позвонить врачу, и естественно, он согласится, что я поступила правильно, и подпишет назначение постфактум, я ведь действовала правильно и в интересах больного.
Назначения, в которых я сомневаюсь, я сама назначать не стану, у меня все-таки не медицинское образование. Если что-то срочное или жизнеугрожающее, то обычно кто-то из дежурных врачей-госпиталистов (которые работают прямо в больнице) вызываются по рации срочным образом, в таком случае они должны быть на месте в течение 5 минут. Также вызывается реанимационная медсестра, у них квалификация еще выше, они могут действовать по реанимационному протоколу без участия врача, пока он не появится.

Если мне нужно какое-то назначение, но оно может подождать, допустим, несколько часов, то я просто буду дозваниваться до врача. Если, к примеру, я вижу, что гемоглобин у пациента 60, я точно знаю, что доктор назначит переливание крови (если пациент не свидетель Иеговы :) Таким образом, я могу начать готовиться к переливанию - принести капельницу с физраствором в палату, поставить внутривенный катетер, опросить пациента на тему реакций на предыдущие переливания, подписать согласие на переливание и взять кровь на группу-резус-антитела, пока идет дозвон до доктора. Таким образом, к тому времени, как врач даст указ "переливать", я уже готова, и мне нужна только кровь. 
С некоторыми врачами, если я УВЕРЕНА, что права, и знаю, что врач мне доверяет, я могу дать лекарство, а потом постфактум взять назначение. Но это только с теми лекарствами, которые всегда есть в отделении. Если лекарство надо взять из больничной аптеки, то его не принесут, пока фармацевты не увидят назначение доктора (или написанное моей рукой назначение от имени доктора)

В случае осложнений разбираются, кто был причиной осложнений. Чаще всего это цепочка - назначение доктора-аптека, которая выдает лекарство (если это лекарство) - медсестра. Тут надо понять, в чем была ошибка. Непраавильное назначение? Это ответственность доктора, но тогда почему его пропустила аптека? Если ошибка в уже выданной дозе, то видимо, медсестра дала неверную дозу, но почему она дала неверную дозу, аптека выдала неправильно? Неверное лекарство? Или медсестра за доктором неправильно записала? Тут уж все несут ответственность. В общем, чаще всего ответственность ложится на всех сразу. Я еще пока так долго не работаю, и у меня не было подобных ситуаций, слава Богу. так что знаю только в теории. Есть целый комитет в больнице, который разбирает подобные ситуации

Вот пример из жизни: есть такое правило в нашей больнице, что первое введение внутривенных бета-блокаторов должен делать врач лично. Обычно врачи очень не хотят этого делать, потому что они (вполне, наверное, разумно) считают, что это могут сделать и медсестры. Но таково правило пока что. И вот у больного давление, к примеру, 200/120, и мне срочно нужен врач. Лекарство готово, катетер стоит, я звоню врачу - не идет и не идет. Я пытаюсь позвонить дежурному, но он занят. Давление у больного растет. Врач приходит через три часа и делает укол. 
Если больного хватил за это время инсульт, кто отвечает? Так вот, если я звонила врачу за это время регулярно и активно пыталась его затащить к больному, если я сообщила об этом старшей медсестре (вверх по иерархической лестнице, типа того :), и у меня было все готово (а также я записала в компьютер, что уведомила доктора, сколько раз и в какое время), не было только врача, то отвечать за этот инсульт будет только врач. 
А если я видела это давление и не обратила внимание и сообщить врачу не изволила, то отвечать буду я. Потому что это моя прямая обязанность.

То, что Вы описали, это идеальная медсестра. таких много, особенно на гематологии-онкологии, в интенсивках, кардиологии, неврологии, но бывает и везде. но.. не всегда. в "неэлитных" отделениях общей медицины и хирургии _преобладают_ обычные средние медсестры, которые думают по алгоритму/кальке, пропускают важные осложнения или просто недостаточно знает больного или болезнь. такая медсестра и описанная Вами - небо и земля. 

Нет, это не идеальная медсестра, такой должна быть медсестра по своей должности в США. А уж соответствует каждая отдельная медсестра или нет - другой вопрос. Ведь не в любой профессии не каждый соответствует требованиям своей профессии. Есть и врачи хорошие и плохие. То же и с медсестрами. Суть в том, что требования к медсестре именно такие, и они категорически отличаются от требований к медсестре в России. 
В хирургии тоже бывает по-разному, я видела там просто отличных медсестер. Думать по алгоритму - это нормально, главное уметь мыслить outside of the box, как говорится.

То, что Вы описали, дает картину читателю (мне так кажется) - ответственной и важнейшей работы, не давая читателю (мне так кажется) понятия о том насколько эта работа все же тяжелая, изматывающая эмоционально и физически, и насколько большиой у медсестер процесс "перегорания" - из профессии уходят чаще "вверх" т.е. в администрацию, на большие зарплаты (3/4 больничной администрации - RNs) - также в phone triage, в чисто поликлинические условия, или.. просто бросают, в допенсионном возрасте или в раннем пенсионном.

Цели описать, как это тяжело, у меня не было, это тема отдельного поста :) Да я об этом вообще регулярно пишу в жж, о трудностях работы. Тут я просто хотела описать технические подробности работы.

Расскажите, какова структура скорой помощи в целом, кто там работает и какова специфика работы, обязанности, кто такой на самом деле paramedic... 

Вы знаете, очень сложно ответить на этот вопрос, т.к. я на практике в скорой помощи была только две недели, а на машине скорой помощи - только один день :( Для меня скорая помощь - это другой мир, я предпочитаю онкологию :) 
Но поделюсь тем, что знаю. 
Есть две категории скорой помощи - EMS (Emergency Medical Service) и paramedic. В скорой помощи есть триаж, который решает, кого послать по вызову - парамедика или EMS

EMS - это низкая квалификация, обычно они проходят курсы первой помощи и Basic Life Support. Они выезжают на вызовы типа "Упал-руку сломал", "кровь из носу" или что-то в этом роде, и их задача чаще всего - просто довезти человека до больницы, они не имеют права давать лекарств, делать капельниц, только CPR (cardio-pulmonary resuscitation). Также они дежурят на всякий случай на всяких массовых общественных мероприятиях типа хоккейных матчей или фестивалей, чтобы если кому плохо/солнечный удар/подрались и так далее, тоже отвезти в больницу. Часто EMS - это простые волонтеры, у нас в городе, например, есть такая волонтерская скорая помощь, хорошие ребята :) И во многих американских городах такие есть.

Парамедик - человек со средним медицинским образованием (2 года+год подготовка=3 года). Они чем-то похожи на медсестер по полномочиям, но со специализацией именно в скорой помощи. Они выезжают по вызовам на реанимобилях, в реанимобиле больше оборудования и куча лекарств. Имеют право давать скоропомощные и реанимационные лекарства, ставить вв катетеры, капельницы, интубировать, даже ставить трахеостомы, дефибриллировать и так далее. Их вызывают на все случаи, требующие квалифицированной помощи по пути в больницу - диабетических осложнений, астматических и других дыхательных, сердечных (инфаркт, инсульт, остановка сердца), утоплений, отравлений, кровотечений, судорог и пр. 
Работают парамедики под руководством врача скорой помощи, который не выезжает на вызов с ними, но консультирует их по телефону, если нужно. Они приезжают, оценивают ситуацию, если надо делать что-то немедленно - один делает, другой звонит, если нужны оба - оба делают, а звонят потом из реанимобиля уже. А врач и скоропомощная команда ждут их в приемном. Собственно, приемное отделение - единственное, где круглосуточно есть доктор :)

В реанимобиле обычно два парамедика, если они по прибытию понимают, что нужно больше - вызывают еще. Обычно, если поступает вызов на парамедика и в районе две свободные машины находятся, они на всякий случай обе едут на место, вдруг обе пригодятся (особенно если вес больного сто двадцать килограмм, а тут таких немало).

Действуют они по протоколам+конечно, опыт и соображаловку используют. Диагноза они не ставят на месте, их задача - стабилизировать больного и довезти до больницы.

И просто несколько интересных комментариев 

1. По-моему, Вы недостаточно места уделили роли медсестры в предотвращении медицинских ошибок, особенно ВРАЧЕБНЫХ ошибок всех сортов - больному А прописали ванкомицин назначенный больному Б по торопежке и так далее, т.е. думающая медсестра позвонит резиденту и скажет, а зачем сообственнно А ванко, по какому указалнию? это - ежедневная работа по quality control падает именно на медсестер. они же к тому же больше всего работают с младшими врачами, которые и неопытны и... can be arrogant or too confident for their knowledge base, и часть работы сестры - это помощь и в образовании этих врачей, и "защита" от них больного.

2. Пишет врач в Украине: 
Медсестер и у нас учат всем тому, что вы говорили. Другое дело, что они ничего этого не применяют в повседневной работе. Patient-centered nurse сделала бы до 60% того, что приходится делать мне. 
Хотя мне кажется, что из-за того, что каждый день меняется человек, который находится непосредственно у постели больного могут быть проблемы, которые решаются только тщательным и подробным ведением документации. Получается каждый день на больного составляется эпикриз, как если бы его передавали другому лечащему врачу, ведь медсестра вынуждена принимать довольно сложные решения, которые могут быть ошибочными, если она не учтет всего, то известно о больном и всего, чтоб было с ним раньше. 
Кстати, я тоже по телефону в такой ситуации назначения делать бы не стал. Просто мы тут по другому воспитаны. 
Но с другой стороны, когда в ординаторскую врывается сестра и взволнованно сообщает, что "у N судороги" нужно идти в палату и отдавать постовой и манипуляционной сестрам четкие распоряжения, что делать, хотя N — тяжелый эпилептик с многолетним стажем и судороги у него иногда по пять раз на дню и что с ними делать прекрасно известно. Но task-centered nurse даже если и знает, что делать (что бывает далеко не всегда) все равно сделать это без распоряжения врача не имеет права. Медсестры - простые исполнители простых элементарных инструкций, за редким исключением сестер в интенсивной терапии, акушерок, лаборантов диагностических кабинетов и фельдшеров. Поэтому вопрос стоит не о том, что все медсестры — безынициативные лентяи изначально по умолчанию. Их работа делает их такими. Система в которой медсестра это только рука врача, а не его глаз, ухо и мозжечок, как, в частности, в Штатах, просто отбивает привычку думать. А при том количестве работы, которая обрушивается на нашу медсестру делать что-то, что она не обязана она просто не будет. Не от нежелания, а просто от нехватки времени и сил. 
Поэтому, кстати, и воспитание наше диктует: перед назначением, что бы тебе не говорили другие, включая медперсонал, посмотри больного сам. Я, понимаете, не припомню случая, когда после развившихся ночью у больного судорог, ПМК или, тем более, вообще непонятно чего, сестра точно и подробно описала бы мне неврологический статус. Собственно, чтобы медсестра даже попыталась его оценить.

3. Что касается того, что в России подобная система есть в хосписе - не вполне могу с вами согласиться. понимаю, что вы имеете в виду не все хосписы. я тоже не все, а ПМХ, где лишь можно говорить о каком-то повышении роли медсестры - в других этого нет и близко. но и в ПМХ всё совершенно иначе - правда, роль медсестёр выше, чем в обычной больнице. но: в стационаре организация такая же, как и везде, есть лечащий врач, который весь день на работе, есть медсёстры, по две на пост, есть перевязочная сестра, есть процедурная, которая лишь одна вводит наркотики. на выездной службе немного по-другому, сёстры/фельдшер посещают больных самостоятельно и несколько чаще, чем врач, и могут давать свои замечания по ведению больного - но ни о каком глубоком знании фармакотерапии и доказательной медицины речь не идёт. в общем и целом, желание повысить роль медсестёр в хосписе есть, но этому препятствует сложившаяся система подготовки и организации работы, и видимое сходство оказывается поверхностным.

Анька-морфин (anna_egorova)