Медицина впала в маразм
Родившийся в Литве в 1921 году в еврейской семье Бернард Лаун приехал в Америку с родителями в 33-м. В 1942 году Лаун получил степень бакалавра в Университете штата Мэн, а в 1945 году — степень магистра медицины в Университете Джонса Гопкинса. В настоящее время — почетный профессор кардиологии Гарвардской школы здравоохранения, директор Центра сердечно-сосудистых заболеваний в Бруклайне, районе Большого Бостона. Он один из изобретателей дефибриллятора и кардиовертора, вошедших в арсенал кардиологии. Автор трех книг, в том числе книги «Утраченное искусство врачевания» (Lost Art of Healing), и более чем пятисот статей.
— Почему вы столь критичны к американской медицине?
— Я убежден, что модель здравоохранения, в которой человек рассматривается как товар, бесперспективна. Нехватка времени, уделяемого врачом каждому пациенту, зачастую приводит к неправильному диагнозу. А результаты тестов могут не иметь отношения к сути жалоб пациентов. Сегодня мы пожинаем горькие плоды нашей неправильной политики в области здравоохранения. Пациент – песчинка в этом хаосе. Врачи не получают удовлетворения от своего труда. Многие доктора ощущают себя в роли мелких мафиози. Они гоняют пациентов на ненужные процедуры и пытаются это хоть как-то обосновать. Но много хуже практика назначения заведомо ненужных операций.
— В 1997 году, когда я первый раз приехал к вам в офис и взял у вас интервью, вы были тоже очень скептичны и выражали резкое недовольство состоянием американской медицины. Что изменилось за эти почти десять лет и развеялся ли хотя бы отчасти ваш пессимизм?
— В США на здравоохранение расходуется около двух триллионов долларов в год. При этом 45 млн жителей страны не имеют медицинской страховки, а еще 30 млн застрахованы только на самые критические случаи. Нет никаких поддержанных государством программ профилактики кардиологических болезней, диабета, ожирения. Ведь с точки зрения голой коммерции профилактика не представляет никакого интереса. Это безумие, абсолютный маразм! Как если бы некий кафкианский персонаж захотел создать систему абсурда, противоречащую принципам здравого смысла и гуманизма.
Любопытно, что вы назвали меня пессимистом — при том, что я себя считаю закоренелым оптимистом. Но мой прогноз таков: если в американской системе здравоохранения не произойдет системных изменений, дела пойдут только в худшую сторону. Главная причина – продолжающаяся индустриализация медицины. Медицина в Америке это товар, она контролируется рыночной стихией. Рыночная саморегуляция – популярнейшее сегодня заклинание. Человечество время от времени впадает в идеологическое безумие. Советы с их большевизмом, Германия с ее нацизмом, мы с нашим культом рынка. У всех этих явлений есть нечто общее, а именно – пренебрежение интересами личности, ограничение индивидуальной свободы и, главное, отношение к человеку как к машине.
— Ничего лучше и гуманней капитализма человечество пока не придумало...
— Да, но существуют разные варианты его развития. Когда мы отдаем здравоохранение на откуп рыночным силам, то полагаем, что потребитель медицинских услуг достаточно квалифицирован, чтобы сделать правильный выбор — как в магазине. Но в реальности он просыпается среди ночи, ощущая стеснение в груди или резь в желудке. Он что — знает, что с ним происходит? Знает, к какому продавцу услуг идти? Знает, кто ему лучше поможет? Ничего подобного!
— Но у больного есть интуиция, здравый смысл, опыт предыдущих обращений к врачу...
— Пациент идет к врачу, а для того основной постулат — «время – деньги». И чем меньше он тратит времени на больного, тем ниже эффективность лечения. Главным фактором становится первичная жалоба. Очень часто врач начинает лечить больного, принимая первичную жалобу за истину. У него нет ни времени, ни желания разбираться по существу. Глубоко ошибочно! Первичная жалоба пациента — только входной билет, начальная предпосылка для постановки диагноза. Представьте, что вы театральный критик «Нью-Йорк таймс» и пришли посмотреть новую пьесу, чтобы написать рецензию. И вы ее пишете, не видя спектакля, по входному билету, на котором есть только название пьесы, время ее начала, цена...
— Когда пациент приходит к врачу, тот его отправляет на тесты. Разве их результаты не дают объективной картины?
— Очень часто результаты тестов не имеют никакого отношения к жалобам пациентов. У меня есть 78-летний пациент, которого я наблюдаю 35 лет. Я уговорил его не бросать работу в 65, потому что у него склонность к депрессии. У него сложная обстановка дома, и если бы он не работал, то просто сошел бы с ума. И вот он мне звонит домой в отчаянии и просит направить к хорошему ортопеду. Оказывается, у него разболелось колено, он перестал работать, заниматься физкультурой и стал скатываться к депрессии. Это первичная жалоба, правильно? Но я наотрез отказался направлять его к ортопеду.
— Почему?
— Среди лекарств, которые он принимал, фигурировал статин, понижающий уровень холестерола. Я ему посоветовал прекратить принимать статин. Через пять дней он позвонил и сказал ликующе: «Я всегда знал, что вы волшебник, доктор. Боли ослабли». А через две недели они совершенно прекратились. А теперь представьте развитие событий по обычному сценарию. Я посылаю его к ортопеду. Тот направляет на рентген или MRI области колена. Что можно увидеть у 78-летнего человека? Конечно, признаки артрита, эрозию костной ткани и прочее. Естественно, его отправляют к физиотерапевту на процедуры. Боли тем временем усиливаются, он впадает в глубокую депрессию. Его отправляют по цепочке к психотерапевту и психиатру, прописывают сильнодействующие препараты. Жизнь несчастного катится под откос. Ему предлагают операцию по полной замене коленного сустава. И он вынужден согласиться. Вот так! И такие случаи, тысячи случаев, происходят ежечасно, ежеминутно и ежесекундно в Америке. И все потому, что МЫ НЕ РАЗГОВАРИВАЕМ С ПАЦИЕНТОМ, а сразу начинаем лечить по первичной жалобе.
— Но разве эта жалоба в большинстве случаев не отражает состояния здоровья пациента?
— Оглядываясь на свою многолетнюю практику, я прихожу к такому выводу: примерно 80 процентов жалоб отражают не медицинские проблемы, а тяготы и неудобства повседневной жизни пациента, иначе говоря, социальный стресс.
— Неужели?
— Да. 80 процентов! И вместо того чтобы посылать пациента к специалисту, к одному, другому, третьему, нужно подробно побеседовать с ним, сделать пару нехитрых тестов, и в 95 проц. случаев клиническая картина становится ясной. Но в нашей системе происходит нечто другое. Налицо эпидемия тестирования.
— Вы имеете в виду, что каждый очередной врач посылает пациента на те же тесты, что и предшествующий?
— Точно. Потому что решающий фактор – деньги, а не самочувствие пациента. За последние шесть месяцев я не направил ни одного пациента ни на одну процедуру. Это просто не нужно.
— У вас, доктор, я полагаю, стабильное финансовое положение, и фактор заработка вас не волнует.
— Для меня главное – принцип. Я принципиально этого не делаю, потому что дорожу своей честью врача. Я отношусь к медицине как к призванию, а не как к бизнесу. Потому я и открыл эту клинику в 1970 году.
— Ну, допустим, сделали пару лишних тестов, но это же не наносит ущерба здоровью пациента...
— Это не так. Ущерб здоровью — несомненный. Представьте, вы пришли к врачу. Вы себя плохо чувствуете, потому что от вас ушла жена или вы поругались со своим сыном. Врач посылает вас на рентген и почти обязательно обнаружит нечто аномальное, какое-нибудь подозрительное пятнышко, какое-то отклонение. Но в организме индивидуума всегда есть что-то специфическое, отличающееся от стандарта, как различается у людей цвет глаз или форма ушей. Что, надо делать операцию на уши, если их форма не соответствует типовой? При этом само предположение врача, что вы нездоровы, что в вашем организме что-то не в порядке, уже наносит колоссальный ущерб. Вы начинаете ощущать себя больным. И очень часто пациентов направляют на совершенно ненужные операции. Например, полная замена коленного сустава (knee arthroplasty). В США делаются 600 тыс. таких операций в год, стоимость их исчисляется миллиардами долларов. Три года назад было проведено интересное «слепое исследование» с выделением двух групп пациентов. Одной группе провели настоящую операцию, другой только искусно имитировали, причем пациенты были уверены, что операция им сделана. Результат ошеломляющий: через три месяца состояние пациентов, которым операцию имитировали, было совершенно таким же, как и у прооперированных пациентов. Хирургу, проведшему такой эксперимент, потребовалось огромное мужество.
Другой пример. Сканирование всего тела. Примерно 500 долларов стоит эта процедура. И обязательно что-то найдут. Какое-то пятнышко, утолщение, неровность, с чем вы родились и что унесете в могилу. Но врачи, увидев пятнышко, сделают ненужную биопсию и ненужные тесты. Миллионы таких сканирований проводятся безо всякого смысла. Этой моде дала импульс Опра Уинфри, посвятившая процедуре в октябре 2000 года свою телепрограмму.
Еще пример. Человек попадает в отделение интенсивной терапии. Ему тут же вставляют в дыхательное горло Swan-Ganz catheter, который был внедрен в 70-е годы прошлого века. 1,2 миллиона таких катетеризаций делается в год, и стоят они около 2 млрд долларов. Где доказательство, что в них есть нужда? На самом деле несколько исследований говорят, что те, кому их делали, чувствуют себя хуже тех, кому не делали. Почему же их проводят в таком масштабе? Потому что очень выгодно.
— А если говорить о вашей коронной области – кардиологии? О столь популярных ныне ангиопластике и байпасе?
— Все то же самое. Приведу конкретный пример. Когда стало резко увеличиваться число операций на сердце, я стал не менее резко возражать. Мы провели исследование пять лет назад. 700 пациентов, которым врачи рекомендовали ангиопластику и аортокоронарное шунтирование (байпас), пришли к нам за «вторым мнением». Когда мы изучили состояние здоровья этих пациентов, то рекомендовали оперативное вмешательство лишь 6 процентам. И люди нам поверили.
— Что же произошло с остальными 94 процентами?
— В результате долговременного наблюдения мы установили, что в этой группе уровень смертности — менее одного процента. Это средний уровень смертности для людей той же возрастной группы, у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний. И сердечных приступов в этой группе было не больше, чем у здоровых людей. Мы опубликовали результаты в «Нью-Ингленд джорнэл оф медисин». Но наши данные никто не цитирует! Как будто все провалилось в черную дыру!
— Вы хотите сказать, что злоупотребления носят системный характер?
— Безусловно! Вся система построена на лечении любовно пестуемых болезней, а не на их предотвращении. Разве в этом есть хотя бы толика здравого смысла? Нисколечко! Кто-нибудь занимается внедрением программ профилактики и контроля? Просвещением юношества? Ведь число тучных детей катастрофически растет, детский диабет уже никого не удивляет. Кто-либо предостерегает школьников против употребления высококалорийных напитков и «джанк-фуда»? Кто либо пытается заставить продовольственные корпорации класть меньше сахара и фруктозы в напитки и еду? Нет, эти корпорации слишком могущественны, чтобы с ними бороться, а врачи фактически оказываются с ними чуть ли не в сговоре.
— Как вы объясняете невиданный рост популярности альтернативной медицины?
— Очень просто. Врачи-альтернативщики дольше беседуют с пациентами. Половина американцев прибегают к услугам альтернативной медицины — от отчаяния, от невозможности получить необходимую помощь обычным путем. Хронический социальный дискомфорт, к сожалению, толкает людей к знахарству, мистике, оккультизму, шаманству.
— Хочу вновь задать вам сакраментальный вопрос: что же делать?
— Чтобы предотвратить болезнь, врачу необходимо подолгу беседовать с пациентом. В государственном масштабе нужно создавать программы профилактики, инфраструктуру здорового питания, бесплатные службы психологической помощи и консультирования. Это все стоит огромных денег и не принесет прибыли. Но это святая функция государства, правительства, которое должно лоббировать интересы народа, а не корпораций, дающих партиям деньги на выборы. Америка – это пример внешнего лоска, пример извлечения миллиардов долларов из здоровья людей.
В Массачусетсе, где мы с вами беседуем, самый высокий в мире уровень расходов на здравоохранение: 7200 долларов в год на каждого из 6,3 млн жителей! То есть 45 млрд долларов в год! А знаете, сколько правительство Индии расходует на охрану здоровья своего миллиарда жителей? 28 млрд долларов. Но вот парадокс: в Массачусетсе 400 тысяч человек не имеют медицинской страховки. У нас очень несовершенная система здравоохранения, заслуживающая серьезных нареканий; проводится множество ненужных операций, масса пожилых людей не могут получить нужные им лекарства. У штата Массачусетс и его столицы Бостона нет никаких программ профилактики кардиологических болезней, диабета, ожирения. Ни-че-го!
— Вы считаете, что у врачей сместились представления о морали?
— Я недавно получил очередную почетную научную степень в одном из университетов США; не скажу в каком, и вы поймете почему. Сидел в президиуме, когда директор университетского госпиталя заявил: «Достижение целей госпиталя зависит от спроса, правильного администрирования и контроля рынков». Что за черт, что это за формулировка? И я понял: фактически речь идет о закрытии доступа в больницу людям с тяжелыми заболеваниями. Это невыгодный «товар», требующий долгой госпитализации и дающий скромную коммерческую отдачу. То есть больница хочет лечить не самых больных, а самых здоровых. Вы понимаете? И стыда у людей не осталось! Это тупик. Врачи должны получать зарплату, немаленькую, достойную их труда, но зарплату; они не должны смотреть на пациента сквозь доллар как на источник получения прибыли.
— А как вы понимаете роль компаний страховой медицины? Они справляются со своими задачами?
— Принципиальный вопрос: страхование – это бизнес или социальная служба? Наша страховая система отличается от систем большинства индустриальных стран. Мы подписались под бизнес-моделью страхования. Другая модель предполагает, что вы получаете помощь, когда она вам нужна. В деловой модели цель, как и в любом другом бизнесе, – зарабатывать деньги. Поэтому возникает нежелание иметь дело с больными людьми, лечение которых требует больших расходов. Страховые компании разработали множество хитрых приемов, чтобы выбирать себе выгодных пациентов. И такая система абсолютно не отвечает главной задаче страхования – защите людей от внезапных заболеваний. Отказывая в страховании членам общества, здравоохранение расписывается в глобальном провале всей государственной системы. Наша система не работает. Все поставлено с ног на голову. Когда человек теряет работу, у него тут же забирают страховку. Потеря работы – ужасный удар, а тут еще и медицины лишают! Вопиющая бесчеловечность! В этой ситуации общество должно протянуть руку помощи человеку, а ему отказывают в элементарном. И при этом говорят, что мы христианская нация, что мы сочувствующие консерваторы.
Администрация Буша меня пугает. Я вижу в Америке признаки корпоративного фашизма. В здравоохранении дела идут все хуже и хуже. А при этом мы тратим сто тысяч долларов каждый час на бессмысленную войну в Ираке.
Беседу вел Олег СУЛЬКИН
Источник: http://www.nrs.com/