Маленький Сережка начал орать в четыре утра. С вечера вроде все было почти в порядке, ну разве что небольшие сопельки, а ночью всей семье дал прикурить. И что было особенно непонятно - температура нормальная, не кашляет, покакал нормально. Пацану семь месяцев всего, попробуй выяснить, что у него болит!
Часов в 11 утра пришла вызванная Лариса Захаровна - участковый педиатр - человек пожилой, внимательный и многоопытный. Послушала, постукала, заглянула в рот, помяла животик - все в порядке, но только прикоснулась к правому уху - Сережка аж взвизгнул. Ясное дело - отит.
Выписала направление к специалисту. Ну хоть диагноз поставлен, и то хорошо. Пришлось собираться в поликлинику. Возле двери с надписью «отоларинголог» - народу!!! Но с детьми до года принимали без очереди, а Сережка еще и плакал в коридоре довольно громко. Так что минут через 25 уже попали в кабинет.
Принимали две молодые женщины - врач и медсестра. Врача с сестрой никак не перепутаешь - у него на голове большое круглое и красивое зеркало прикручено. Вся процедура заняла несколько секунд. Специальную воронку в ушко вставили, зеркалом пучок света направили - так и есть - отит. Выписали капли в ухо и зачем-то в нос, еще какие-то таблетки. Все купили, начали капать и глотать, уже к вечеру Серега успокоился, лишь изредка поскуливал, а дня через два был здоров. Опять сходили к ЛОРу (Ларису Захаровну уже и не беспокоили), там заглянули в ушко - все в порядке, вот и славненько.
Доктор с зеркалом на голове (отоларинголог) относится к узким специалистам. Он умеет делать многие вещи, совершенно недоступные даже такому опытному врачу, как Лариса Захаровна, - может, например, заглянуть в ухо.
* * *
Узких медицинских специальностей существует превеликое множество, и это неизбежно - уж слишком много стала знать медицинская наука. И быть, как каких-то 100 лет назад, просто врачом уже не получается - не получается самому и оперировать, и роды принимать, и понос лечить. А вот стать специалистом в какой-то довольно небольшой области медицины - вполне по силам, но и в этом случае всю жизнь приходится учиться и совершенствоваться.
Перечислить узких специалистов практически невозможно. Но есть знатоки отдельных человеческих органов (дерматолог - кожа, маммолог - молочная железа, проктолог - прямая кишка, вертебролог - позвоночник, кардиолог - сердце и т. д.), специалисты по целым системам организма (невропатолог - нервная система, эндокринолог - эндокринная, гастроэнтеролог - пищеварительная и т. д.). Некоторые врачи лечат отдельные виды болезней или даже вообще какую-то одну болезнь: фтизиатр - туберкулез, онколог - опухоли, гематолог - болезни крови, венеролог - понятно что и т. п. Имеются узкие специалисты по диагностике с помощью различных аппаратов, например рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики. Выделяют узкие специальности и по способам лечения (хирурги, терапевты), и по возрасту пациентов (педиатры, геронтологи). И внутри каждой перечисленной специальности можно обнаружить десятки еще более узких направлений.
Не вызывает никакого сомнения тот факт, что чем чаще конкретный врач лечит конкретную болезнь, тем лучше результаты, ибо больше опыт, больше знаний, выработаны соответствующие навыки, хорошо известны лекарства и т. д. И результаты операции по поводу порока сердца, назовем его (этот порок) «стеноз митрального клапана», будут наилучшими именно у хирурга из города N по фамилии К, который сделал 200 операций именно на сердце, именно на митральном клапане и именно по поводу стеноза…
Напрашивается очевидный вывод: залог успешного лечения состоит в том, чтобы больной с определенной болезнью попал на прием к соответствующему специалисту - специалисту именно по этой болезни. Остается «малость» - установить диагноз. Этим, наверное, и должны заниматься специалисты не узкие, или, как их сейчас принято называть, врачи общей практики. Типичные представители последних это, на первый взгляд, самые близкие к нашему дому врачи - участковые педиатры и терапевты. Хотя анализ изложенного выше наводит на мысль о том, что болезней для педиатров-терапевтов совсем не остается. Язва желудка - к гастроэнтерологу, диабет - к эндокринологу, инфаркт - к кардиологу, инсульт - к невропатологу, беременность - к акушеру-гинекологу и т. д. Остается разве что бронхиты да грипп лечить самому. Но при особом желании и тех больных, что останутся, можно «пристроить»: бронхит - к пульмонологу, грипп - к инфекционисту.
А как же взаимосвязь всех органов и систем, как же главное, со студенческой скамьи всем медикам внушаемое правило: лечить больного, а не болезнь?! С этим посложнее. А еще загвоздка в том, что лишь некоторых, особо здоровых счастливчиков, беспокоит что-то одно. Но если вас угораздило годам к 40 «заработать» и гастрит, и гипертонию, и хронический тонзиллит? Так что, так и бегать по кругу между гастроэнтерологом, кардиологом и отоларингологом?
Очень не хочется бегать! Хочется прийти к одному человеку, которому веришь, которого уважаешь, которого не стесняешься, и с ним одним все вопросы запросто порешить. И так теоретически вроде бы быть и должно. Но, к сожалению, лишь теоретически.
Процитируем один очень интересный документ. Называется он «Международный кодекс медицинской этики». Итак, цитата:
«Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации» (выделено мною, - Е. К.).
Вы внимательно прочитали? Вам не показалось, что наши походы по узким специалистам каким-то странным образом не соотносятся с Международным кодексом медицинской этики? Неужели показалось? Вы, наверное, решили, что у нас медики неграмотные и медицина неэтичная? Вы решили неправильно, и этот парадоксальный факт мы сейчас проиллюстрируем.
Итак, вы решили привести в порядок свой рот. Надоело терпеть - там болит, там холодное заходит, там зуб шатается и после еды полчаса приходится выковыривать из дырок мясо. Вы пришли в самую обычную государственную бесплатную поликлинику. Вас осмотрит стоматолог-терапевт, сообщит, что здесь и здесь кариес, это он вылечит сам, с этим зубом к хирургу (рвать), с этим - к пародонтологу (лечить), потом к протезисту - строить мост. Про очередь к каждому специалисту мы не говорим, это тема отдельная. Если у вас много времени и устойчивая психика, в течение полугода вы вполне сможете закончить лечение.
С теми же самыми проблемами вы пришли в частный стоматологический кабинет. Один и тот же приветливый врач вылечил вам и кариес, и пародонтоз, удалил зуб и осуществил протезирование. Когда в процессе удаления зуба возникли проблемы, врач пригласил узкого специалиста - хирурга-стоматолога, который эти проблемы решил. Обратите внимание, не вас послали к хирургу, мотивируя теми, что «я за это не отвечаю», а хирург пришел к вам.
Стоматолог, которому вы доверились, в соответствии с Международным кодексом медицинской этики, взял на себя всю полноту ответственности за все аспекты лечения, а при возникновении сложностей позвал себе на помощь узкого специалиста - такого специалиста, которому он сам и доверяет.
В первом случае (государственная поликлиника) ответственность за результаты лечения разделили между собой четыре врача, во втором (частный стоматологический кабинет) - всего один. Правда, этот один получил за свой труд в пять раз больше, чем те четыре вместе взятые (при условии, что этим четверым вовремя выдадут зарплату).
Надеюсь, это не покажется вам несущественным!
Каждый день и каждый час врач принимает ответственные решения. Решения, от которых зависят жизнь и здоровье людей! Логично предположить, что ответственные решения должны соответствующим образом вознаграждаться - в этом, пожалуй, можно усмотреть не только логику, но и этику. Может быть, Международный кодекс медицинской этики под словом «врач» подразумевает нечто другое? Совсем другого человека с другим образом жизни, который может хотя бы на работе думать о пациентах, а не о том, на какие деньги купить новую школьную форму и как вернуть долг соседу-бизнесмену.
Недостойная цивилизованного общества оценка врачебного труда привела и приводит к тому, что врач сознательно избегает ответственных решений. А для того чтобы ответственность разделить и не найти потом виноватого, необходимо много врачей. Мы по этому пути и пошли. Когда после лечения-удаления-протезирования в государственной поликлинике у вас разболится зуб, попробуйте выяснить, кто виноват?! Плохо запломбировали, плохо полечили, плохо удалили или плохой мост построили? А после частного кабинета - вот он, голубчик. Так он и не будет отпираться - сам (и бесплатно!) перелечит и переделает.
Зачем участковому терапевту возиться с вашим гастритом? Ответственности больше, а зарплата та же. Идите-ка вы к гастроэнтерологу. Или вы думаете, что терапевт гастрит лечить не умеет?
Подождите, скажите вы, зарплата зарплатой, но ведь есть еще и совесть, и этика, и врачебный долг. Ну, про врачебный долг все знают очень хорошо, а про долг общества перед врачами? Это как-то забывается. И если общество относится к врачу неэтично, трудно добиться от самого врача этой самой этики.
Но есть и еще одно обстоятельство - материальная база самой медицины. Хорошо быть стоматологом на все руки, когда в кабинете стоит заморское чудо техники, стоимостью в несколько тысяч (иногда несколько десятков тысяч) заморских и очень условных единиц. А жужжащее орудие пыток в кабинете у государственного стоматолога и 20 мазохистов в очереди к этому адскому изобретению - это из какого фильма ужасов? Так ведь не из фильма же, из нашего с вами бытия, из нашей бесплатной медицины.
Давайте вспомним, с чего начали. Пришла Лариса Захаровна и отправила ребенка к отоларингологу. Почему? Что, лечение отита такое уж сложное? Да нет, просто специалист может осмотреть барабанную перепонку и точно установить диагноз.
Есть такой инструмент, называется отоскоп - небольшой фонарик особой формы для осмотра барабанной перепонки. Если бы отоскоп был у Ларисы Захаровны, она бы и сама отиты диагностировала, и сама бы их лечила. Ни одно отечественное предприятие отоскопы не выпускает, но импортных моделей тысячи, и у каждого заморского врача отоскоп, разумеется, есть. Стоит этот фонарик около 50$.
Лариса Захаровна никогда (!) не купит себе отоскоп за 50$ потому, что в месяц зарабатывает именно эти 50$. Неудивительно, что в наших местных медтехниках отоскопы не продаются - спроса нет {Сейчас (2007 г) Лариса Захаровна получает уже 120$. Но она не может позволить себе потратить на отоскоп почти половину зарплаты… Так что принципиально не изменилось ничего}.
Вот вам и иллюстрация к политэкономии социализма: наше главное богатство - люди: мы не будем выпускать отоскопы, мы будем выпускать врачей-отоларингологов!
* * *
Вся сложная, многоступенчатая, громоздкая и очень неудобная система узких специалистов, вне всякого сомнения, есть порождение соответствующей системы здравоохранения.
Восхищенные бесплатностью и общедоступностью, гордые конституционными гарантиями, мы забыли о том, для кого нужны узкие специалисты. Нет, широкие массы пациентов, пожалуй, не забыли - они и не знают толком, а вот врачи, врачи забыли, это уж точно.
Узкий специалист - это помощник и консультант ВАШЕГО врача, того самого, который в соответствии с врачебным долгом и этикой взял на себя ответственность за ваше здоровье. И если не повезло, если ваша болезнь имеет особо тяжелое течение, или если не ясен диагноз, если не помогают более или менее стандартные способы терапии - тогда врач обращается к узкому специалисту - за помощью и советом. Он (ваш врач) как бы преломляет советы специалиста через призму собственных знаний о вас, о вашем образе жизни, о ваших материальных возможностях, о других ваших болезнях. И не узкий специалист, а ваш врач вместе с вами принимает решения. Он по-прежнему полностью отвечает за вас.
Большинство болезней, к счастью, протекает стандартно, способы их лечения вовсе не являются тайною за семью печатями.
И грамотный, добросовестный, постоянно следящий за своей квалификацией, уравновешенный и материально обеспеченный врач-терапевт вполне может без помощи кого-либо лечить и язву желудка, и невроз, и стенокардию, и сахарный диабет, и простатит, и пиелонефрит, и…
Мы не можем сделать врача уравновешенным и материально обеспеченным. Мы лишь можем якобы помочь всем врачам сразу: разделить тяжкий груз ответственности и привести меру этой самой ответственности в соответствие с заработной платой.
Узкие специалисты - элита медицины! Суперпрофессионалы, которые многое знают хорошо, но что-то - очень-очень хорошо. Так должно быть.
Узкий специалист - это эволюция специалиста широкого, когда врач общей практики после многих лет работы, имея опыт и знание людей, становится специалистом в небольшой области медицины. Так должно быть.
Нельзя стать узким специалистом через год после окончания медицинского института. Теоретически - нельзя.
Нельзя стать нейрохирургом или кардиохирургом, не пройдя школу общей хирургии. Теоретически - нельзя.
Нельзя стать венерологом или аллергологом, не научившись лечить инфекционные болезни, бронхиты и ОРЗ. Теоретически - нельзя.
Узких специалистов не может быть много. Уж слишком это сложно, ответственно и почетно - быть узким специалистом. Настоящим узким специалистом!
Как жаль, что это только теоретически…
1999 - 2007 г.