Съезд 03. Хронология.
Уважаемые коллеги! Сразу оговорюсь, что все ниженаписанное есть исключительно мои впечатления и эмоции. Поясню на примере: мы с коллегами активно обсуждали один вопрос, и отношение всех к этому вопросу было общее. И вдруг во время обсуждения поднимается коллега из другого региона и начинает говорить, что все до одного врача скорой помощи (из числа депутатов) относятся к этой проблеме диаметрально противоположено. Так что - были на одном съезде, сидели рядом, а слышим разное.
Кстати, уважаемые коллеги из Питера: познакомился с вашим Бойковым, вместе посидели… хм-м… поговорили, в общем - нормальный мужик. Со своими тараканами, конечно, но вполне адекватный. В отличие от нашего дедушки Игоря Шимановича. Чтоб ему, лапочке, черт приснился…
Итак, непосредственно к съезду…
Было хорошо заметно, что организаторы съезда во главе с профессором Верткиным, хотели одного - а вышло ровно другое. Столкновение организаторов и медицинской общественности просматривалось регулярно, в целом, скажем так - боевая ничья. Прослушали кучу лекций о науке в скорой помощи. Например, лечение гипертрофии предстательной железы тактика ведения больного с глаукомой. IMHO - ну просто жизненно необходимо в практике врача СМП! Ну, клинический фармаколог Вёрткин остается тем, чем был всегда. Кстати, организовывал он съезд таким образом, что в программе собственную фамилию написал "Верткий". О многом говорит.
Вместе с тем, когда отходили от науки и говорили об организации - вот тут было все! Кроме, пожалуй что, мордобоя.
Итак: предложенная организаторами резолюция была, во-первых, положена в портфели участников при регистрации, и, во-вторых, беззубой и по сути повторяла решения семи предыдущих научно-практических конференций того самого НПОСМП (научно-практическое общество врачей скорой помощи) имени того самого Верткина. То есть - никакой. О чем с первых слов и заговорили выступающие практики.
Очень хорошо выступил Рошаль. Честно говоря, не ожидал от него. Тезисы (как записал в блокнот):
Министерство полностью забросило СМП, мотивируя это тем, что финансирование отдали муниципалитетам.
В МЗСР нет ни одного специалиста, курирующего вопросы скорой помощи.
Сегодня 54 процента госпитализированных попадают по Скорой, хотя еще 20 лет назад таких было не больше 17 процентов.
Зурабов не доносит до Президента и премьера информацию. Поэтому вся надежда только на общественную палату и врачей в ней (понятно - на себя, любимого, намекал). Клятвенно обещал донести резолюцию съезда до Путина.
Организаторы совсем забыли про педиатрию, и это вообще ни в какие ворота не лезет.
Затем на трибуну вышел заместитель начальника управления медицинской помощи и курортного обеспечения МЗСР Кротов Александр Вениаминович (единственный представитель министерства на съезде).
Тезисы:
Скорая должна оставаться бесплатной, доступной, качественной и массовой.
В 2004 году выполнено 47.711.448 вызовов. Показатель - 360,6 на 1.000 населения в год. Пик - на камчатке - 1.178 Меньше всего - в самарской области - 241. Для сравнения - в 1994 году выполнено всего 14,8 млн вызовов. То есть обращаемость выросла в три раза Госпитализировано в 2004 году - 8 миллионов.
Средняя цена вызова по России в соответствии с программами госгарантий - 968 рублей. (Эта фраза вызвала неоднозначную реакцию: все главные врачи, с которыми говорил, утверждают, что у них средняя цена вызова не более 410 рублей. Куда деньги деваются?)
В России 3.172 станции и отделения СМП, в их составе фельдшерских бригад - 53 процента, врачей - 30%, спецов - 13% и БИТ - 4%.
Износ автопарка - 68 процентов, износ оборудования - 72 процента, оснащение оборудованием - 42 процента, оснащение радиосвязью - 72 процента.
Из зала прозвучал один-единственный вопрос: какие пути решения проблемы видит МЗСР? Ответ поразил всех до глубины души: Кротов заявил, что подготовлен приказ о создании в стране службы неотложной медицинской помощи при районных поликлиниках. "Сегодня (31 октября) приказ пошел на согласование".
Заявление было встречено неоднозначно. Главные врачи отделений СМП сельских больниц с возмущением начали кричать, что это - смерть для Скорой. Мол, у нас три бригады, и три поликлиники. Если мы отдадим машины неотложке, то сами погибнем. Главные врачи городских ССМП стали говорить, что поликлиник не готовы взять выездную работу. Докладчику был задан вопрос: "А как будет решаться вопрос с выходом на пенсию персонала неотложек?" Он сказал "На общих основаниях". Образно говоря, был освистан.
Следующим на трибуну поднялся главный организатор: профессор Верткин.
Главная мысль его доклада: врачи - лучшие рекламные агенты по фармацевтике. Покритиковал региональные стандарты, не называя автора. Критика звучала так: при отеке Квинке в стандартах написано первым действием: введение лазикса. Это когда на дворе 21 век. Метал громы и молнии - но больше ничего из его получасовой речи не запомнилось. Кстати - ни разу не произнес слова Минздрав, зато раз 80 упомянул общество и стал говорить, что журнал общества "Скорая медицинская помощь" признан федеральным средством массовой информации, а ВАК, кроме того, признал его базовым по специальности. Мораль: публикуйтесь только в этом журнале. Вопрос на троечку: угадайте фамилию руководителя журнала…
Похвалил НПОСМП за подготовленный им учебники по СМП для врачей и для фельдшеров СМП. Вопрос на четыре: назовите фамилию автора учебника? Вопрос на пять: кто руководитель НПОСМП?
В памяти не осталось ничего.
Затем на трибуну поднялся начальник Всероссийского центра медицины катастроф профессор Гончаров Сергей Федорович.
Имеющиеся региональные стандарты скорой помощи не подходят для ЧС. Подготовленные профессором Верткиным стандарты так же не подходят для ЧС. И вообще - как вы себе представляете стандарты в СМП? Не логичнее ли было бы говорить о протоколах?
В Российской Федерации катастрофическое положение дел с пострадавшими в ДТП. В 70 процентах случаев гибели причина - поздний доезд бригады. Сейчас ВЦМК совместно с другими ведомствами готовит проект федеральной программы "снижение последствий ДТП". Если получится - это будет первая федеральная программа, поскольку все остальное - на регионах и муниципалитетах, а там финансирование - аховое. Единственные защищенные статьи по всей России - зарплата и начисления на зарплату.
Тут коротко взял слово Верткин и сказал, что сразу после перерыва будет интереснейший доклад на тему "почему расхождения диагнозов СМП и патанатомического достигают 41 процента", и что все присутствующие просто обязаны его послушать. На что Александр Сергеевич Ермолов (директор Склифа) очень громко поинтересовался: а как морфолог может оценить качество работы врача СМП. Зал взорвался аплодисментами, Верткин похихикал, но минут через пять из зала убежал. Отодвинув плечом очередного докладчика, к трибуне прорвался Бойков (главврач Питерской ССМП).
Вопрос: это съезд или где? Если съезд, то где мандаты. Где счетная комиссия? Почему в программе много науки и практически нет вопросов о проблемах? Кто готовил съезд и как дать ему по шее? Предлагаю поговорить о проблемах СМП, а не на научные и фармакологические темы.
Ермолов и Мирошниченко (завкафедрой неотложной медицины медицинской академии последипломного образования (МАПО) СПб), отодвинув очередных докладчиков (впрочем, как выяснилось позже - самих себя) вышли на трибуну и предложили: переписать проект резолюции как беззубый, обратиться к президенту через Рошаля, потребовать кардинальных изменений. Мол, правительство решило откупиться от СМП, купив машины. Если в 2000 году бюджет отрасли составлял 3,67% ВВП, то в 2004 - всего 2,8% Это при том, что в Германии он - 7 процентов, а в США - 16 процентов. Надо ли писать новую резолюцию? Надо - закричали из зала. Голосуем? Единогласно. Какие будут еще предложения по резолюции?
Накидали: индивидуальный подход к разделению неотложки, словарь терминов (хорошо сказал Мирошниченко: мы в этом зале говорим "Скорая", и каждый подразумевает что-то свое. Нет общих терминов, хотя НПОСМП (Верткин) обещали такой глоссарий сделать), закон о СМП (но не в питерской редакции - он мало кому нравится)
После этого нам прочитали жалобную лекцию на тему: повышение квалификации труда работников СМП, смысл которой сводился к тому, что за все сейчас берут деньги. Посему повышает квалификацию один сотрудник в регионе в год… Аудитория послушала, покивала - и мы отправились на перерыв.
Кстати - уже после того, как объявили перерыв, на трибуну поднялся Кротов и сказал, что завтра в 15:00 состоится заседание координационного совета Скорой помощи. "В рамках работы съезда", подчеркнул он. На что Ермолов Мирошниченко сразу же предложил обязать делегатов - членов координационного совета доложить съезду о результатах заседания.
После перерыва за председательской стол присел доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, генеральный директор - главный врач Станции Скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы Игорь Шиманович Элькис. А с трибуны приглашенный представитель Росздравнадзора рассказал нам про отсутствие у врачей "мотивации для повышения профессионализма" и наличие "мотивации для люмпенов". Как мы узнали, мотивация для люмпенов - это научный термин, обозначающий вложение средств. То есть мы все работаем за деньги, и поэтому работаем плохо. Расхождение диагнозов СМП и патанотомического достигает 41 процента. На мой вопрос -расхождения по какой группе, представитель Россздравнадзора ответить не смог. Равно как и про размер репрезентативного массива. Часы к тому моменту показывали без малого четыре - и я честно ретировался. Говорят, больше ничего интересного в тот день не было.
Второй день начался с серии докладов об организации работы СМП в различных финансовых условиях. Как я уяснил для себя, проблемы абсолютно одинаковы: денег нет, машины дышат на ладан, связь барахлит, помощь оказывают добрые дяди. Стандарты никого не устраивают, преемственность между СМП и приемными покоями оставляет желать лучшего. Готовят врачей СМП только в Москве и Питере, а это не правильно. Кстати, кто-то произнес, что МЗСР проводит реформу: приемные отделения переименовывают в отделения экстренной медицинской помощи. С изменениями функциональных обязанностей. Ничего подобного не слышал - м.б., кто-нибудь из коллег расскажет, что это за зверя такого хотят создать?
Самарские врачи кафедры СМП аргументировано доказали, что при стенокардии эффективность новокаинамида достигает 96 процентов, в то время как эффективность современных препаратов - не выше 40 (кордарон, например - остальное из таблицы списать не успел). Цифры поражающие, но не верить им вроде как оснований нет: репрезентативная группа в 3.000 вызовов, с раскладкой по поло- возрастным группам. Материалы взял - но сил разобраться до конца не оказалось. Надеюсь, что в выходные руки дойдут…
Интересный доклад сделал главврач Скорой Йошкар-Олы Валерий Борисович Салеев. По его подсчетам, 1,2% республики тратит 20 процентов федерального бюджета, безосновательно отвлекая врачей, в первую очередь - скорой помощи. Речь идет о стариках, которые регулярно обращаются к медработникам. (По данным Ермолова - пять процентов населения отвлекает на себя 20 процентов финансовых средств всех источников). Например, в Йошкар- Оле живет мальчик 82 лет, который в 2004 году вызвал бригаду 87 раз, и девочка 80 лет, которая вызвала бригаду 113 раз. Установленный им диагноз звучит так: "феномен социальной смерти". Терапия - исключительно словом. Естественно, такого диагноза в МКБ нет, но нет и службы, которая могла бы с такими стариками работать. На формирование патронажной службы требуется меньше средств, чем на затраты СМП при таких вызовах. И еще циферка - в структуре вызовов в России 10 процентов составляют вызовы от алкоголиков…
Доктор Салеев вынес на широкое обсуждение и звучавшую накануне проблему: из федерального бюджета на один вызов выделялось:
2002 год - 408,1 руб.
2004 год - 550 руб.
2005 год - 856,3 руб.
2006 год (прогноз) - 913,6 руб.
Это при том, что в Марий- Эл в 2005 году себестоимость вызова составляет 363 рубля. Куда деваются еще 500 рублей? Кстати - аналогичная картина складывается во всех регионах…
Теперь - чуть-чуть описания…
Во время этого доклада делегатам стали раздавать проект решения, а так же какие-то весьма странные образцы журналов диспетчеров ССМП. А так же - протоколы оценки качества эффективности работы врача: "число вызовов разделить на число госпитализаций умножить на сто равно - коэффициент эффективности". Когда доклад закончился, на трибуну вышел директор Склифа Ермолов:
- Уважаемые коллеги, по вашему поручению редакционная комиссия сегодня ночью подготовила проект решения. Разрешите, я вам его зачитаю.
- Не надо, его раздали (выкрики из зала)
- Нет, уважаемые коллеги. То, что вам раздали, не имеет отношения к проекту решения, предлагаемого редакционной комиссией. Я вам зачитаю…
Ермолов зачитывает проект решения (он у меня есть только в окончательном виде, посему приведу его позже).
После зачтения проекта началось его обсуждение. Предложение главного врача Ставропольской СМП внести в проект решения предложение об изучении ставропольского опыта введения платы за нескоропомощной вызов не прошло - большинством голосов отклонили. Предложения питерцев добавить проект требованиями принятия закона о СМП, индивидуальному подходу к вопросу разделения скорой и неотложки, установить общественный контроль за полнотой финансирования службы (через общественную палату) было принято единогласно.
Редакционная комиссия удалилась переписывать проект решения с учетом пожеланий, заседание продолжилось… Началась долгая и нудная песня имени его величества таблетки: как мы, врачи скорой помощи, не следим за достижениями фармацевтики. Зал честно боролся со сном, оживляясь только тогда, когда выступающие славословили Верткина… Было смешно.
Доклад об опыте работы ставропольской скорой засунули внутрь таблеточных дел: между нашей неграмотностью и опытом лечения возрастных инволюций, актуальными проблемами доброкачественных гиперплазий предстательной железы и тактикой ведения больных с глаукомой.
Главный врач Ставропольской ССМП Олег Игоревич Иванов очень подробно рассказал о своем опыте. От моей статьи про Ставропольскую скорую отличается только тем, что для неотложек закупали не санитарный транспорт, а легковые Жигули-"шестерки". Все остальное - вполне соответствует. Интерес доклад вызвал большой: к микрофонам стояли очереди, а после того, как Иванов спустился с трибуны и пошел курить, ползала отправилось за ним. Главная мысль, высказанная в кулуарах: путь единственно перспективный на сегодняшний день, но кто же из мэров возьмет на себя смелость подписать постановление о введении платы за непрофильные вызовы. Дискуссия, в которой активное участие приняли человек 50 главных врачей и представители двух НИИ СП и трех МАПО, проходила в курилке и в буфете часа полтора. Особенно активными были врачи из Татарии, которые честно говорили, что их мэры такого не пропустят - но мотали на ус. Почти все просили выслать документы.
Здесь же услышал интересный опыт работы скорой Петропавловска-Камчатского в части "носилочных". Там "носилочные" платят так: по картам определяют количество носилочных больных, в картах же пишут, нес ли носилки водитель. Суммируют число носилочных за месяц. Затем все санитарские ставки складывают - и делят на количество носивших носилки. И начисляют - пропорционально перенесенным каждым членом бригады. Иногда получается по 40 рублей за носилки, иногда - по 70. Но проблем нет. При этом бригада может вовсе не носить - достаточно организовать переноску. Как только такую систему ввели - конфликты по носилочным исчезли.
После того, как в курилке можно было вешать топор, мы попробовали вернуться в зал. Как раз к началу доклада "Современные вопросы доброкачественной гиперплазии предстательной железы". Доклад нам показался неинтересным, и дискуссия развернулась с новой силой, но теперь уже в буфете.
Когда мы шли в буфет, выяснилось, что приехал Стародубов (замминистра здравоохранения и социального развития, курирующий здравоохранение). К съезду он не вышел - Кротов позвал членов координационного совета в переговорную. Где они и заседали с 15:00 до 18:00.
Ближе к пяти вечера мы все-таки вернулись в зал. Как раз к выступлению Ольги Викторовны Павловой, зам главного врача Больницы СМП Пензы. Ее доклад цитировали в "Коммерсанте": 330ый приказ Минздрава (о наркотиках) фактически запретил иметь наркотические анальгетики в любом сельском лечебном учреждении. В результате в 2004 году из сельской местности в Пензенский стационар живыми довезли 59 граждан с диагнозом "ИМ, кардиогенный шок". Все 59 скончались. Причиной смерти 57 из них КИЛИ признала "неадекватное обезболивание на ДГЭ". Причина - отсутствие на ФАПах морфина.
Она же привела такие данные: бюджет учреждений здравоохранения Пензенской области составляет 105 млн рублей, а затраты на выполнение приказа №330 - 70 млн рублей, плюс три миллиона - на содержание "тревожных кнопок".
Затем редакционная комиссия представила на утверждение проект решения.
После незначительной правки решение приняли практически единогласно, при одном воздержавшемся (Иванов из Ставрополя - он сказал, что надо предлагать внедрение платных услуг и внесение Скорой в сферу деятельности ОМС). Двое против - две девушки, судя по бейджикам - из Москвы. В дискуссиях вообще не участвовали, кто такие - не знаю.
Кстати, во время голосования пришла информация с координационного совета: Стародубов пообещал, что с 1 июля 2006 года зарплата врачей СМП будет повышена на 6.700 рублей в месяц. Никто ничего не понял: а насколько повысят зарплату фельдшерам? А почему именно на такую сумму? А как это будет оформлено? Почему не повышают коэффициент тарифной таблицы? Большинство (если не все) восприняли это как словоблудие.
Именно в этот момент группа главных докторов сельских ССМП выступила с предложением внести в проект решения требование отказаться от создания неотложки. Потому, как это убьет сельскую скорую. Решение не прошло - вместо него вставили фразу про дифференцированный подход.
В сущности, на этом реальная работа съезда закончилась…
Стародубов к съезду не вышел.
На координационном совете было решено, что совет будет собираться раз в квартал и обсуждать проблемы. На базе двух НИИ СП и МАПО начнут разрабатывать стандарты оснащения бригад СМП и протоколы ведения больных на ДГЭ. Предполагается, что протоколы заменят стандарты - так сказал Стародубов. НО!!! Это требует проработки юристами, так как закон о техническом регулировании говорит именно о стандартах, а вовсе даже не о протоколах. Так что пока это - словеса.
По словам Стародубова, сейчас Минздрав закончит с первичным звеном - и возьмется за нас. Примерно с третьего квартала следующего года. Обещали машины, оборудование, зарплату. Обещали даже ввести научную специальность "скорая помощь" и притащить на скорую профессоров. То есть все то, что Зурабов обещал поликлинике… Причем примерно теми же словами.
Приказ по неотложке действительно готов, и содержит типовые положения об отделении, должностные инструкции, табель оснащения, порядок приема вызовов и те пе. К мнению съезда по поводу "дифференцированного подхода" обещали подумать. Но думать там некому.
Спасибо за внимание. Контролер.