Профилактика профессионального выгорния
28.03.2011
2599
Существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию, а также ухудшения состояния психического здоровья общепрактикующих врачей, снижения устойчивости браков, развития склонности к употреблению психоактивных веществ и алкоголя (Британская Медицинская Ассоциация, 1992).
Эти тенденции приписывались, по крайней мере частично, протрагированному рабочему стрессу и неудовлетворенности работой, которые в свою очередь могут быть главной детерминантой качества медицинской помощи (Caplan, 1994). Несмотря на то, что в течение определенного времени эти проблемы с осторожностью признавались, понятие “выгорание” дало возможность для более открытого их принятия и творческого обсуждения.
Когда Freudenberger (1974) предложил термин “выгорание” для описания деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений, он разработал новую модель для рассмотрения дистресса и функциональных нарушений, связанных с работой. Оказалось, что она удобна и подходит для всех врачей и многих других специалистов, работающих в системе здравоохранения. Она сфокусирована на патологии профессиональной деятельности и стала средством разрушения табу, которого врачи обычно придерживались, обсуждая друг с другом свою внутреннюю жизнь, личную борьбу и уязвимость. Созданы специальные модели для объяснения низкой самооценки, стресса, тревоги и депрессии у наших больных, но врачи неохотно применяют их к себе. Накопление наблюдений и идей в отношении состояния выгорания дало возможность представителям профессий, связанных с оказанием медицинской помощи, изучить становление профессии и процесс ее приобретения, а также рассмотреть скрытые механизмы своей лечебной работы, способные привести к тому, что на более поздней стадии медики не справляются с профессиональными отношениями, ролями и стрессами.
Выгорание — это не научный конструкт, а запоминающаяся и неточная метафора. Хотя в настоящее время он удостоен диагностического статуса (МКБ-10:Z73-Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью), несомненно, это новое название старой проблемы. Оно может быть лучше всего концептуализировано как “размытое множество” (Burisch 1993) — общее название последствий длительного рабочего стресса и определенных видов профессионального кризиса. Поскольку данные современных исследований наглядно показали, что выгорание можно отличить от других форм стресса как концептуально, так и эмпирически и, следовательно, это не просто “слабый” синоним более устоявшихся обозначений данных симптомов, возникает необходимость подкрепить интегрированную и обобщающую модель с помощью систематических научных исследований (Burke & Richardsen,1996).
Профилактические мероприятия могут быть разработаны только после того, как проблема распознана и изучена. Я намерен использовать практический и личностный подход: вначале описывается модель и определение выгорания, потом изучение изменений, которые обычно связаны с длительным или чрезмерным профессиональным стрессом. Я приведу несколько установленных причин, а затем внесу ряд предложений в отношении воздействий и профилактики выгорания. Данные, которые являются основными при обсуждении выгорания, не столько результат эпидемиологических или экспериментальных исследований, сколько подтверждение очевидной популярности и полезности понятия, а также результат наблюдений, накопленных опытными специалистами.
Значимость этой темы стала очевидной для меня, когда я посетил сельский район, чтобы провести беседу о выгорании с местными общепрактикующими врачами. По прибытии я узнал, что организатор проекта профессионального тренинга застрелился за несколько недель до моего приезда. Его характеризовали как образцового врача, который, казалось, олицетворял собой принципы старательной работы, высоких стандартов и преданности своей профессии. Оказалось, что у него не было близких , никто также не знал, что с ним происходило. Группа, с которой я встретился, была шокирована и ошеломлена — что случилось?
Пожалуй, он стал иллюстрацией поражающего вывода King еt al. (1992), сделанного ими при изучении эмоционального дистресса у врачей:
“Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу... им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей... Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем”.
Существует явная обеспокоенность в связи с патогенностью медицинской работы для практикующих врачей, и так как их здоровье жизненно важно для безопасности и качества оказываемой ими помощи, необходимо проявить серьезную озабоченность, поскольку как отметил Donaldson (1994): “Проблемы, связанные с состоянием здоровья врачей, рассматриваются недостаточно, вмешательства осуществляются слишком поздно, существуют также ощутимые установочные и организационные барьеры для обращения за помощью в соответствующие медицинские учреждения”.
К психиатрам часто обращаются за помощью во время лечения врачей или в поисках ответов в отношении профессионального стресса у коллег (Fawzy et al,1983), и поэтому особенно важно для психиатров вначале позаботиться о себе и “содержать собственный дом в порядке”.
Понятие выгорания
Литература о выгорании необычна тем, что подавляющая часть из 2500 статей и книг, написанных на эту тему с 1974 года, представляет собой краткие рассказы о случаях, написанные практикующими врачами, а не учеными. Совсем мало литературы, которую можно было бы признать научным исследованием, и много рассуждений и практических предложений. Есть в этом что-то от фольклора, вобравшего в себя мудрость, частично подкрепленную корреляционными исследованиями. Создание “Oпросника для выявления выгорания” — Maslach Burn-Out Inventory (MBI; Maslach & Jackson, 1986) и Шкалы утомления — Tedium Scale (Pines et al, 1981) снабдило врачей психометрическими инструментами, что позволяет использовать более стандартизированный подход.
Некоторые из авторов (King, 1993) возражали против термина “выгорание” из-за его неопределенности и частичного совпадения с родственными понятиями, например посттравматическим стрессовым расстройством, депрессией или “хандрой”, либо рассматривали его как странную психиатрическую химеру (Morrow,1981). Другие устанавливали связи с существующими моделями, например теорией общего стресса (Hobfoll & Freedy,1993), заученной беспомощностью (Meier, 1983) и психодинамикой беспомощности у представителей помогающих профессий (Adler,1972), моделью самоэффективности и компетентности Bandura (Cherniss, 1993) и компульсивным оказанием помощи при “синдроме помогающих профессий” (Malan, 1979). С точки зрения определения стрессового процесса Selye (1956) (то есть стадий тревоги, резистентности и истощения), выгорание можно приравнять третьей стадии, которой предшествует стойкий и не поддающийся контролю уровень возбуждения.
Выгорание не эпизод, а конечный результат процесса “сгорания дотла”. Мы работаем в беспокойной обстановке, требующей устойчивого внимания и напряжения, единственным постоянством которой является ее постоянная изменчивость. Стресс вызывается множеством требований (стрессорами), которые непрерывно суммируются в разных сферах нашей жизнедеятельности. Наше чувство контроля над тем, что происходит, может иметь решающее значение. Если мы учимся реагировать адаптивным способом, мы более успешно и эффективно действуем и повышаем свою функциональную активность и уверенность, тогда как дезадаптивные реакции ведут нас по нисходящей спирали к выгоранию. Когда требования (внутренние и внешние) постоянно преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия. Непрерывное или прогрессирующее нарушение равновесия неизбежно ведет к выгоранию. Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.
Распознавание выгорания
Часто индивиды, которые сгорают дотла или выгорают, испытывают большие трудности в распознавании этого состояния, а резистентность нарастает вместе с тяжестью выгорания. Его распознаванию может помочь использование какого-нибудь объективного опросника (Haslam, 1994; Chambers, 1995), его несомненно легче диагностировать в тех производственных условиях, где стресс не рассматривается как моральный изъян и где к страдающим лицам не относятся оскорбительно.
Maslach & Jackson(1986) делят признаки выгорания на три группы — эмоциональное истощение, деперсонализация и снижение личных достижений. Человек может испытывать или проявлять их различными способами (Вставка 1). Хотя существует риск, что эти признаки и симптомы будут иметь вид длинного “перечня покупок”, все вместе они характеризуют переходное состояние, при котором, те симптомы и признаки, которые мы стремимся устранить, становятся угрозой практикующему врачу и практикующий врач становится озабоченным своими личными потребностями и переживаниями. Многие симптомы истощения соответствуют дезадаптивным способам снятия стресса, направленным на удержание пациентов на почтительном расстоянии; в течение короткого времени эти способы могут работать, но без какого-либо разрешения проблем, формируя
таким образом процесс выгорания. Schwartz & Will (1953) дали описание ранних признаков взаимного избегания деморализованного персонала и больных, которое, появившись однажды, становилось самоподкрепляемым.
Происхождение выгорания
Существует прискорбная тенденция работодателей и сотрудников немедленно возлагать ответственность за выгорание на индивида. Однако многие значимые переменные стресса включены в профессиональную должность до того, как конкретный человек будет на нее назначен. Выгорание является конечным результатом сложного баланса факторов (Firth-Cozens, 1994) окружения, в котором мы работаем, полученного образования, характеристик учреждения и личных моментов. Несколько предположительных механизмов развития выгорания подкрепляются кое-какими эмпирическими доказательствами. Описания этих механизмов выступают в виде каталога гипотез, направленных на стимулирование дальнейшего исследования происхождения выгорания, а также указывают на различные уровни вмешательства.
Культура и контекст, в которых мы занимаемся врачебной деятельностью, подчиняются процессу все возрастающего упадка и фрагментарности, свойственному обществу в целом. Больные имеют все меньший доступ к общественным и семейным ресурсам и предъявляют все более высокие требования к работе специалистов, ожидая помощи и изменений в своем положении. В то же время специалисты оказались под неусыпным общественным вниманием. В целом оказывается, что существует общая тенденция — ожидания все больше и больше увеличиваются, в то время как ресурсы уменьшаются. Специалисты, работающие в системе здравоохранения, находятся в опасном положении, обладая все меньшей властью, одновременно становясь все более подотчетными. Далее, навязывание примитивной бизнес — культуры, которая изображает персонал как “анонимные единицы производства” (Lancet, 1994), а отделения как “единицы извлечения доходов”, лишает привилегий тех, кто лично предан своей работе.
Эти культуральные изменения могут находить свое отражение в сдвиге установок у наших младших коллег. Существует тенденция рассматривать медицину не столько как призвание, сколько как работу, что может привести к конфликту и диссонансу с преподавателями высших учебных заведений, рассчитывающих (или по меньшей мере надеющихся) на соответствующую степень преданности, которую обучающиеся в настоящее время считают неадекватной. Старшие врачи могут также проецировать свои утраченные идеалы на младших коллег, а потом нападать на них за то, что они не воплощают эти идеалы в жизнь. Врачи все в большей мере не желают принимать то, что некоторые из них ощущают как “отжившую и карательную систему карьер” (Policy Studies Institute, 1994). Происходит постепенный уход врачей из своей профессии; есть сообщения о том, что через 15 лет после приобретения специальности врача, четверть из них прекратили практическую работу (Hospital Doctor, 1995). В настоящее время существует много исследований, документально подтверждающих широко распространенную неудовлетворенность профессией и чувство сожаления в связи с выбором медицинской карьеры (Allen, 1988, 1992, 1993).
Преподаватели и специалисты по профессиональным заболеваниям (MacDonald & McCloy, 1994) недавно высказали мнение о том, что “в настоящее время трудно найти старого врача, который хочет работать до тех пор, пока не получит пенсию по возрасту”.
Вставка 1. Признаки и симптомы выгорания
Изменения в поведении — врач часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встречи с больными; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям.
Изменения в чувствах — утрата чувства юмора или юмор висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.
Изменения в мышлении — все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; не способен концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к больным; негуманное отношение к больным, менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием.
Изменения в здоровье — нарушенный сон; частые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость — усталость и истощение на протяжении целого дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья.
Особенности образования
Последовательные пересмотры процесса образования, экзаменов и ожидаемых результатов учебы оправдано приписывать постепенному повышению стандартов, однако наша система образования, оказывается, плохо готовит нас к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать нашу преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм. Частично, возможно, из-за этого мы продолжаем пренебрегать личностью врача. Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами (Grainger, 1994). Педагоги, которые отошли от реальности клинической практики, имеют склонность утверждать, что все проблемы разрешимы, и не в состоянии готовить учащихся к неизбежным фрустрациям и неопределенностям (“шок реальностью”). Таким образом, студентам предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы. Древний образ “ чудесного целителя” противоречит образу “мужественного медика” или делового практикующего врача. Возможно, скрытое представление о том, что стресс равнозначен слабости, неудаче, неадекватности, вызывает основанное на чувстве вины отрицание либо утаивание стресса и приводит к тому, что врачу трудно признаться, поделиться своими проблемами и разрешить их.
Профессиональные факторы
Точка зрения — “если ты не можешь переносить жару — убирайся из кухни” — трагически неуместна и отвлекает внимание от “кухонь”, которые опасно запущены и вредят здоровью тех, кто в них работает. В своем обзоре стрессов в медицинской профессии Британская Медицинская Ассоциация (1992) сделала вывод, что Национальное здравоохранение (National Health Service) во многих отношениях “совсем не в состоянии обеспечивать безопасную и поддерживающую окружающую среду для своего персонала”. Широко публиковавшиеся и успешные акции, предпринятые врачом Chris Johnstone (Hospital Doctor, 1995) и социальным работником John Walker (Unison, 1995), которые приписали развитие депрессивных расстройств стрессу на работе, помогают привлечь внимание к ответственности работодателей за здоровье своих сотрудников.
Давно признано, что работа с определенными группами больных является дополнительным психотравмирующим фактором. К ним относятся люди старческого возраста, хронически или смертельно больные, пациенты, требующие интенсивного ухода, новорожденные, психически больные, лица, употребляющие психоактивные вещества, и пациенты с агрессивным и угрожающим поведением. Выгорание считают исключительно расстройством сверхпреданных и упрямых, а эти группы больных в целом имеют ряд общих особенностей, которые притягивают преданных идеалистов; некоторые из этих пациентов менее податливы с точки зрения ясных и простых исходов заболевания и противопоставляют нас нашему бессилию и ограниченной способности противостоять страданиям; другие чрезмерно чувствительны к нашим ошибкам, в то время как остальные стремятся нарушить наши границы. Pines и Maslach (1978) обнаружили, что чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем меньше им нравится работать с больными, тем в меньшей мере они ощущают себя успешно работающими и тем менее гуманна их позиция по отношению к душевнобольным.
Существует стойкая связь между выгоранием и профессиональными ролями, которые требуют идти на компромисс и лишены поддержки, ведут к перегрузке, неопределенности или конфликтам (Burke, Richardsen, 1996). Эта триада характерна для многих недостаточно управляемых мультидисциплинарных бригад.
Стили руководства, которые включают в себя обратную связь только негативного характера (“Я скажу тебе, если ты ошибешься”), имеют связь с высокой степенью выгорания в отличие от стиля, который предлагает позитивную обратную связь и поддерживает самоуправление (Duxburg et al, 1984). Существует важная параллель между чувством привязанности в семейной жизни и профессиональной практике, которые способствуют развитию уверенности в себе, доверия, компетентности и эмоциональной безопасности (Richman & Flaherly, 1985). Выгорание к тому же заразно, и подверженные стрессу руководители служат негативной моделью для своих подчиненных.
Личные факторы
В должности заложено многое, что повышает или снижает производительность труда индивида еще до того, как он займет свой пост. Возможны также личные факторы, которые делают индивида более уязвимым.
Происхождение выгорания
Существует прискорбная тенденция работодателей и сотрудников немедленно возлагать ответственность за выгорание на индивида. Однако многие значимые переменные стресса включены в профессиональную должность до того, как конкретный человек будет на нее назначен. Выгорание является конечным результатом сложного баланса факторов (Firth-Cozens, 1994) окружения, в котором мы работаем, полученного образования, характеристик учреждения и личных моментов. Несколько предположительных механизмов развития выгорания подкрепляются кое-какими эмпирическими доказательствами. Описания этих механизмов выступают в виде каталога гипотез, направленных на стимулирование дальнейшего исследования происхождения выгорания, а также указывают на различные уровни вмешательства.
Культура и контекст, в которых мы занимаемся врачебной деятельностью, подчиняются процессу все возрастающего упадка и фрагментарности, свойственному обществу в целом. Больные имеют все меньший доступ к общественным и семейным ресурсам и предъявляют все более высокие требования к работе специалистов, ожидая помощи и изменений в своем положении. В то же время специалисты оказались под неусыпным общественным вниманием. В целом оказывается, что существует общая тенденция — ожидания все больше и больше увеличиваются, в то время как ресурсы уменьшаются. Специалисты, работающие в системе здравоохранения, находятся в опасном положении, обладая все меньшей властью, одновременно становясь все более подотчетными. Далее, навязывание примитивной бизнес — культуры, которая изображает персонал как “анонимные единицы производства” (Lancet, 1994), а отделения как “единицы извлечения доходов”, лишает привилегий тех, кто лично предан своей работе.
Эти культуральные изменения могут находить свое отражение в сдвиге установок у наших младших коллег. Существует тенденция рассматривать медицину не столько как призвание, сколько как работу, что может привести к конфликту и диссонансу с преподавателями высших учебных заведений, рассчитывающих (или по меньшей мере надеющихся) на соответствующую степень преданности, которую обучающиеся в настоящее время считают неадекватной. Старшие врачи могут также проецировать свои утраченные идеалы на младших коллег, а потом нападать на них за то, что они не воплощают эти идеалы в жизнь. Врачи все в большей мере не желают принимать то, что некоторые из них ощущают как “отжившую и карательную систему карьер” (Policy Studies Institute, 1994). Происходит постепенный уход врачей из своей профессии; есть сообщения о том, что через 15 лет после приобретения специальности врача, четверть из них прекратили практическую работу (Hospital Doctor, 1995). В настоящее время существует много исследований, документально подтверждающих широко распространенную неудовлетворенность профессией и чувство сожаления в связи с выбором медицинской карьеры (Allen, 1988, 1992, 1993).
Преподаватели и специалисты по профессиональным заболеваниям (MacDonald & McCloy, 1994) недавно высказали мнение о том, что “в настоящее время трудно найти старого врача, который хочет работать до тех пор, пока не получит пенсию по возрасту”.
Вставка 1. Признаки и симптомы выгорания
Изменения в поведении — врач часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встречи с больными; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям.
Изменения в чувствах — утрата чувства юмора или юмор висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.
Изменения в мышлении — все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; не способен концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к больным; негуманное отношение к больным, менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием.
Изменения в здоровье — нарушенный сон; частые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость — усталость и истощение на протяжении целого дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья.
Особенности образования
Последовательные пересмотры процесса образования, экзаменов и ожидаемых результатов учебы оправдано приписывать постепенному повышению стандартов, однако наша система образования, оказывается, плохо готовит нас к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать нашу преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм. Частично, возможно, из-за этого мы продолжаем пренебрегать личностью врача. Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами (Grainger, 1994). Педагоги, которые отошли от реальности клинической практики, имеют склонность утверждать, что все проблемы разрешимы, и не в состоянии готовить учащихся к неизбежным фрустрациям и неопределенностям (“шок реальностью”). Таким образом, студентам предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы. Древний образ “ чудесного целителя” противоречит образу “мужественного медика” или делового практикующего врача. Возможно, скрытое представление о том, что стресс равнозначен слабости, неудаче, неадекватности, вызывает основанное на чувстве вины отрицание либо утаивание стресса и приводит к тому, что врачу трудно признаться, поделиться своими проблемами и разрешить их.
Профессиональные факторы
Точка зрения — “если ты не можешь переносить жару — убирайся из кухни” — трагически неуместна и отвлекает внимание от “кухонь”, которые опасно запущены и вредят здоровью тех, кто в них работает. В своем обзоре стрессов в медицинской профессии Британская Медицинская Ассоциация (1992) сделала вывод, что Национальное здравоохранение (National Health Service) во многих отношениях “совсем не в состоянии обеспечивать безопасную и поддерживающую окружающую среду для своего персонала”. Широко публиковавшиеся и успешные акции, предпринятые врачом Chris Johnstone (Hospital Doctor, 1995) и социальным работником John Walker (Unison, 1995), которые приписали развитие депрессивных расстройств стрессу на работе, помогают привлечь внимание к ответственности работодателей за здоровье своих сотрудников.
Давно признано, что работа с определенными группами больных является дополнительным психотравмирующим фактором. К ним относятся люди старческого возраста, хронически или смертельно больные, пациенты, требующие интенсивного ухода, новорожденные, психически больные, лица, употребляющие психоактивные вещества, и пациенты с агрессивным и угрожающим поведением. Выгорание считают исключительно расстройством сверхпреданных и упрямых, а эти группы больных в целом имеют ряд общих особенностей, которые притягивают преданных идеалистов; некоторые из этих пациентов менее податливы с точки зрения ясных и простых исходов заболевания и противопоставляют нас нашему бессилию и ограниченной способности противостоять страданиям; другие чрезмерно чувствительны к нашим ошибкам, в то время как остальные стремятся нарушить наши границы. Pines и Maslach (1978) обнаружили, что чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем меньше им нравится работать с больными, тем в меньшей мере они ощущают себя успешно работающими и тем менее гуманна их позиция по отношению к душевнобольным.
Существует стойкая связь между выгоранием и профессиональными ролями, которые требуют идти на компромисс и лишены поддержки, ведут к перегрузке, неопределенности или конфликтам (Burke, Richardsen, 1996). Эта триада характерна для многих недостаточно управляемых мультидисциплинарных бригад.
Стили руководства, которые включают в себя обратную связь только негативного характера (“Я скажу тебе, если ты ошибешься”), имеют связь с высокой степенью выгорания в отличие от стиля, который предлагает позитивную обратную связь и поддерживает самоуправление (Duxburg et al, 1984). Существует важная параллель между чувством привязанности в семейной жизни и профессиональной практике, которые способствуют развитию уверенности в себе, доверия, компетентности и эмоциональной безопасности (Richman & Flaherly, 1985). Выгорание к тому же заразно, и подверженные стрессу руководители служат негативной моделью для своих подчиненных.
Личные факторы
В должности заложено многое, что повышает или снижает производительность труда индивида еще до того, как он займет свой пост. Возможны также личные факторы, которые делают индивида более уязвимым.
Cклонная к стрессу (тип А), напористая, “стресс — зависимая” личность представляет собой хорошо известный стереотип, но интересно, что одна из моделей процесса выгорания (Edelwich, Brodsky, 1980) в качестве своей первой стадии имеет “идеалистический энтузиазм”. Общепринятой является точка зрения, что именно оказывающий помощь и преданный человек является наиболее уязвимым; как говорится в поговорке “вы должны быть в огне, чтобы сгореть”, и поэтому некоторые из наиболее успешно и плодотворно работающих имеют самый высокий риск выгорания. У них есть тенденция к идеалистическим, а не реалистическим ожиданиям, они становятся сверх-увлеченными своей работой и им трудно оторваться от нее. Они могут быть созависимыми и испытывать сильную потребность чувствовать себя необходимыми, значимыми, ценимыми и принятыми (Vincent ,1983), они также более подвержены соблазну занять “позицию мастера” (Bennet,1987). Кроме того, заметно их стремление рвать связи с обычными знакомыми и родственниками, при общении с которыми могут проявиться их потребности и уязвимость. Поэтому они уединяются в своем маленьком мире, где много или большинство положительных эмоций они находят в своей профессиональной деятельности или учреждении, в котором работают. Их экзистенциальные потребности удовлетворяются через их профессиональную идентичность и поэтому профессиональные угрозы и стрессы они переживают как вызов фундаментальным надеждам, целям, смыслу и назначению (Pines,1993), что практически не компенсируется поддержкой со стороны.
У многих врачей нет никого, кроме супруги/супруга или партнера, с кем можно было бы поговорить о чем-нибудь личном. При этом они рискуют испортить личные взаимоотношения, внося профессиональные вопросы в дом и будучи не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие. Образ врача-родителя, который не способен отключаться от работы и не доступен для своих детей, остается трагическим стереотипом.
Наибольшее раскаяние, по утверждению большинства врачей, которых я знал или осматривал как специалист, вызывало то, что в жизни они придавали второстепенное значение выполнению обязательств, связанных с качеством взаимоотношений между врачом и ее/его супругом/супругой и детьми (Schwab,1995).
Предупреждение выгорания
Профилактика начинается с распознавания и понимания сути проблемы. Первый шаг в контроле за процессом выгорания — взять на себя ответственность за свое собственное переживание стресса и потом обязать себя изменяться. Мы должны гарантировать, что наши личные потребности удовлетворяются для того, чтобы у нас было что дать своим больным и коллегам. Однако нет общего согласия в отношении того, к каким мерам следует прибегать. Не существует простых или универсальных решений (Firth-Cozens, 1994). Важно принять вызов и постепенно рассматривать, что нам нужно и как приспособить методы “обуздания стресса” к нашей конкретной ситуации.
Если вас каким-то образом касаются эти трудности или вы стремитесь помочь кому-либо, кто их испытывает, вас может сдерживать ответственность за внесение каких-либо изменений в их жизнь. Люди, пораженные выгоранием, истощены и деморализованы, поэтому необходимо немедленно выделить время и пространство для восстановления энергии, прежде чем обсуждать, что послужило причиной нарушений, и составить план ответных мероприятий. Обращаться за помощью необходимо как можно раньше, а не тогда, когда уже поздно. Если вы больны, не нужно притворяться здоровыми, следует обратиться к своему врачу, а не назначать себе лекарственные препараты самостоятельно. Нельзя не подчеркнуть, что посещение лекций и семинаров, а также чтение и беседы о выгорании не заменят каких-либо действий в этом направлении. Каждому из нас необходимо стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса и научиться устанавливать или переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Это может быть долгий, сложный и иногда дорогостоящий процесс. Последствия пренебрежения нашим профессиональным здоровьем обычно значительны.
Личные изменения
Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой, и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Если мы не проявляем инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении выгорания, может так случиться, что никто другой этого не сделает и ничего не изменится.
Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас (Baens,1992), развивать наши личные ресурсы, чтобы поддержать нас на рабочем месте. Развивая отношения с коллегой, наставником, доверенным лицом или психотерапевтом, важно отыскать “борца” и поддерживать эти взаимоотношения прежде, чем возникнет необходимость, поскольку у врачей, по-видимому, существует всеобщая тенденция уединяться в состоянии стресса. Участие в группе доверия и конфиденциальности и учеба у ее членов могут быть особенно эффективными в разрешении психотравмирующих вопросов, но, по-видимому, вездесущие “группы персонала” редко реализуют эту возможность. Развитие и поддержка творческих и практических интересов расширяет узкий круг наших профессиональных забот. Все врачи легко могут стать людьми, которые “имеют обыкновение...” (бегать, рисовать, танцевать или играть), но не имеют времени.
Когда спросили, “что бы вы хотели делать, если бы вы не занимались медицинской практикой?”, врачи назвали ряд удивительных видов деятельности и проявили энтузиазм к такому роду труда, который большей частью не имеет ничего общего с оказанием помощи людям. Сложность состоит не в том, чтобы рассматривать их как альтернативы, а чтобы создавать условия для дополнения и стимулирования нашей работы. Нам необходимо заботиться о себе, мы все еще часто пренебрегаем даже самыми основными восстановительными мерами — физической зарядкой, диетой, релаксацией и играми. В процессе проведения семинаров по выгоранию для врачей я узнал, что меньше, чем один из четырех (иногда никто) посещающих занятия удовлетворен тем, как он заботится о себе. Те, кто участвовал в этой группе, были склонны регулярно прибегать к духовным практикам, например медитации и молитвам.
И вот, в конце рабочего дня, проведенного в самых сокровенных уголках человеческих жизней, вероятно,- полезно применить что-то наподобие “метода декомпрессии”, что-то тонизирующее, что помогло бы нам возвратиться к другой части нашей жизни и устранить “негативные осколки” (Kirkcaldy, Siefen, 1991), сохраняя соответствующие границы между работой и домом.
Сдвиг в медицинской культуре
В обществе существуют некоторые признаки общего сдвига в сторону признания и оценки уязвимости. Итоговая конференция самаритян в 1994 году была свидетелем замечательной вступительной речи, в которой профессор Emmy Van Dursen Smith говорила о своем собственном отчаянии, чуть не закончившимся фатально — повешении в молодости и о том, как это способствовало ее отождествлению с больными и мотивации в отношении последующей работы. На этот доклад 1200 делегатов ответили овациями стоя. Сколько психиатров пережили периоды душевного страдания или пришли в психиатрию из семей, в которых имелось серьезное заболевание, и до сих пор пребывают в состоянии растерянности, вместо того чтобы иметь возможности и стимул обратить это в источник мудрости ?
Существует легенда, возникшая на заре западной медицины о том, что врач-полубог Асклепий, чье учение вдохновляло и Гиппократа, и Галена, обучался искусству врачевания у кентавра по имени Харон, имеющего незаживающую рану, которая одновременно служила источником непрекращающегося страдания, мудрости и авторитета (Bennet,1987). Мы можем работать, чтобы содействовать этому сдвигу в медицинской культуре, основанной на отрицании собственных трудностей, в направлении к повторному открытию древней и достойной традиции раненого целителя (Nouwen, 1994).
Изменения в учебных программах
Хотя Британская медицинская ассоциация (1992) признала необходимость внесения изменений на всех уровнях профессионального становления, почти нет данных о том, что базовые навыки выживания ценят и преподают. В учебные программы можно было бы включить техники контроля собственного времени и выработки уверенности в себе, использование наставничества, информацию о стрессе, техники релаксации и принципы проведения дебрифинга после критического события (Spitzer & Burke, 1993).
Существует подающий надежду и интересный сдвиг в сторону личностно ориентированной подготовки врачей, возобновления акцента на развитии врача как личности и его способности формировать хорошие взаимоотношения с больными, как фундаменте для использования медицинских знаний и технических навыков в дальнейшем (Branch et al, 1991).
Многие врачи испытали на себе метод обучения, основанный на чувстве стыда, который вызывал у них ощущение неловкости и беспокойства в связи с осознанием своей неосведомленности о том, что происходит или что делать, но именно эти ситуации, если относиться к ним с любознательностью и исследовательским интересом, дают нам благоприятную возможность познать что-нибудь новое (Guze, 1979).
Я верю, что самым лучшим антидотом при таких отвратительных мыслях и чувствах, как фрустрация, гнев, цинизм, чувство неуверенности в себе перед лицом непрекращающегося страдания и неустранимой боли, которые действительно загрязняют нашу профессиональную атмосферу, должно быть развитие интеллектуальной стороны медицинской практики, самообучение таким способом, чтобы все аспекты медицины, включая многие причины фрустрации и разочарования, становились стимулом для творческого, личностного и интеллектуального роста.
Для регистрации успеха, а не только неудач, существует возможность использовать аудиторские процедуры, чтобы содействовать осведомленности о нашей компетентности и способностях так же, как и знанию о наших недостатках.
Все это предполагает, что образовательный процесс осуществляет персонал, обладающий способностями и огромным желанием преподавать, знающий реальности тех видов труда, для которых они готовят людей, и который способен представить себя в качестве реалистических моделей, которым можно следовать. Обучение может, в частности, вносить большую ясность в отношении борьбы и уязвимости практикующих врачей, чем это делается традиционно.
Нам также необходимо знать, что на определенной стадии обучения люди выбирают, насколько глубоко они хотят заниматься практической деятельностью, будь это работа, профессия или призвание. Более глубокая преданность, более высокая потребность будут возникать в отношении работы, обеспечивающей как личностную, так и профессиональную зрелость.
Организационные изменения
Aveline (1995) еще раз подчеркнула, что руководители, принимая на работу сотрудников, должны рассматривать персонал как свой наиболее ценный ресурс и очень заботиться о том, чтобы его сохранить. Предлагается много способов улучшения здоровья групп, в которых или с которыми мы работаем, чтобы они более действенно сохраняли свою преданность делу, моральные качества и творческий потенциал.
Работающая бригада или департамент могут извлечь пользу из создания общей профессиональной модели или философии, которая понятна, открыта и коллективно признана своей. В нее можно включить прояснение границ ответственности и понимание реалистических целей; нам необходимо знать и приходить к согласию в отношении того, каким делом мы занимаемся и почему. Сотрудников, впервые приступивших к работе, необходимо реалистически и адекватно ввести в курс дела, можно организовать системы наставничества (supervision) для обеспечения качественной, количественной и клинической сторон работы, а также поощрять и содействовать организации персонального наставничества. Постоянное профессиональное совершенствование может служить одним из важных аспектов стратегии борьбы против выгорания, возникающего в процессе профессиональной деятельности.
На всем протяжении профессиональной жизни может понадобиться руководство карьерой и большая гибкость, чтобы переходить с полного на неполный рабочий день и наоборот (Allen, 1992, 1993). Связанное с этим профессиональное консультирование сосредоточивается на установлении соответствующих стандартов работы и исследовании способов повышения эффективности и компетентности (Cherniss, 1993).
Во многих последних исследованиях обнаруживается большой интерес к медицинскому персоналу, поскольку предназначенную для него службу консультирования (Humphris et al, 1994) и некоторые психотерапевтические отделы передали в больницы общего профиля.
У многих врачей нет никого, кроме супруги/супруга или партнера, с кем можно было бы поговорить о чем-нибудь личном. При этом они рискуют испортить личные взаимоотношения, внося профессиональные вопросы в дом и будучи не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие. Образ врача-родителя, который не способен отключаться от работы и не доступен для своих детей, остается трагическим стереотипом.
Наибольшее раскаяние, по утверждению большинства врачей, которых я знал или осматривал как специалист, вызывало то, что в жизни они придавали второстепенное значение выполнению обязательств, связанных с качеством взаимоотношений между врачом и ее/его супругом/супругой и детьми (Schwab,1995).
Предупреждение выгорания
Профилактика начинается с распознавания и понимания сути проблемы. Первый шаг в контроле за процессом выгорания — взять на себя ответственность за свое собственное переживание стресса и потом обязать себя изменяться. Мы должны гарантировать, что наши личные потребности удовлетворяются для того, чтобы у нас было что дать своим больным и коллегам. Однако нет общего согласия в отношении того, к каким мерам следует прибегать. Не существует простых или универсальных решений (Firth-Cozens, 1994). Важно принять вызов и постепенно рассматривать, что нам нужно и как приспособить методы “обуздания стресса” к нашей конкретной ситуации.
Если вас каким-то образом касаются эти трудности или вы стремитесь помочь кому-либо, кто их испытывает, вас может сдерживать ответственность за внесение каких-либо изменений в их жизнь. Люди, пораженные выгоранием, истощены и деморализованы, поэтому необходимо немедленно выделить время и пространство для восстановления энергии, прежде чем обсуждать, что послужило причиной нарушений, и составить план ответных мероприятий. Обращаться за помощью необходимо как можно раньше, а не тогда, когда уже поздно. Если вы больны, не нужно притворяться здоровыми, следует обратиться к своему врачу, а не назначать себе лекарственные препараты самостоятельно. Нельзя не подчеркнуть, что посещение лекций и семинаров, а также чтение и беседы о выгорании не заменят каких-либо действий в этом направлении. Каждому из нас необходимо стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса и научиться устанавливать или переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Это может быть долгий, сложный и иногда дорогостоящий процесс. Последствия пренебрежения нашим профессиональным здоровьем обычно значительны.
Личные изменения
Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой, и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Если мы не проявляем инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении выгорания, может так случиться, что никто другой этого не сделает и ничего не изменится.
Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас (Baens,1992), развивать наши личные ресурсы, чтобы поддержать нас на рабочем месте. Развивая отношения с коллегой, наставником, доверенным лицом или психотерапевтом, важно отыскать “борца” и поддерживать эти взаимоотношения прежде, чем возникнет необходимость, поскольку у врачей, по-видимому, существует всеобщая тенденция уединяться в состоянии стресса. Участие в группе доверия и конфиденциальности и учеба у ее членов могут быть особенно эффективными в разрешении психотравмирующих вопросов, но, по-видимому, вездесущие “группы персонала” редко реализуют эту возможность. Развитие и поддержка творческих и практических интересов расширяет узкий круг наших профессиональных забот. Все врачи легко могут стать людьми, которые “имеют обыкновение...” (бегать, рисовать, танцевать или играть), но не имеют времени.
Когда спросили, “что бы вы хотели делать, если бы вы не занимались медицинской практикой?”, врачи назвали ряд удивительных видов деятельности и проявили энтузиазм к такому роду труда, который большей частью не имеет ничего общего с оказанием помощи людям. Сложность состоит не в том, чтобы рассматривать их как альтернативы, а чтобы создавать условия для дополнения и стимулирования нашей работы. Нам необходимо заботиться о себе, мы все еще часто пренебрегаем даже самыми основными восстановительными мерами — физической зарядкой, диетой, релаксацией и играми. В процессе проведения семинаров по выгоранию для врачей я узнал, что меньше, чем один из четырех (иногда никто) посещающих занятия удовлетворен тем, как он заботится о себе. Те, кто участвовал в этой группе, были склонны регулярно прибегать к духовным практикам, например медитации и молитвам.
И вот, в конце рабочего дня, проведенного в самых сокровенных уголках человеческих жизней, вероятно,- полезно применить что-то наподобие “метода декомпрессии”, что-то тонизирующее, что помогло бы нам возвратиться к другой части нашей жизни и устранить “негативные осколки” (Kirkcaldy, Siefen, 1991), сохраняя соответствующие границы между работой и домом.
Сдвиг в медицинской культуре
В обществе существуют некоторые признаки общего сдвига в сторону признания и оценки уязвимости. Итоговая конференция самаритян в 1994 году была свидетелем замечательной вступительной речи, в которой профессор Emmy Van Dursen Smith говорила о своем собственном отчаянии, чуть не закончившимся фатально — повешении в молодости и о том, как это способствовало ее отождествлению с больными и мотивации в отношении последующей работы. На этот доклад 1200 делегатов ответили овациями стоя. Сколько психиатров пережили периоды душевного страдания или пришли в психиатрию из семей, в которых имелось серьезное заболевание, и до сих пор пребывают в состоянии растерянности, вместо того чтобы иметь возможности и стимул обратить это в источник мудрости ?
Существует легенда, возникшая на заре западной медицины о том, что врач-полубог Асклепий, чье учение вдохновляло и Гиппократа, и Галена, обучался искусству врачевания у кентавра по имени Харон, имеющего незаживающую рану, которая одновременно служила источником непрекращающегося страдания, мудрости и авторитета (Bennet,1987). Мы можем работать, чтобы содействовать этому сдвигу в медицинской культуре, основанной на отрицании собственных трудностей, в направлении к повторному открытию древней и достойной традиции раненого целителя (Nouwen, 1994).
Изменения в учебных программах
Хотя Британская медицинская ассоциация (1992) признала необходимость внесения изменений на всех уровнях профессионального становления, почти нет данных о том, что базовые навыки выживания ценят и преподают. В учебные программы можно было бы включить техники контроля собственного времени и выработки уверенности в себе, использование наставничества, информацию о стрессе, техники релаксации и принципы проведения дебрифинга после критического события (Spitzer & Burke, 1993).
Существует подающий надежду и интересный сдвиг в сторону личностно ориентированной подготовки врачей, возобновления акцента на развитии врача как личности и его способности формировать хорошие взаимоотношения с больными, как фундаменте для использования медицинских знаний и технических навыков в дальнейшем (Branch et al, 1991).
Многие врачи испытали на себе метод обучения, основанный на чувстве стыда, который вызывал у них ощущение неловкости и беспокойства в связи с осознанием своей неосведомленности о том, что происходит или что делать, но именно эти ситуации, если относиться к ним с любознательностью и исследовательским интересом, дают нам благоприятную возможность познать что-нибудь новое (Guze, 1979).
Я верю, что самым лучшим антидотом при таких отвратительных мыслях и чувствах, как фрустрация, гнев, цинизм, чувство неуверенности в себе перед лицом непрекращающегося страдания и неустранимой боли, которые действительно загрязняют нашу профессиональную атмосферу, должно быть развитие интеллектуальной стороны медицинской практики, самообучение таким способом, чтобы все аспекты медицины, включая многие причины фрустрации и разочарования, становились стимулом для творческого, личностного и интеллектуального роста.
Для регистрации успеха, а не только неудач, существует возможность использовать аудиторские процедуры, чтобы содействовать осведомленности о нашей компетентности и способностях так же, как и знанию о наших недостатках.
Все это предполагает, что образовательный процесс осуществляет персонал, обладающий способностями и огромным желанием преподавать, знающий реальности тех видов труда, для которых они готовят людей, и который способен представить себя в качестве реалистических моделей, которым можно следовать. Обучение может, в частности, вносить большую ясность в отношении борьбы и уязвимости практикующих врачей, чем это делается традиционно.
Нам также необходимо знать, что на определенной стадии обучения люди выбирают, насколько глубоко они хотят заниматься практической деятельностью, будь это работа, профессия или призвание. Более глубокая преданность, более высокая потребность будут возникать в отношении работы, обеспечивающей как личностную, так и профессиональную зрелость.
Организационные изменения
Aveline (1995) еще раз подчеркнула, что руководители, принимая на работу сотрудников, должны рассматривать персонал как свой наиболее ценный ресурс и очень заботиться о том, чтобы его сохранить. Предлагается много способов улучшения здоровья групп, в которых или с которыми мы работаем, чтобы они более действенно сохраняли свою преданность делу, моральные качества и творческий потенциал.
Работающая бригада или департамент могут извлечь пользу из создания общей профессиональной модели или философии, которая понятна, открыта и коллективно признана своей. В нее можно включить прояснение границ ответственности и понимание реалистических целей; нам необходимо знать и приходить к согласию в отношении того, каким делом мы занимаемся и почему. Сотрудников, впервые приступивших к работе, необходимо реалистически и адекватно ввести в курс дела, можно организовать системы наставничества (supervision) для обеспечения качественной, количественной и клинической сторон работы, а также поощрять и содействовать организации персонального наставничества. Постоянное профессиональное совершенствование может служить одним из важных аспектов стратегии борьбы против выгорания, возникающего в процессе профессиональной деятельности.
На всем протяжении профессиональной жизни может понадобиться руководство карьерой и большая гибкость, чтобы переходить с полного на неполный рабочий день и наоборот (Allen, 1992, 1993). Связанное с этим профессиональное консультирование сосредоточивается на установлении соответствующих стандартов работы и исследовании способов повышения эффективности и компетентности (Cherniss, 1993).
Во многих последних исследованиях обнаруживается большой интерес к медицинскому персоналу, поскольку предназначенную для него службу консультирования (Humphris et al, 1994) и некоторые психотерапевтические отделы передали в больницы общего профиля.
В результате может так случиться, что человек сделал все от него зависящее, что он мог сделать, но власть и ответственность за изменения находятся где-нибудь в другом месте системы. В дальнейшем, возможно, необходимо осуществлять какие-нибудь политические акции, ибо как иначе мы можем бороться с гневом и беспомощностью, неся ответственность за проблемы и обстоятельства, над которыми имеем ограниченный или незначительный контроль? Возможно, нам необходимо протестовать, чтобы выжить, и включиться в то, что называется “этическая активность”. Chambers (1993) заключил редакторскую статью призывом к “неотложной, позитивной и эффективной акции с согласованным участием медицинских школ, Королевских колледжей и Британской медицинской ассоциации”, чтобы привлечь внимание к проблемам разрушающего здоровье стресса в медицинской практике.
Оказание адекватной поддержки
Если стресс возникает тогда, когда требования превосходят имеющиеся ресурсы, из этого в конечном счете следует, что необходимо либо видоизменить требования, либо увеличить ресурсы. Мнение Caplan (1981) о том, что “Индивиды могут переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если они получают адекватную поддержку”, подкрепляется растущим количеством данных, демонстрирующих убедительную связь между эффективной социальной поддержкой и улучшением психического и соматического здоровья, которому может успешно содействовать образование безопасных привязанностей (Quick et al,1996).
На практике это означает уважение и принятие человеческой природы врача и такой его жизни за пределами работы, чтобы удовлетворялись собственные потребности наряду с потребностями больных. В результате, мы можем стать лучше и эффективнее работающими врачами.
Парадокс состоит в том, что способность врача отрицать свои эмоции может быть либо силой, когда он помогает другим справляться с серьезным заболеванием, либо его слабостью, когда необходимо справляться со своим собственным. На протяжении многих лет акцент всецело делался на первом. Только сейчас врачи осознают, что, в конце концов, обращаться к человеку в себе может быть не так уж и плохо (Richards, 1989).
Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp. 282-289
Glenn A.Roberts
Glen Anthony Roberts is a consultant in general adult psychiatry and drug addiction at North Devon District Hospital,Raleigh Park, Barnstaple, Devon EX314JB.
Prevention of burn-out
Опубликовано на РусМедСерве