Крамольные мысли
проф. О.Е. Бобров
"КРАМОЛЬНЫЕ МЫСЛИ" ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧА
(К вопросу о необходимости правовой защиты медицинских работников от пациентов)
"Ежедневно в больницах всего мира умирают люди. Нередко по вине врачей.Особенно хирургов".
(Н.М. Амосов)
Модная сегодня тема защиты прав пациента бесконечно муссирует, по сути, только два вопроса: наказание врача и возможность материальной компенсации ущерба здоровью, причиненного неправильным лечением (В.И. Акопов, 2000). Причем, по мнению обывателя, наказание должно быть неотвратимым и жестоким, а сумма компенсации выражаться числом, содержащим никак не менее 5-6 цифр. Покаяние уже никого не устраивает.
На стороне пациента единым фронтом выступили страховые компании и средства массовой информации, которые при малейшем несогласии с проводимым врачом обследованием и лечением настойчиво советуют обращаться в суд. Широкомасштабная компания уже начала приносить свои результаты. Обратимся к опыту соседей.
Опыт, накопленный в России после введения в 1991 году обязательного медицинского страхования (ОМС) заслуживают пристального внимания. Долго ожидать последствий там не пришлось. По данным Российского Федерального фонда ОМС, только в 1996 году в территориальные фонды и страховые медицинские организации было подано 36 900 жалоб застрахованных, из них 4900 – на качество лечения. По сравнению с 1995 годом, общее количество обращений увеличилось в 1,7 раза, а обращений по поводу качества лечения – в 2,5 раза ("ВГ", 2002).
По данным центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ, в 1996–1998 годах в России было проведено 2436 комиссионных экспертиз по так называемым “врачебным делам”, из них 1283 (52,7%) составили экспертизы по уголовным делам (Я.Н. Буянов и соавт., 2000).
Определилась четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз не по уголовным делам, а по гражданским искам, причем исков не к учреждениям здравоохранения или врачам, а даже к средним медицинским работникам и вспомогательному персоналу (В.Т. Гайков и соавт., 1999). Это обусловлено реальностями эпохи. Возможность получения денежной компенсации морального и физического ущерба оказалась для "потребителя медицинских услуг" чрезвычайно привлекательной (В.И. Акопов, 2000, Г.А. Пашинян и соавт., 2000). Появилась новая разновидность пациента - "пациент - рэкетир" (О.Е. Бобров, 2002).
По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Москва за период с 1990 по 1999 гг. количество гражданских "врачебных исков" увеличилось более чем 13 раз. В 1999 году их число превысило количество "врачебных" уголовных дел почти в 2,5 раза. Количество претензий и жалоб распределились по специальностям в следующей последовательности: хирургия (до 25%), стоматология (до 15%), акушерство и гинекология (до 15%), терапия (5-10%), педиатрия (5-6%), травматология (5%), офтальмология (4-5%), анестезиология (5%), служба скорой помощи (2%), претензии к среднему медицинскому персоналу (5%) ("ВГ", 2002).
Анализ “врачебных дел” в 1998-2001 гг. по гражданским искам пациентов в Москве показал дальнейшее увеличение количества жалоб на "некачественное" оказание медицинской помощи еще в 10 раз (А.Л. Пиддэ, 2002). К сожалению, опыт соседей нас ничему не научил.
Сегодня в Украине практически во всех случаях смерти больного в стационаре звучат угрозы родственников по судебным искам против лечащего врача и больницы. Пока, в большей части случаев, еще удается разрешить конфликт по соглашению сторон. Как долго это будет удаваться?
Ситуация продолжает накаляться - медики только оправдываются, а законодатель тем временем уже ужесточает меры наказания, в том числе и уголовного. В разделе II действующего Уголовного кодекса Украины (2001) количество статей, которые могут быть применены к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью, возросло, и, достигло, по крайней мере, 20. И это – только по разделу II. Сегодня медикам могут быть предъявлены обвинения по:
· Ст. 115. Умышленное убийство.
· Ст. 116. Умышленное убийство, совершенное в состоянии сильного душевного волнения.
· Ст. 119. Убийство по неосторожности.
· Ст. 128. Неосторожное тяжкое или средней тяжести телесное повреждение.
· Ст.130. Заражение вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезнью.
· Ст. 131. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, повлекшее заражение лица вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезнью.
· Ст. 132. Разглашение сведений о проведении медицинского обследования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни.
· Ст. 133. Заражение венерической болезнью.
· Ст. 134. Незаконное производство аборта.
· Ст. 135. Оставление в опасности.
· Ст. 136. Неоказание помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии.
· Ст. 137. Ненадлежащее исполнение обязанностей по охране жизни и здоровья детей.
· Ст. 138. Незаконная лечебная деятельность.
· Ст. 139. Неоказание помощи больному медицинским работником.
· Ст. 140. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником.
· Ст. 141. Нарушение прав пациента.
· Ст. 142. Незаконное проведение опытов над человеком.
· Ст. 143. Нарушение установленного законом порядка трансплантации органов и тканей человека.
· Ст. 144. Насильственное донорство.
· Ст. 145. Незаконное разглашение врачебной тайны.
Ознакомившись с этими статьями нетрудно прийти к выводу, что все права у больного, а врач, при неблагоприятном (точнее при не устраивающем пациента) исходе лечения, всегда может быть привлечен к ответственности. Это очень опасное заблуждение, и, для врачей, и, для больных. Кажется, становится актуальной и обратная проблема - защита врача от необоснованных, а иногда и от обоснованных, претензий пациентов. Иначе на работу и ходить то будет не за чем. Крылатая фраза о том, что - "…не ошибается тот, кто ничего не делает" становится слабым утешением. Цена ошибки становится чрезмерной. Вряд ли кто-то сегодня позволит себе следовать заветам Н.И. Пирогова - "…никогда не скрывать от слушателей своих собственных ошибок", или, подражать профессору медицинского факультета Московского университета Ф.И. Синицину, который на субботних "покаянных лекциях" - "…патетически бил себя в грудь, каялся перед студентами в своих грехах, то есть технических неудачах, кои почти всегда были одного и того же свойства - "ложные ходы" при бужировании уретральных стриктур с мочевыми затеками и септическими флегмонами" (цит. по С.С. Юдину, 1968).
В истории немало примеров, когда деятельность даже выдающихся представителей медицинской профессии могла бы быть по современным представлениям квалифицирована, как преступление. А сколько подобных случаев не получили огласки? У каждого хирурга в закоулках памяти есть ситуации, о которых не хочется вспоминать.
До революции наибольший общественный резонанс вызвали дела профессоров А.Я. Крассовского и С.П. Коломнина (А.Я. Иванюшкин, 2000).
Руководитель кафедры акушерства и гинекологии Петербургской Медико-хирургической академии профессор А. Я. Крассовский оперировал молодую женщину по поводу кисты яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. В соответствии с разделом II УК Украины налицо состав преступлений по стт. 128 и 140.
А.Я. Крассовский детально описал этот случай (ст. 145 УК Украины) в популярном врачебном журнале "Медицинский вестник" (№ 1 за 1870 год). На страницах журнала он подробно обсудил следующие вопросы: 1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время? В заключение врач-ученый сформулировал принципы предотвращения такого вида осложнений, которые остались неизменными до настоящего времени. Он рекомендовал пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками.
Не обсуждая тонкостей правовой оценки деятельности А.Я. Крассовского уместен вопрос. Что более ценно для общества, привлечение хирурга к ответственности и осуждение его или разработка им важнейших принципов предотвращения оставления инородных тел в брюшной полости? Кстати, именно эти принципы повсеместно используют современные хирурги.
В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С.П. Коломнина. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки, используя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма). Хирург произвел выскабливание язвы с последующим ее прижиганием. Через 3 часа после операции больная умерла. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином (стт. 119, 140, 141, 142 УК Украины).
Известно, что еще перед операцией профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина не должна превышать 2 грана, однако С.П. Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым в европейских клиниках кокаин использовали в дозе от 6 до 80 и даже достигавшей 96 гран. Ситуация усугублялась еще и тем, что С.П. Коломнин неверно поставил диагноз. Он предполагал туберкулез, а у больной на самом деле оказался сифилис, т.е. операция ей вообще не была показана (ст. 140 УК Украины). Травля врача, развязанная в прессе, сыграла свою роковую роль. Спустя 5 дней после операции он застрелился.
Поучителен случай ошибки диагностики острой кишечной непроходимости, описанный выдающимся хирургом С.С. Юдиным, который лег - "…тяжкой гирей на мою душу". Автор описал осмотр на дому молодой женщины, жены земского агронома Аршиневского - "…лет 30 - 32, очень хорошо сложенная и красивая, в момент моего осмотра чувствовала себя совершенно хорошо, все боли прошли, пульс был нормальный, рвоты не было и самочувствие хорошее… я решил, что у больной кишечный завал, и рекомендовал дать касторку" (цит. по С.С. Юдин, 1991. - с. 39). Уже на следующий день разыгралась трагедия. "Мы застали Аршиневскую со ввалившимися глазами, заострившимся носом и мутным взглядом, пульса на руках не прощупывалось… Она умерла по пути в больницу" (цит. по С.С. Юдин, 1991. - с. 39).
Если формально следовать букве закона, то состав преступления по стт. 135, 136, 139, 140, 141 УК Украины, сомнений не оставляет. К счастью С.С. Юдин в то время остался на свободе и как он сам указывал - "Мне этот случай послужил уроком на всю жизнь, я его излагал много-много раз на лекциях сотням врачей и студентов. Может быть, это мое несчастье пошло другим на пользу".
В другой работе С.С. Юдин (1968) пишет - "…за 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять - шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями, и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня".
Какого рода были эти ошибки? Кроме уже упомянутой трагедии с женой агронома, С.С. Юдин рассказывает о том, как - "…при секвестротомии по поводу гнойного огнестрельного перелома плеча у солдата я перерезал лучевой нерв!" И, еше - "…вылущивая большие пакеты туберкулезных желез на шее у 17-летней крестьянской девушки, я, во-первых, поранил яремную вену и чуть не потерял больную от кровотечения (не умея зашить вену, которая то кровила рекой, то при вдохах пропадала из виду и тонула в лужах крови), а расширяя в отчаянии рану кверху, повредил ramus marginalis mandibulae лицевого нерва и тем скосоротил ей физиономию" (цит. по С.С. Юдин, 1968).
Что это, если не состав преступления по стт. 128, 140, 141 УК Украины?
Обсуждая проблему "права врача на ошибку", полезно вспомнить слова известного представителя медицинской науки - С.П. Боткина - "Я считаю себя неплохим диагностиком, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30% моих диагнозов были правильными". Вот так. Сам великий Боткин признавал, что 70% (!!!) его диагнозов – были неверными.
Виднейший хирург нашего времени Н.Н. Бурденко отмечал - "Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагностике, и в технике операции...».
Ошибались и будут ошибаться как опытные, так и только приступившие к клинической практике медики и "не признавать этого - значит не признавать объективной реальности, впадать в субъективный идеализм, так как не ошибающихся людей нет и быть не может"
Огромный материал для размышлений дает изучение творчества одного из патриархов современной хирургии сердца академика Н.М. Амосова. В бессмертном произведении "Мысли и сердце" он не пощадил ни себя ни психики читателей. Он одним из первых назвал "вещи своими именами".
Приведя в качестве примера аутопсию пациентки, умершей после коррекции тетрады Фало (ушивания дефекта межжелудочковой перегородки и расширения устья легочной артерии), он писал - "Я плохо ушил отверстие. Часть швов прорезалась - края отверстия были захвачены слишком поверхностно. Но вход в легочную артерию хорош - свободно проходит палец. Однако я не радуюсь. Наоборот. Раз осталась дырка в перегородке, это только хуже. Легкие переполнились кровью. Отек. Смерть". (Н.М. Амосов, 1965. - стр. 8). (По сегодняшним законам вполне применимы стт. 119, 128, 136, 137, 140, 141 УК Украины).
Еще трагичнее ситуация складывалась при описанной Н.М. Амосовым неудачной операции по поводу аневризмы аорты. По современным представлениям, формальный повод для иска был уже тогда, когда вмешательство по поводу незаращения боталова протока, выполненное учениками академика, осложнилось развитием аневризмы аорты (ст. 128, 140 УК Украины).
Кому, как не хирургу понять ситуацию, когда - "…Как только верхняя доля легкого отделилась от грудной стенки, сразу стало ясно, что уплотнение, похожее на опухоль, располагается в сосудах, отходящих от сердца: на дуге аорты, на легочной артерии. Легкое только припаяно к нему, и, хотя его ткань уплотнена, причина кровотечения - там, в крупных сосудах. Если на опухоль нажать, то она пульсирует под пальцами. Аневризма! Аневризма аорты!" (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 27).
"…Итак, есть две возможности. Первое - зашить и уйти…. Погибнет и, наверное, скоро. Нельзя ничего сделать. Вернее сделать было можно, но очень опасно…" (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 27). Смоделируем ситуацию сегодня. Прекратить операцию? Попробуй, отпишись потом от стт. 135, 136, 139 УК Украины.
"Второе попробовать. Выделить аорту выше и ниже аневризмы. Как можно ближе. И легочную артерию. И долю легкого. Потом пережать аорту зажимом и быстро удалить аневризму с долей легкого. Отверстие в аорте зашить. Но пережать аорту можно только на десять минут и то при условии, что сосуды к голове останутся выше зажима… Но здесь спайки, воспаление. Удастся ли зашить дырку в аорте? Если нет? Тогда - все". (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 28 - 29).
Ох, как неосмотрительно автор "подводит" себя к ответственности по ст. 119 УК Украины, в комментариях к которой говорится, что - "…с субъективной стороны преступление характеризуется неосторожностью: преступной самоуверенностью или преступной небрежностью". Все пути к отступлению Амосовым отрезаны т.к. хирург "понимает и предвидит", к чему могут привести его действия. Случайности, т.е. казусу, места по его описанию не оставлено. В тех же "комментариях" указано, что - "Убийство по неосторожности следует отграничивать от случайного причинения смерти (казуса), когда лицо, причинившее смерть потерпевшему, не предвидело наступления смерти потерпевшего от своих действий или бездействия и по обстоятельствам дела не должно было или не могло этого предвидеть".
А Амосов продолжает безжалостно загонять себя на скамью подсудимых. "…может быть, приключить аппарат искусственного кровообращения? Тогда я безопасно пережму аорту. К сожалению, подготовка занимает два часа. Кроме того, нет свежей крови…" (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 30). Все! Что это - как не преступная самонадеянность и халатность. Мало-мальски подкованный юрист как дважды два докажет неизбежность дела по стт. 119 или 140 УК Украины, задав единственный вопрос: "А как же Вы готовились к операции?"
Наверное, достаточно примеров. Достаточно для понимания того, что как пациент под наркозом не защищен от действий хирурга, так и хирург не защищен от слепого следования букве законов, принятых обществом, казалось бы, для защиты прав пациентов. Пора признать, что врач - заложник, судьба которого во многом зависит от сиюминутного настроения общества. А настроение общества определяет многое, если не все.
Разве не переживало общество за Кэролл Хэттуэй - героиню популярного сериала "Скорая помощь", когда она перепутала пакетики с кровью? В результате этого пациент умер (стт.119 и 140 УК Украины). Но зрители к этому моменту знали, что Кэролл - профи высшего класса, что она любит и понимает своих пациентов и готова, если надо, работать сверхурочно. Так и в тот злосчастный день она работала одна за пятерых и даже врачей подстраховывала. Вот только пакетик перепутала... Для простоты сюжета сценаристы сделали умершего бомжом. Поэтому внешних претензий к больнице не было, а внутренняя врачебная комиссия во всем разобралась, и сестра Хэттуэй наказана не была. Зрители вздохнули с облегчением. (Е. Груева, 2002).
Где же выход из создавшейся ситуации? Где те нормы морали и права, которые с одной стороны охраняют больного, а с другой не тормозят развитие медицинской науки и не превращают врача в зашоренную лошадь? К сожалению следует признать, что до сих пор - "…не найдено объективного мерила".
Можно, конечно, ограничить свою деятельность только стандартными, "беспроигрышными" ситуациями (хотя и здесь столько подводных камней!!!). Но как поступать в ситуациях нестандартных, неизведанных, непредсказуемых, заведомо опасных? Когда у врача есть один шанс из ста, из тысячи. Следовать букве закона - а как смириться с совестью? Попытаться сделать невыполнимое - а как не попасть под пресс закона?
Появляются "крамольные мысли". Если в действиях врача-хирурга отсутствует небрежность, невежество, халатность и т.п., то он должен быть уголовно ненаказуем. Неподсуден же депутатский корпус после того, что он сделал со страной!
Это должно касаться и тех случаев, когда лечение оканчивается смертью больного. Искушенный читатель возразит. А как же тогда ст. 119 УК "Убийство по неосторожности?".
Обратимся вновь к классику. "Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни" (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 39).
И далее - "… в тридцатые годы - резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда - неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают.
Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль….
Смотришь - умирает все меньше и меньше. Уже думаешь - достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее - и тут тебя - раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. "Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?" А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире" (цит. по Н.М. Амосов, 1965. - стр. 42 - 43).
Вот и получается, что если общество будет слепо следовать букве закона и возложит всю полноту ответственности на врача, то кто же будет лечить больных? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха, если за спиной у него будет стоять судья? Законы нужно соблюдать, но все же… Именно сегодня необходим диалог общества и профессионального сообщества всех медицинских работников. Сегодня необходимо создание действующей, а не показушной, профессиональной ассоциации врачей, наделенной широкими полномочиями, в том числе и для защиты врачей от пациентов.
Кстати, почему медицинская помощь за рубежом такая дорогая? А дело в том, что более половины получаемых клиникой средств уходит на оплату услуг тех самых адвокатов и страховых компаний, которые защищают медиков от претензий пациентов.
Список литературы:
1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000. - 204 с.
2. Амосов Н.М. Мысли и сердце. К.: Радянський письменник, 1965. - 226 с.
3. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке // Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5 - 6.
4. Бобров О.Е. Медицина (нравы, судьбы, бесправие). – Кировоград: Полиум, 2003. – 212 с.
5. Буянов Е.Н., Янковский В.Э - Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ (Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков). Астрахань, 2000. - С. 72 - 74.
6. Гайков В.Т., Минькова А.М. Риск: критерии правомерности // Северо-Кавказский юридический вестник. - 1999. - №1. - С. 54 - 58.
7. Груева Е. Главное - найти виноватого // Итоги (архив) - 2002. - №50(236)
8. Иванюшкин А. Я. Врачебная этика в России (XIX-начало XX вв.) // Биоэтика. - М., 2000. - 354 с.
9. Научно-практический комментарий уголовного кодекса Украины от 5 апреля 2001 года / Под ред. Н.И. Мельника, Н.И. Хавронюка. - К.: Канион, А.С.К., 2002. - 1216 с.
10. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Суд. мед. эксп. - 2000. - №2. - С. 14 - 19.
11. Пиддэ А.Л. Защита врача: правовые основы и проблемы реализации // Врачебная газета РМА. - 2002. - №2 (29).
12. Уголовный кодекс Украины: От 5 апреля 2001 года. Комментарий отдельных положений / Сост.: Н.И. Мельник, Н.И. Хавронюк. - К.: А.С.К., 2001. - 304 с.
13. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников // Врачебная газета. - 2002. - №7 (34)
14. Юдин С.С. Размышления хирурга. - М.: Медицина, 1968. - 362 с.
15. Юдин С.С. Избранное. (Х.1919 - "Захарьино" - III. 1922). - М.: Медицина, 1991. - 400 с.