АД, ГБ, далее везде...
Мысль №1.
…Мне, врачу-кардиологу, волею судьбы работающему уже не первый год участковым терапевтом, было абсолютно не лень собрать следующую занимательную статистику: около 75% пациентов с установленным диагнозом гипертонической болезни, приходя на прием к врачу предъявляют одну-единственную жалобу (если это можно назвать жалобой…): «Доктор, у меня высокое давление!». И то, к слову сказать, жалоба эта рождается минут эдак через пять после того, как это тело входит в кабинет и просит «выписать таблеточки». На вопрос «А что вас еще беспокоит?» на врача смотрят как на идиота и говорят уже с металлом в голосе «Доктор, ну у меня же высокое давление!!!».
Резюме: даже при самом тщательном сборе жалоб и анамнеза только в 40% случаев удается установить типичный анамнез и типичные жалобы, которые действительно характеризуют гипертоническую болезнь. Т.е. более чем у ПОЛОВИНЫ пациентов, терзающих участковую службу днем и СМП в любое время суток НЕТ РЕАЛЬНЫХ ЖАЛОБ, А ИМЕЕТСЯ ФЕНОМЕН ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ!!! Мораль сей басни – не было бы у бабки тонометра – она бы и ко мне на прием не ходила, и вас бы не вызывала… А теперь, ребята, давайте посчитаем затраты на выезд бригады (бензин+амортизация+зарплата+лекарства) к такому телу, которое за несколько часов пришло к участковому и получила свой капотен или атенолол (амортизация+зарплата+лекарства). Круто, а?!
Мысль №2.
За все время работы в качестве участкового терапевта, я видел лишь единичные в поле зрения карты (менее двух десятков) в которых в качестве диагноза звучала бы СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (не важно какого генеза, вплоть от посттравматической до эндокринной…), а не столь любимая всеми гипертоническая болезнь. Я вполне догадываюсь, да и вы тоже, коллеги, почему, любое повышение АД выше 120/60 у нас с таким упоением до 30-35 лет классифицируют как ВСД по гипертоническому типу (о том, что диагноз ВСД, да еще классифицированный по 3 типам существует только в РФ, я уже писал в соответствующем топике), а после 35 – как гипертоническую болезнь. Да потому что:
1. Так проще самому доктору - диагностический поиск минимален: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, в лучшем случае еще биохимия (где мало кто смотрит креатинин и мочевину, а из липидного спектра почему-то интересуется только общим холестерином) плюс ЭхоКГ на аппарате бытового класса, где эндокард не отличим от эпикарда, а фракция выброса левого желудочка считается по единственной формуле Тейхольца…
2. Так проще для руководства ЛПУ – не надо идти на поклон к главному окружному специалисту по лучевой диагностике и просить талон на КТ или МРТ (т.к. надпочечники далеко не всегда хорошо видны на УЗИ, а гипофиз – на обычном рентгене), тем более, что большинство начмедов и главврачей поликлиник вообще далеки от медицины и решают на работе свои личные проблемы.
3. Так проще для пациента – не в каждой поликлинике есть эндокринолог, нефролог, а ехать куда-либо лень, да и анализ мочи на ванилинминдальную кислоту и суточную экскрецию норадреналина и адреналина, который делается всего в нескольких местах в Москве (интересно, а как же в области???) стоит денег.
Резюме: В большинстве случаев речь не идет об истинной (эссенциальной) артериальной гипертензии, т.е.ГБ, а о чем-то другом, сильно (или не очень) похожем, но другом. По моей личной статистике, абсолютно ИМХО, так сказать, наиболее частыми причинами синдрома артериальной гипертензии являются следующие:
1. Банальное компенсаторное повышение АД при ожирении выше II степени.
2. Климактерическая артериальная гипертензия (такая форма упоминается аж в 1956 г. в учебнике по терапии под редакцией Тареева)
3. Транзиторная артериальная гипертензия на фоне практически любого острого воспалительного процесса у лиц с отягощенным преморбидом соответствующего характера (который опять-таки в славные пятидесятые годы именовался артериосклеротическим диатезом…)
4. Посттравматические артериальные гипертензии и гипертензивные энцефалопатии, причем и у молодых тоже
5. Ангиосклеротическая артериальная гипертензия (наши любимые бабушки с «рабочим» АД 230/150 и килограммом клофелина под подушкой)
6. Артериальная гипертензия у диабетиков (это такой своеобразный гибрид 1 и 5 пунктов).
Что самое любопытное - этими 6 пунктами можно закрыть около 75% всех пресловутых поводов типа АД,ГБ для вызова СМП и участкового на дом, т.к. никакой ургентности дергать бригаду ночью к постели бабульки с сосудами как камень или участкового, чтобы он пришел на 15-й вызов к жирной климактеричке – НЕТ!!! Грустно? Мне тоже…
Мысль №3.
Я понимаю, что все наше руководство, начиная от г-на Зурабова, не имеющего медицинского образования и заканчивая климактеричными вороватыми тетеньками из минздрава, бьющимися над тем как сделать липовую отчетность по диспансеризации книжек не читает (если только сберегательные…). Это я к тому, что в последние 20 лет активно идет размывание понятия «гипертоническая болезнь». Что же по этом у писали классики жанра, не отягощенные виллами на Канарах, купленными на деньги фармфирм и не ездившие на черных BMW 7-й серии с мигалками и флажком в номере?
«…гипертоническая болезнь является общим сосудистым неврозом… с дальнейшим сложным развитием патологии сосудов и различных органов. Артериальная гипертензия объясняется невротическим нарушением корковой деятельности по типу «сшибки» в результате острого психо-эмоционального конфликта или длительной нервно-психической травматизации…» (стр. 182-183, «Внутренние болезни», Е.В.Тареев, М., 1956). Это красивое, емкое, и, что самое характерное, абсолютно не устаревшее определение было дано 60 лет назад, за которые многое в нашей медицине изменилось:
1. До 1960-х годов целью написания учебников, педагогической деятельности в медвузах, и, тем более научной работы в медицине, было преимущественно желание что-то сделать, а не что-то получить с этого. Я отнюдь не идеализирую медицину того времени с учением Павлова о нервизме всего и вся, просто достаточно много общаясь с докторами преклонного возраста и читая книги (учебники и монографии) тех лет, склонен придерживаться именно такой точки зрения.
2. Несмотря на появление во второй половине 20-го века большого количества принципиально новых классов гипотензивных препаратов (бета-блокеры, блокеры кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, ингибиторы имидазолиновых рецепторов и т.д.) ПРИНЦИПИАЛЬНОГО ПРОРЫВА в лечении ГБ не произошло, что бы там не рассказывали нам с трибун проплаченных фармфирмами псевдонаучных тусовок типа «Человек и лекарство».
3. Что самое смешное или грустное, это то, что наиболее часто и с хорошим эффектом употребляемыми в качестве препаратов для ургентного снижения АД являются магнезия, дибазол и клофелин (все три препарата родом из 1950-х), и только относительно недавно (с середины 1980-х) широко с этими целями стали применяться короткодействующие нифедипины. (Сразу хочу оговориться, что речь идет именно о снижении АД, а не о снижении АД с одновременным урежением ритма, т.к. тут, разумеется, первое место держит обзидан…)
4. Анализируя амбулаторные карты и выписные эпикризы, я практически не видел назначения седатиков (вообще каких-бы то ни было, даже «кошачьих капелек» - настойки валерианы…) больным с ГБ, зато обязательно присутствовала фраза «… и наблюдение невролога». Писать о том, что ГБ, особенно у молодых хорошо идет не транках разных классов – глупо, об этом написано море книг, а скоропомощное мудрое племя уже давно знает, что если нет релыча, то можно воспользоваться десертной ложкой корвалола под язык (а если туда добавить и растолченный коринфар…).
Резюме: Несмотря на все победные реляции т.н. «доказательной гипертензиологии» (славный такой термин, скоро наверное мы узнаем о существовании отдельной систолической и отдельной диастолической гипертензиологии, надо же специализироваться дальше…) особенно похвастаться нечем, т.к. низы не могут, а верхи не хотят заняться делом. Что же, очень по-русски…