О необходимости введения стандартов
О.Е. Бобров
О НЕОБХОДИМОСТИ ВВЕДЕНИЯ СТАНДАРТОВ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(КМАПО им. П.Л. Шупика, городская больница №8 г. Киев)
В настоящее время во всем цивилизованном мире важной проблемой стало более строгое отношение к медицине вообще и к хирургии в частности. Общество постоянно стремится принимать участие в оценке качества оказания медицинской помощи. И это - законно и правильно, поскольку речь идет о жизни и здоровье членов этого общества. Вместе с тем, эта оценка зачастую проводится с воинствующим акцентом на необходимость усиления ответственности врачей. При этом единственным критерием "общественного мнения" избирают оценку результата лечения, опуская то, что невозможно добиться 100% удовлетворения запросов общества. Неизбежно возникает конфликт между идеализированными требованиями общества и реальными возможностями медицины.
Причин повышенного интереса к медицине несколько. Медицина сегодня из системы здравоохранения превратилась в огромный синдикат по продаже населению медицинских услуг, номенклатура и цены, на которые постоянно растут. По данным ООН еще в 1995 году доходы мировой индустрии здравоохранения превысили 2 триллиона долларов (А.П. Радзиховский и Л.В. Кейсевич, 2002).
В высокоразвитых демократических странах конституционно закреплено право налогоплательщиков знать, на что конкретно идут постоянно увеличивающиеся затраты на здравоохранение. В странах - участницах "Организации сотрудничества и развития" с 1966 по 1999 гг. эти затраты возрастали вдвое быстрее чем валовой национальный доход (ВНД) и к 1998 году составили от 6,2 до 12,1% от него (Таблица 1).
Однако, несмотря на то, что в США за последние 20 лет затраты на здравоохранение увеличились с 4% до более чем 12,1% национального дохода (В.Я. Найштетик, 2000, A.S. Relman, 1988), это не привело к прогнозируемому улучшению качества оказания медицинской помощи. Отсюда понятно разочарование в работе системы, которая не достигла желаемых обществом результатов.
Таблица 1.
Затраты на здравоохранение в странах - участницах организации сотрудничества и развития за 1998 год (по В.Я. Найштетику, 2000).
Страна Расходы на душу населения в год (в долларах США) Государственные затраты на здравоохранение (в % от ВНД)
Австралия 928$ 8,6%
Австрия 738$ 8,5%
Бельгия 630$ 7,2%
Канада 1075$ 6,9%
Дания 519$ 7,4%
Финляндия 765$ 7,6%
Великобритания 644$ 7,2%
Франция 999$ 10,5%
Германия 895$ 9,8%
Греция 250$ 6,2%
Исландия 974$ 7,6%
Ирландия 597$ 8,0%
Италия 454$ 8,1%
Япония 815$ 7,9%
Нидерланды 836$ 9,8%
Новая Зеландия 440$ 6,3%
Норвегия 1123$ 7,9%%
Португалия 205$ 4,9%
Испания 378$ 5,5%
Швеция 1291$ 10,6%
Швейцария 1275$ -
США 1522$ 12,1%
Сложность объективной оценки обществом, т.е. не профессионалами, качества лечения обусловлено несколькими факторами (M.R. Chassin, 1988).
Во-первых: имеются значительные различия в выборе способов лечения одной и той же патологии разными врачами. Это заметно, например, при сравнительном анализе частоты использования консервативного лечения и частоты выполнения хирургических вмешательств у больных с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в различных учреждениях. Другим примером может служить сравнение частоты выполнения операций аортокоронарного шунтирования - с интравазальной коррекцией коронарного кровотока или с медикаментозной терапией при ишемической болезни сердца. Показательно и "триумфальное" распространение сегодня лапароскопической технологии холецистэктомии. По данным E.W. Steinle et al., (1997) число холецистэктомий в мире с 1989 по 1993 гг. увеличилось на 58%, но заболеваемость желчнокаменной болезнью не изменилась. (Полное соответствие известному закону Кохрейна с комментариями лорда Коэна. "Доступность операции - еще не показатель того, что ее надо делать"). Не напоминает ли это приснопамятные увлечения ХХ века, когда в 50-е годы массово выполняли "профилактические" аппендэктомии, а в 70-80-е годы занялись "поточно-конвеерным" внедрением ваготомии при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки? Отсюда вытекает вопрос об уместности использования того или иного способа лечения для конкретного больного?
Во-вторых: многие из догматично используемых сегодня медицинских заблуждений не имеют строгих научных обоснований, а механизмы действия большинства эффективных лекарственных препаратов до конца не ясны (В.В. Власов, 2001). По данным (D.M. Berwick, 1989) только 20% из применяемых сегодня способов лечения были подвергнуты контролируемым рандомизированным исследованиям, которые позволяют считать их научно доказанными. Только в 90-е годы ХХ века появились публикации, в которых прямо указывалось на то, какие из способов лечения имеют доказанную, какие - сомнительную пользу или просто вредны (M. Enkin et al., 1999). Кроме того, необходимо помнить, что число опубликованных работ о результатах клинических испытаний, и, оценка эффективности того или иного препарата, напрямую зависит от того, кто их финансирует. Среди исследований, показывающих преимущества нового препарата, фармацевтической промышленностью были финансированы 43% работ, а среди исследований, подтвердивших эффективность "старых" способов - только 13% (R.A. Davidson, 1986).
В-третьих: недоступность для общества достоверных данных по заболеваемости и исходам лечения, а именно реальных сведений по уровням летальности и инвалидности при конкретных заболеваниях. Так, официальные данные 80-х годов по эпидемиологии хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), указывавшие на уровень заболеваемости в СССР менее 0,5% у экспертов ВОЗ вызывали только недоумение, т.к. во всем мире распространенность ХОЗЛ превышала 3-8% среди взрослого населения (О.Н. Гирина и соавт., 2002).
Немалое значение имеет и то, что традиционным для медицинской литературы является публикация материалов, освещающих в основном достижения. Крайне редко можно найти работы посвященные анализу негативных исходов лечения (О.Е. Бобров и соавт., 1992, 2001). Приводимые в отчетах цифры осложнений и летальности, причем неуклонно приближающиеся к нулю, создают иллюзию мнимого благополучия. Вместе с тем, сегодня в США тяжелые ятрогенные осложнения возникают не менее чем при 2-3% операций (В.В. Власов, 2001). Данные L.B. Andrews et al. (1997) еще пессимистичнее. Они указывают, что частота осложнений в хирургических отделениях превышает 40%, причем половина из них - серьезные. Считают, что ежегодно от осложнений операций погибает людей больше, чем в дорожных авариях. Это привело к тому, что в медицинской практике США в 1999-2000 гг. начато формирование системы анонимного сообщения об ошибках и осложнениях (подобно системе, существующей в авиации). Цель этой системы в учете всех возможных ошибок и осложнений для анализа и выработки стратегии их предупреждения, но не наказания виновника ошибки. Понятно, что накопление информации идет крайне медленно (В.В. Власов, 2001). Поэтому сегодня при сравнении результатов деятельности конкретного учреждения или хирурга, отличающихся от "официальных" данных литературы, практически невозможно определить, являются ли эти результаты приемлемыми для общества или нет?
Как бы то ни было, уже сформировано устойчивое общественное мнение о том, что существующая система здравоохранения недостаточно адекватна, поэтому стандарты лечения должны разрабатывать не только врачи.
Важным доводом о целесообразности общественного контроля над медициной считают то, что общество достаточно терпимо относится к тому, что какая-то часть общих национальных ресурсов тратится не на всех, а только на определенную часть населения, т.е. больных людей. Поэтому справедливо и то, что общество имеет право знать, какую пользу от этого получит не какая-то доля населения, а вся страна в целом. Налицо конфликт двух ключевых факторов: природы здравоохранения, как товара, и, концепции здравоохранения, как права (В.Я. Найштетик, 2000). Возникновение конфликта обусловлено, как ни парадоксально, обесцениванием этого права. Действительно, если общество будет продолжать оказывать медицинскую помощь бесплатно всем нуждающимся, исходя из того, что это является общественным правом, то неизбежен… дальнейший рост затрат на здравоохранение. Отсюда, необходимость экономической оценки медицинской помощи на основе сравнительного анализа эффективности различных, зачастую альтернативных, способов лечения.
Следовательно, контроль качества медицинской помощи - это не та проблема, которая может быть решена самостоятельно только правительством или только представителями медицинской профессии.
В США контроль качества лечения осуществляют две организации. Это - Объединенная комиссия для аккредитации больниц (JCAH), в которой законодательно все больницы обязаны размещать полисы (гарантии) качества. Вторая организация - это недавно созданная Администрация финансирования здравоохранения (HCFA). Она законодательно обязала всех финансовых посредников проводить оценку заболеваемости и летальности, анализировать обоснованность сроков лечения и вести учет повторной госпитализации после выписки.
Деятельность этих организаций привела к дилемме. Парадоксальность ситуации в том, что с одной стороны, общественный контроль вынуждает медицинские учреждения снижать затраты на лечение, а с другой, учитывая рост заболеваемости и увеличение стоимости новых лекарств и оборудования, вести «оборону» против уменьшения государственного финансирования.
В странах с "переходной" экономикой, в том числе и в Украине ситуация несколько иная (Таблица 2).
Таблица 2
Затраты на здравоохранение в странах с "переходной" экономикой за 1998 год (по В.Я. Найштетику, 2000).
Страна Расходы на душу населения в год (в долларах США) Государственные затраты на здравоохранение (в % от ВНД)
Россия 95$ 0,7%
Украина 78$ 0,6%
Реальные затраты на здравоохранение непрерывно уменьшаются и составляют менее 1% от более чем скромного национального дохода стран "постсоветского пространства", а отчет о конкретных расходах недоступен рядовым членам общества. Так, за 1991 - 1999 гг. реальные расходы на здравоохранение в Украине уменьшились в три раза. В докладах экспертов ООН за 1995 г. Украина по "качеству жизни" (интегральный показатель складывающийся из оценки уровня образования, здравоохранения, материального обеспечения и продолжительности жизни) находилась на 102-м месте в списке из 174 стран (А.П. Радзиховский и Л.В. Кейсевич, 2002). Бравые доклады чиновников вступают в противоречие с общеизвестной нищетой "неноменклатурной медицины", которая несмотря ни на какие "реформирования", "реорганизации" и "преобразования" работала, и, продолжает работать.
Одновременно, в средствах массовой информации, и, особенно, на страницах "желтой прессы" навязчиво муссируется "общественное мнение" о якобы крайне низком уровне отечественной медицины с каким-то патологическим смакованием случаев врачебных ошибок и неудач. Все это направлено не на развитие отрасли, в том числе и путем достойного ее финансирования, а сопровождается открытым призывом к репрессиям против "стрелочников-врачей", которые якобы не желают оказывать "общедоступную", "квалифицированную" и конституционно-гарантированную "бесплатную" медицинскую помощь. Одновременно на тех же страницах непрерывно проводится рекламная кампания по диагностике и лечению, естественно платному, в зарубежных клиниках. Т.е. налицо призыв, возможно хорошо оплаченный, к инвестированию медицины не в Украине, а за ее пределами.
Другой негативной тенденцией является то, что огромные блоки программ телевидения и газетные подвалы заняты непрерывно повторяемыми, материалами по пропаганде бесполезных, а зачастую и прямо опасных, парамедицинских методов, стыдливо прикрываемых термином - "целительство" или спекуляциями на традициях "народной медицины". Сторонники "народной медицины" нередко не только переоценивают ее возможности, но и открыто противопоставляют ее медицине официальной (М.В. Попов, 1999).
Эта ситуация не нова и объясняется достаточно просто. Непрерывные реорганизации, когда-то лучшей в мире отечественной системы здравоохранения, бездумно начатые в период, так называемой "перестройки", а попросту - смуты, и, продолжающиеся ныне, в период "ликвидации (или углубления?) ее последствий", привели к параличу динамического развития отрасли. А когда в стране смута, тогда неизбежно появляются приснопамятные "целители", "пророки" и прочие "Гришки Распутины". Вся беда в том, что ни один из них не несет никакой ответственности за результаты своей "целительской" деятельности, точно так же, как и те средства массовой информации, которые с настойчивостью, достойной лучшего применения, популяризируют откровенный бред.
К сожалению, это находит отражение и в "научных" публикациях. Так, целесообразность интеграции народной и традиционной медицины с официальной Ю.В. Поляченко и соавт. (2002) обосновывают экономическим аспектом проблемы. Авторы считают, что: "…в теперішнній час охорона здоров'я має у своєму розпорядженні обмаль коштів, що не дозволяє повністю забезпечувати наше населення достатнім числом фахівців з офіційної медицини, а також достатньою кількістю медикаментів і медичного обладнання. Залучення до роботи спеціалістів з народної і нетрадиційної медицини і народних цілителів з застосуванням місцевих лікарських засобів дозволить задовольнити гостру потребу населення в медичній допомозі і знизити економічний бар'єр, що перешкоджає отриманню адекватної медичної допомоги". Налицо попытка подмены современной медицинской помощи "нетрадиционным" суррогатом.
Пора, наконец, признать, что, как нет "народного" ракетостроения, так и нет "народной" медицины. Термином "народная" подменено понятие "традиционной" (в отличие от "официальной", т.е. государственной) медицины. Носителями же опыта тысяч поколений человечества, т.е. "традиционной" медицины, действительно являются некоторые представители населения (знахари, травники и т. п.), но далеко не весь народ.
Решение проблемы контроля качества оказания медицинской помощи во многом можно решить разработкой и директивным введением стандартов лечения.
Важность этого прекрасно иллюстрируют результаты опроса хирургических школ Российской федерации по проблеме лечения больных с острым некротическим панкреатитом (ОНП), проведенного В.С. Савельевым и соавт., (2000). Опрос показал, что рекомендации авторитетного Международного симпозиума (Atlanta, 1992) были проигнорированы почти половиной опрошенных хирургов.
Такое положение, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии единой научно-обоснованной лечебно-диагностической доктрины при ОНП, а с другой препятствует объективной оценке результатов не одинаковых лечебных программ, т.к. невозможно сравнивать не стандартизированные показатели, полученные к тому же в неоднородных группах больных, у которых даже диагноз - "острый панкреатит", зачастую вызывает сомнение (В.И. Мамчич и соавт., 1998).
Анкетирование, проведенное В.С. Савельевым и соавт., (2000) показало, что у 38% респондентов среднее число больных ОНП, находящихся на лечении в хирургическом стационаре, в течение года составляет от 10 до 20 пациентов, а у 27% от 30 до 40 пациентов. Только 27% опрошенных располагали опытом лечения 50 и более пациентов в год. При этом 12% респондентов применяли классификации, используемые исключительно в учреждении-разработчике. Как следствие из этого - множество программ консервативного и хирургического лечения, провести объективную оценку эффективности которых практически невозможно.
Возникает вопрос. Нужно ли сотрудникам этих отделений отвергать мнение 40 ведущих панкреатологов из 15 стран мира или все же стоит, пусть и с некоторыми оговорками, принять единую классификацию? Как полумеру можно даже допустить параллельное использование единой, "официальной" (для организации лечебного процесса и обеспечения возможностей сравнительного анализа результатов разных учреждений), и, "местной" классификации (для достижения исследовательских целей или удовлетворения амбиций).
Вопрос не окажется "надуманным" если рассмотреть некоторые возможные последствия отсутствия единой классификации.
В настоящее время, кроме разногласий в научных и практических аспектах, отсутствие единой классификации и четких рекомендаций по выбору диагностической и лечебной программ, закладывает фундамент юридических и экономических конфликтов, когда в силу перехода здравоохранения на финансирование системой страховых кампаний неизбежно возникнут разногласия между сетью практических учреждений и экспертных групп. Идеально, если врачи, лечившие больного и эксперты, проводящие анализ результатов лечения принадлежат к одной хирургической школе. А если к разным, да еще и непримиримо конкурирующим? Нетрудно прогнозировать возникновения конфликтных ситуаций. Удовлетворение же судом хотя бы одного иска с признанием диагностических и тактических ошибок медицинского персонала, при соответствующем освещении в средствах массовой информации, особенно в "желтой прессе", неминуемо приведет к лавинообразному росту числа "врачебных дел". Одним из выходов в такой ситуации могла бы стать, заимствованная из экономики, система медицинского аудита с соблюдением принципа "проверки равного", т.е. проверки аудитора (эксперта) другими аудиторами. Однако такой подход будет затруднен ввиду чрезмерной вариабельности поведения врачей.
В связи этим назрела необходимость всестороннего анализа опыта работы различных хирургических школ с их широким обсуждением и обменом мнениями для разработки общепринятых классификации, а на их основе, и к стандартизации методов диагностики, а также программ консервативного и хирургического лечения больных. Уместно отметить, что и Международная классификация болезней (МКБ - 10), директивно внедренная и применяемая в настоящее время в практической работе, далека от совершенства и удовлетворяет не всех. Однако никто не подменяет ее собственными разработками.
Пора признать, что сегодня стандарт лечения - это наболевшая потребность, которая должна отражать современный уровень клинических знаний. Необходимо срочное создание рабочих групп по разработке этих стандартов. Авторы-разработчики стандартов должны иметь общепризнанный научный и профессиональный авторитет, а сами стандарты должны быть научно и профессионально достоверными. Важно и то, что бы стандарты были написаны ясно и однозначно. В состав групп по разработке стандартов должны входить не только представители академической медицины, но и практикующие врачи из разных географических областей и школ, применяющие отличающиеся способы лечения. В эти группы должны включиться представители не только государственных учреждений, но и врачи частной практики, также как и представители организаций финансирующих здравоохранение и юристы. Кроме того, необходим периодический (каждые 2-3 года) анализ результатов использования стандартов и их коррекция с учетом достижений медицинской науки.
Список литературы:
1. Бобров О.E. Релапаротомія в комплексному лікуванні ускладнень після операцій на органах черевної порожнини. /Дисс…. докт. мед. наук. - К., 2001. - 443 с.
2. Бобров О.Е., Розенберг Н.Н., Головяшкин В.А., Шелемба М.В. Анализ летальности при доброкачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и пути ее снижения //Клиническая хирургия. - 1992. - №1. - С. 41 - 43.
3. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.
4. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита //Анналы хирург. гепатологии. - 1998. - том. 3. - №3. - С. 332 - 337.
5. Найштетік В.Я. Економічні проблеми охорони здоров'я в Україні в прехідний період. К.: Фенікс, 2000. - 131 с.
6. Отчет о состоянии здоровья в мире. Всемирный форум здравоохранения, 1995. - т. 16. - №4. - С. 44 - 51.
7. Поляченко Ю.В., Поканевич В.В. Шляхи інтеграції народної і нетрадиційної медицини з офіційною //Збірник наукових праць. Медичний інститут УАНМ. - К.: Інтермед, 2002. - С.4 - 6.
8. Попов М.В. "Народна медицина" чи народне цілительство? //Проблемы медицины. - №9-10. - С. 4 - 9.
9. Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. (под ред. Гириной О.Н.). К.: Феникс, 2002. - 312 с.
10. Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Человечество против человека. К.: Феникс, 2002. - 456 с.
11. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //CONSILIUM – MEDICUM - 2000. - Том 2 - № 7.
12. Andrews L.B., Stockling C., Krizek T. An alternative strategy for studying adverse events in medical care //JAMA. - 1997. - vol. 349. - P. 309 - 313.
13. Berwick D.M. Health services research and quality of care: assignments for the 1990s //Medical Care. - 1989. - vol. 27. - P. 763 - 770.
14. Chassin M.R. Standards of care in medicine //Inquiry. - 1988. - vol. 25. - P. 437 - 453.
15. Davidson R.A. Sourse of funding and outcome of clinical trials //J. Amer. Statist. Assoc. - 1986. - vol. 84. - P. 381 - 392.
16. Enklin M., Keirse M., Renfrew M., Neilson J.A. A guide to effective care in pregnancy and childbirth (Руководство по эффективной помощи при беременности и родах). (Пер. с англ.). - Ст- Петербург: Нормед-Издат, 1999. -
17. Relman A.S. Assessment and accountability: the third revolution in medical care //N. Engl. J. Med. - 1988. - vol. 319. - P. 1220.
18. Steinle E.W., VanderMolen R.L., Silbergleit A., Cohen M.M. Impact of laparoscopic cholecystectomy on indications for surgical treatment of gallstones //Surg. Endosc. - 1997. - vol. 11(9). - P. 933 - 935.