Доктор Соколов вылечит все население земного шара?

Красавинская районная больница — последняя в Вологодской области маленькая (номерная) районная больница. Остальные, согласно оптимизационной идее, были сокращены в рамках нацпроекта «Здоровье».

Не исключено, что и ее, обслуживающую девять с половиной тысяч жителей городка Красавино и окрестностей, уже списали бы в социальный «утиль», если бы не заведующий хирургией Сергей Соколов. Проанализировав нацпроект «Здоровье» на своем конкретном рабочем месте, хирург Соколов написал письмо премьер-министру, в котором задал вопросы на предмет нацпроекта, и заодно сам же на них ответил. Письмо отправил по адресу, а копию в отраслевое издание. Премьер не ответил, а Соколов на дискуссию и не рассчитывал, однако скандал получился изрядный, и сократить хирургическое отделение местные медицинские чиновники не рискнули.

Я позвонила доктору и поехала посмотреть на промежуточные итоги борьбы доктора Соколова за свое рабочее место.

Отработанный материал

Красавино — самый дальний край Вологодчины, 648 км до губернской столицы. До Великого Устюга — 27. Рейсовый транспорт, как и всё рейсовое в России, живет по расписанию не строгому, поэтому так и не поняв на станции, каковы были мои шансы добраться в ближайшее время в Красавино, я взяла такси. 600 рублей по обледенелой дороге с заносами, полчаса пути — именно этот алгоритм предстоит освоить захворавшим красавинцам, если их больничку закроют.

Красавинская районная больница — типовой проект 70-х. Ничего дурного о проекте сказать нельзя — в такие больницы, если вдуматься, попадали, пожалуй, все. Если не сами, то к родственникам. То, что больницу содержат в чистоте, чувствовалось по запаху — точнее, по его отсутствию. Здесь не пахло старыми матрасами, кислыми щами и упадком, свойственным обреченной нищете. Красавинская больница производила впечатление бедного, но достойного старожила этих мест. Собственно, так и оказалось при ближайшем рассмотрении.

Доктор Соколов встретил меня на рабочем месте, то есть в ординаторской, уставленной старой советской мебелью. На стене в обрамлении новогодней мишуры висел портрет хирурга Пирогова кисти местного художника.

Соколов рассказал, что работает здесь уже 19-й год, и общая хирургия и травматология все эти годы только на нем. В принципе, иного места в жизни для себя не мыслит, но то, что стало происходить с его больницей в последние годы в рамках модернизации здравоохранения, на его взгляд, чудовищное государственное вредительство. Он, собственно, поэтому после очередного сокращения в больнице и написал письмо премьеру.

Из письма Сергея Соколова: «Здоровье каждого конкретного больного не интересует систему ОМС (обязательное медицинское страхование. — Н.Ч.). Понятие «реальный больной» в Омс заменено понятием «больной среднестатистический», который в хирургическом отделении районной больницы должен пролежать не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год, и на лечение должно быть потрачено не более 68 рублей в сутки»…

— А в жизни? — спрашиваю доктора.

— А в жизни у меня бабушка ногу сломала, и лежать ей на вытяжке в гипсе нужно два с половиной месяца. А у другой бабушки 86 лет — ампутация ступни из-за диабета. Мне только к операции ее пришлось готовить больше недели — стабилизировать давление, сахар в крови. И швы по нормативам мы снимаем только на 18-й день. Мне что, их не лечить, чтобы план не сорвать? Я план регулярно срываю, потому что выполнить его нереально. Вот смотрите (доктор Соколов берет в руки бумажку и быстро пишет в столбик данные, которые уже выучил наизусть):

В 1985-м двумя врачами-хирургами на 30 койках было пролечено 616 человек.

В 1988-м — на 30 койках при среднем пребывании 14 дней — 593.

В 2009 году я один пролечил на 18 койках уже за 10 дней на каждого 569 человек.

В 2010-м за 8 койко-дней на 18 койках я должен был успеть пролечить почти 700 человек.

Я тут посчитал, что если условный койко-день сократить до 15 минут на больного, то за год я пролечу население всего земного шара… Это же скотство не только по отношению к врачам, но и к пациентам.

План, который нам спускают, выполнить невозможно хотя бы потому, что нельзя прогнозировать количество экстренных госпитализаций. А у меня их в отделении, по статистике, половина. Как можно рассчитать, сколько конкретно в отдельно взятом году в городе Красавино случится поножовщины, аппендицитов, переломов?

Система ОМС в профессиональную жизнь доктора Соколова и его коллег внесла не только дамоклов меч плана на «пролеченных больных», но и особые отношения с лекарствами. Использовать для лечения своих больных врачи имеют право только те препараты, которые есть в «списке», спускаемом сверху. Разумеется, если стоимость лечения в сутки должна уложиться в 68 рублей, современных и эффективных лекарств там не может быть по определению.

— А если вы знаете, что есть более эффективный препарат, и больной в состоянии себе его купить, и выздоровление пойдет быстрее?

— Я не имею права лечить другими препаратами… Омс не оплатит это лечение. Понимаете, по их логике, я обязан лечить больных за копейки и предельно эффективно.

— А вы нарушаете это правило? — давлю я на доктора, понимая, что в случае отрицательного ответа он в моих глазах превратится в функцию, а не врача.

— Я слежу, чтобы в истории болезни были правильные записи, — отвечает доктор.

Единственный хирург на всю округу работает без замен, с еще двумя подработками в доме-интернате и платном медцентре и, считай, на круглосуточном коротком поводке мобильного. Даже уехать в город в свой выходной не может, вернее, может, но редко, предварительно согласовав отсутствие с бригадой «скорой». Жена обижаться на его регулярное и непрогнозируемое отсутствие уже устала.

— А если не выполнить план?

— А его и невозможно выполнить. И значит, мне не только будут без конца на планерках сообщать, что я плохой работник, это еще и значит, что отделение по итогам года признают нерентабельным и закроют. К этому и идет.

Из письма Сергея Соколова: «Государство само утверждает объемы госпитализаций в виде муниципального заказа, а каждый заведующий отделением должен на 100% выполнить годовой план на пролеченных больных, иначе больница окажется в долговой яме. А далее получается анекдот. Государство сажает все здравоохранение на объемы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объемы чрезмерны, нужно искать пути их уменьшения, то есть сокращать коечную сеть и разгонять узких специалистов».

— А если все же больницу закрыть? Может, ничего страшного и не произойдет?

Соколов смотрит на меня как на инопланетянку, в возникшую паузу я быстро вспоминаю, как добиралась до Красавина из райцентра. Очевидно, что ни один красавинский житель со средней пенсией мотаться до районной больницы, хоть стреляй его, не будет — ни финансы, ни ментальность не позволят.

Соколов, не ссылаясь на ментальность, сообщает чисто медицинский аспект. Что острый аппендицит, прободная язва требуют вмешательства в течение суток, вывих сустава, если сразу не вправить, грозит через несколько суток осложнением, что переломы тоже мариновать нельзя. То есть доктор Соколов рассказывает мне перспективу осложнений диагнозов своих потенциальных больных, если перевести помощь за 30 км.

Не так давно на лесопилке молодой мужик попал под пилу. Привезли в больницу в состоянии клинической смерти. Соколов с коллегами четыре часа его реанимировал — делал массаж сердца, искусственное дыхание, восстанавливал давление. Спас и передал по «скорой» в райцентр. Были ли у пострадавшего шансы на жизнь, если бы до доктора нужно было ехать сорок минут, — вопрос риторический.

Из письма Сергея Соколова: «Как уменьшить заболеваемость? Нужно сделать медицинскую помощь малодоступной. Чем более затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений и оптимистичней статистика. Давайте представим себе деревню с народонаселением в 10 человек, и чтобы до ближайшего врача было 200 км. По российским меркам — пустяки. Регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят».

Кадры и зарплаты

Из 17 докторов Красавинской больницы 12 человек — предпенсионного и пенсионного возраста. И Бронислав Степанович — заведующий терапевтическим отделением, и Светлана Александровна — в недавнем прошлом заведующая родильным отделением, и Татьяна Георгиевна — зав неврологией. Стаж работы на одном рабочем месте больше 30 лет. Практически все население Красавина лечилось у них. Спрашиваю про зарплаты. Со всеми надбавками за стаж, категорию называют цифру в 7-8 тысяч рублей. В голове укладывается плохо — доктор с 30-летним стажем, огромным опытом к пенсии приходит с зарплатой нищенской и унизительной.

Светлана Александровна — доктор, которая приняла на свет, считай, все работоспособное население Красавина, говорит: «Я семь лет назад оформила пенсию. По возрасту. Мне насчитали 1400 рублей в месяц. Я даже поплакала немного…».

Доктор Соколов молча приносит распечатку зарплатной ведомости санитарки, оклад — 2000 рублей, у медсестры чуть больше. Доплата до минимального размера оплаты труда в 4300 рублей идет из фонда больницы. Вы знаете хоть одно цивилизованное государство, где зарплата работающего человека может быть ниже средней пенсии по старости? Я не знаю, Соколов тоже.

На днях одна из санитарок хирургического отделения подала заявление об увольнении. Сил нет больше, пояснила доктору. Теперь оставшиеся будут мыть и ее участок. Разумеется, без доплат.

Санитарку еще как-то можно заменить, а врача, который подрабатывал в больнице на фиброгастроскопе, переданном в больницу по нацпроекту, заменить некем. Ему платили 250 рублей в месяц (!), он развернулся и ушел, а доктору Соколову за него работать нельзя — нет лицензии, хотя навыки есть. А за лицензией — ехать на пару месяцев на учебу в район. На кого он отделение оставит? Это все, к слову, о ранней диагностике и модернизации здравоохранения.

Из письма доктора Соколова: «Хирург, работая по совместительству на приеме, получает за одного принятого взрослого человека 5 рублей 54 копейки. Дети ценятся дороже — 6 рублей 29 коп., вызов на дом — 25 рублей 17 коп., профосмотр взрослого 2 рубля 62 коп. <…> К слову, о качестве медицинской помощи. Разве будет заинтересован хирург качественно провести профосмотр при норме 5 минут на одного обследуемого и оплате 2 рубля 62 копейки?»

Еще Соколов мне рассказывает, как его коллега из соседнего района попал на тяжелую аварию. В темноте, в грязи на дороге спасал тяжело травмированного человека. Полночи с ним возился, в больнице трепанацию черепа провел. Спас и от смерти, и от инвалидности. «Ему за всю работу потом по нашим тарифам 200 рублей насчитали. Представляете?» Нет, не представляю.

Я не удерживаюсь и все же спрашиваю: «А благодарность вы от больных принимаете?» Доктор говорит, что принимает, когда видит, что хотят поблагодарить от чистого сердца (традиционная бутылка коньяка — это заметная часть пенсии). Еще иногда дарят конфеты и книги. Заподозрить доктора в лукавстве ну совершенно невозможно — обратно на станцию он отвозит меня на личном автотранспорте, «Жигулях» седьмой модели.

Пациенты

После новогодних каникул отделение полупустое. В мужской палате — трое. У дядечки с посеревшим лицом интересуюсь здоровьем. «Плохо», — говорит мой собеседник, представившийся Колей. Коле на вид к шестидесяти, всю жизнь проработал на местном льнокомбинате. Комбинат, который обеспечивал работой почти все трудоспособное население Красавина, «купили и разорили московские».

Его сосед выглядит пободрее, хоть и отчаянно желт лицом. «Тут хорошо лечат», — уверяют меня оба. Судя по диагнозу — обострившемуся холециститу, оба праздновали со знанием дела. А что, скажите, делать двум изработавшимся, но не старым еще мужикам долгими зимними вечерами?

Соколов по поводу пропаганды здорового образа жизни как одной из составляющих нацпроекта иллюзий не питает: «А разве у нас в стране достаточно материально обеспеченных, свободных людей, заинтересованных в сохранении своего здоровья?» Поэтому он научился (почти) не досадовать, когда спасенного от алкогольной интоксикации и травм очередного красавинца, на которого потратил три недели и вытащил с того света, встречает спустя пару дней на улице в исходной кондиции. «Некоторые все же меняются, — говорит доктор. — Завязывают».

Встречаем в коридоре бабушку в синем байковом халате и нитяных чулочках (таких в Москве уже и не встретишь). Бабушка дробными шажочками идет по коридору. «Видите, — говорит Соколов, — уже ходит. Ее привезли с жесточайшим воспалением коленных суставов. Ходить от боли не могла. Еще подержу ее здесь — надо боль и воспаление до конца снять».

По логике оптимизации, бабушку после отведенных 8 койко-дней надо отправить домой, где у нее наверняка нет денег на лекарства. А еще, как предполагает нацпроект, можно долечивать в экономически более рентабельной больнице в Великом Устюге. Правда, очередь там на госпитализацию — больше месяца.

Нововведения

Закрытое неврологическое отделение Красавинской больницы было решено компенсировать койками дневного стационара. Больная со смещенным диском пришла в первый день в больницу. Пролечили. Второй день терапии в дневном стационаре уже не осилила — не смогла дома разогнуться. Лечить больных, которым нужен строгий покой, предлагая им дважды в день ездить на край городка в больницу, — эта особо иезуитская находка оптимизаторов в отдельно взятом Красавине себя не оправдала.

Лицензирование — тоже особая песня. Вот у доктора Соколова нет лицензии как у детского хирурга. Лицензию по указанной выше причине он получить не может. Когда закрыли в Красавинской больнице детское отделение, мамки с детьми (не ехать же, ей-богу, с мелкой травмой в Устюг) потянулись к Соколову. «У меня тут такие баталии были. Я им объясняю, что принять их права не имею, а они в крик. Короче, я придумал, что делать. Я помощь детям, естественно, оказывал, а мам просил писать жалобы в фонд ОМС. Они и писали, не стесняясь в выражениях. Когда штук сорок жалоб уже было отправлено, мне чиновник позвонил и сказал: «Вы нас уже достали. Ведите прием, только мы этих больных оплачивать не будем»…

Соколов над этой коллизией долго не думал, потому что лучше тогда, не задумываясь, писать заявление об уходе. Хирург без лицензии не имеет права оказать помощь ребенку — попадет под статью. Дисциплинарную. А если не окажет, может запросто попасть под другую, уже уголовную — «неоказание помощи». Какой идиот из реформаторов вынудил доктора делать этот выбор?

— Вы помните случай в Новосибирске, когда ребенка по «скорой» не приняли в трех больницах, потому что не было лицензии на детский прием, и он умер? — спрашивает Соколов. — Это же типичная ситуация.

О перспективах

Думать о том, что больницу все-таки закроют, Соколов не хочет. Для Красавина это катастрофа. Здесь жители отдают своих детей в инфекционное отделение даже с сезонным респираторным заболеванием — дома лечить нет средств. Один чиновник из областного департамента здравоохранения, доказывая на крупном совещании доктору Соколову очевидную выгоду оптимизации, т.е. закрытия больницы, высказал такое соображение: «Вот сколько аппендицитов вы в год удаляете? Семь, по статистике? Ну, так пусть их оперируют в Устюге». Соколов возразил, что семь операций — это лишь десятая часть тех, кто попал к нему с подозрением на аппендицит. И снять эти подозрения, наблюдая больного, тоже отдельная работа: «У нас в Красавине «скорая» не справится всех с подозрениями в город гонять». Услышит кто-нибудь аргументы доктора хотя бы для того, чтобы просто просчитать потенциальную выгоду оптимизации?

Из письма Сергея Соколова: «…Красавинская райбольница. Приличная материально-техническая база и… полный разгром. Коечный фонд урезан больше чем втрое, прекращен прием врача-инфекциониста, закрыты остатки детского отделения. Закрыт эндоскопический кабинет. Закрыта стоматологическая поликлиника — в 2008 году уволился последний стоматолог. С 2009 года закрыто родильное отделение… Всех узких специалистов этой больницы можно назвать словом «последний». Последний врач-инфекционист — 0,75 ставки, последний окулист — 0,5 ставки, последний невролог — 0,5 ставки, последний акушер-гинеколог — 0,75 ставки, последний врач-рентгенолог — 0,75 ставки. Ноль с запятой означает, что в будущем на это место ни один врач уже не придет»…

P.S. В прошлом году хирургическое отделение проверяла комиссия из райпотребнадзора. В старых рамах больницы нашли грибок. Доктору Соколову выписали штраф в 500 рублей. «Они очень извинялись передо мной, но сказали, что должны отреагировать. Я штраф заплатил».

Справка «Новой»

В новом атласе «Здоровье России», подготовленном под руководством Лео Бокерии, делается предсказуемый вывод: качественных изменений в здравоохранении не произошло. Каждая третья больница и поликлиника находятся в аварийном состоянии. Разница между регионами по уровню подушевого госфинансирования достигает в отдельных случаях 6,5 раза. 54 региона попадают в группу с низким уровнем подушевого финансирования — менее 5000-7000 рублей в год. С доступностью медицинских услуг хуже всего в Чечне, Ингушетии, Курганской, Калининградской, Тульской областях, где на 10 000 населения приходится меньше 30 врачей. Одновременно с этим эксперты прогнозируют, что к 2012 году в стране будет остро не хватать узких специалистов медицинского профиля: кардиологов, окулистов, лоров и т.д.

Комментарий Минздравсоцразвития

Вологодская область — не единственная, из разных регионов идут сообщения врачей и пациентов о сокращении больниц. На вопрос, есть ли цифры, на сколько должна быть сокращена сеть в каждом конкретном регионе, в Минздравсоцразвития «Новой» ответили:

— Никаких документов по поводу сокращения сети министерство не давало. Если где-то закрывают больницы — это решение властей региона. Минздравсоцразвития в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения, наоборот, рекомендует приближение медицинской помощи к пациенту, а также реконструкцию, оснащение, ремонт лечебных учреждений на местах по новому стандарту. В каждом регионе должна быть создана сеть, отвечающая запросам пациентов на каждой территории, при этом местные власти должны ориентироваться на структуру заболеваемости в регионе.

На это будет направлено 460 млрд рублей на 2011—2012 гг. Регионы должны предоставить программы развития и участвовать в софинансировании. Программы сейчас рассматриваются, но с примерным распределением средств по регионам уже можно ознакомиться на сайте Минздравсоцразвития в открытом доступе.