Иллюзия Багненко

Академик Багненко: «Не надо создавать иллюзию оказания медицинской помощи»

---

Чтобы помощь, которую мы называем скорой, соответствовала названию, мало быстро доставить пациента в больницу. В ней должны быть условия для спасения доставленного. Когда в клинику за сутки поступает до 300 человек, кто-то этой помощи может и не дождаться. Как она должна быть организована, «Доктор Питер» подсмотрел в ПСПбГМУ им. Павлова.

В Петербурге еще пять лет назад утверждены 4 проекта стационарных отделений скорой медицинской помощи при многопрофильных клиниках в разных районах: НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, Елизаветинская, Александровская больницы и Городская больница №26. Но их строительство даже не начиналось. В Москве уже строится 10 таких отделений, а столичная Боткинская больница уже принимает в нем пациентов. 
Как рассказал «Доктору Питеру» академик Сергей Багненко, главный специалист Минздрава по скорой медицинской помощи, ректор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в мировой практике госпиталь не имеет права принимать пациентов по экстренным показаниям, если у него нет специализированного отделения:

- У нас же их до сих пор таких отделений не было вообще. Наши обычные «приемные покои» не рассчитаны на тот поток, что в них поступает. И если доставляют тяжелого пациента, ему, по сути, негде сразу помочь, разве что потащить в реанимацию на пятый этаж. Только пациенты с сосудистыми катастрофами (инфаркт, инсульт) и сочетанными травмами после ДТП имеют возможность получать действительно экстренную помощь — для них в нескольких клиниках созданы специализированные (сосудистые, шоковые) центры. Приказ Минздрава 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» еще в 2013 году рекомендовал создавать стационарные отделения скорой медицинской помощи, которые должны осуществлять прием экстренных пациентов. Но это лишь рекомендации, потому что если это станет требованием для обязательного исполнения, никакие рассуждения о недостатке денег в регионе, не станут оправданием их отсутствия.

Инфарктников спасаем, про других забыли

Приказ 388н можно назвать переходным от старой системы оказания экстренной помощи к новой: пока они могут сосуществовать, но постепенно Минздрав будет стимулировать этот переход, поясняет Сергей Багненко. Так, весной ведомство разослало руководителям регионов страны письмо за подписью министра Вероники Скворцовой, в котором речь идет о необходимости создания условий для оказания действительно скорой помощи не только пациентам с сочетанными травмами в шоковом состоянии, с острым коронарным синдром или нарушением мозгового кровообращения. Пациенты с этими неотложными состояниями ее уже получают. А другие, требующие срочного медицинского вмешательства? Например, с черепно-мозговой или спинальной травмой, с отравлением, перитонитом и так далее. 

- В больших городах экстренная помощь в соответствии с маршрутизацией оказывается уже давно, а за их пределами бригада скорой помощи всегда везла пациента в ближайшую больницу, независимо от ее возможностей справиться с конкретной проблемой, настигшей человека. Сейчас эта ситуация меняется, - сообщил академик Багненко. - Если специалисты скорой понимают, что пациенту не смогут помочь ни в ближайшей районной, ни в межрайонной больницах, не надо создавать иллюзию оказания помощи – следует сразу везти его в региональный высокотехнологичный центр, где будет сделано все, на что способна современная медицина.

Создается «скорая медицина катастроф»

Но как это сделать, если работающая на определенной территории станция (отделение) скорой помощи имеет лицензию на работу только в своем районе? Чтобы убрать это ограничение, министр рекомендует объединить подразделения скорой помощи и медицины катастроф в одно юридическое лицо — центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф субъекта РФ с единой диспетчерской службой, который и будет заниматься экстренной эвакуацией пациента, в том числе авиационной.

- У медицины катастроф все бригады имеют лицензию для работы на территории всего субъекта Федерации. Объединяя эти службы, мы предоставляем возможность и скорой помощи проводить эвакуацию в любую клинику, в зависимости от показаний без юридических препятствий. Эта единая спасательная служба отвечает за своевременную госпитализацию в соответствии с маршрутизацией и оказание квалифицированной помощи как в повседневной жизни, так и в чрезвычайной ситуации, - говорит Сергей Багненко. - Кроме того, для сотрудников центра медицины катастроф лучшая тренировка для подготовки к ЧС - ежедневное оказание медицинской помощи. Скажем, мы выезжали с проверкой в крупный город-миллионник, в котором должно быть 10 специализированных реанимационных бригад и 90 обычных. Там 90 линейных есть, а реанимационная одна (!), но еще 9 реанимобилей стоят в Центре медицины катастроф и ждут чрезвычайной ситуации. Если мы их объединяем, в городе появляется 90 обычных и 10 реанимационных бригад. Уже 20 субъектов свои службы объединили, 20 – на очереди, но это пока не все 85. Для Петербурга, это, конечно, неактуально, потому что у нас центр медицины катастроф - составная часть службы скорой помощи с 1992 года, в отличие от всех других регионов, даже от Москвы.

 

Сергей Багненко приводит в пример Ленинградскую область, в которой 5 межрайонных медицинских центров на 17 районов (Тихвин, Всеволожск, Гатчина, Выборг и Кингисепп). В случае обострения хронического заболевания, скорая повезет его в ближайшую районную больницу, а если возникли кардиологические, неврологические или гинекологические проблемы, подозрение на аппендицит - в межрайонный центр. Но если ситуация еще серьезнее, скажем, ожог или челюстно-лицевая травма — надо везти в Петербург: в областную больницу, федеральный или городской центр, в котором специализируются на оказании помощи пациентам с конкретными патологиями, кратчайшим путем, в том числе с использованием авиации. Чтобы экстренная помощь в Ленинградской области работала по такому алгоритму, необходимо объединить все подразделения скорой помощи региона и центры медицины катастроф в едином региональном центре с одной на всех диспетчерской, в которой будут принимать решение, куда доставлять пациента. 

В этом письме есть и рекомендации, касающиеся Петербурга. Чтобы клиники могли оказывать современную экстренную помощь в том числе в чрезвычайной ситуации, когда поступает много тяжелых пациентов, в больницах третьего уровня должны быть реорганизованы приемные отделения в соответствии с тем самым приказом №388н (это произошло уже в 29 регионах страны, в Петербурге — только в федеральном учреждении ПСПбГМУ им. Павлова). 

«Оптимальным вариантом организации работы стационарного отделения скорой медицинской помощи является его размещение в отдельной пристройке, соединенной с лечебным корпусом (или несколькими лечебными корпусами) крупного многопрофильного стационара. При этом в пристройке может быть размещен консультативно-диагностический центр, что позволит эффективно использовать материальные ресурсы, в том числе дорогостоящее оборудование, предназначенное и для стационарного отделения, и для центра», - говорится в письме Вероники Скворцовой главам регионов. 

Красный, желтый, зеленый

Пока это только рекомендательное письмо Минздрава, но специалисты многих субъектов говорят о том, что это должен быть документ, обязательный к исполнению, то есть распоряжение или приказ Минздрава. 
Для клиники, рассчитанной на 250 посещений в день, такое отделение стоит около 700 миллионов. Но это не только стены, в эту сумму заложена и полноценная линейка оборудования, включая КТ и МРТ. Когда пациента доставляют в такое отделение в любое время дня и ночи, он не продвинется по коридору, пока не пройдет через эти обследования. То есть все будет происходит не так, как происходит сейчас: доставленного в приемное отделение записали, помыли, постригли и отправили на отделение без диагноза; в пятницу человек поступил, а в понедельник заработает МРТ. Все виды исследований должны работать в таких отделениях (ЭХО-кардиография, МРТ, КТ, рентген, функциональная диагностика…) в круглосуточном режиме, в противном случае в нужный момент они не спасут чью-то жизнь.

Пока только в одном учреждении Петербурга есть отделение экстренной помощи, соответствующее требованиям Минздрава и международным стандартам, - Первый мед. У него два названия: одно международное - emergency department, другое — отечественное — стационарное отделение скорой медицинской помощи. 

- Мы оказываем здесь скорую помощь, при этом пациент, нуждающийся одновременно в лечении и диагностике, быстро попадает на койку, которые находятся здесь же. Именно поэтому в названии отделения присутствует слово «стационарное», - рассказал «Доктору Питеру» Вадим Теплов, руководитель отделения, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ПСПбГМУ им. Павлова. - Здесь работают врачи скорой помощи — в первую очередь диагносты. Они оценивают результаты ЭКГ и УЗИ, осматривают пациентов с различными экстренными диагнозами. Врач скорой помощи, конечно, не выполнит аппендэктомию, но если пациент не нуждается в хирургическом вмешательстве, то он окажет ему необходимую врачебную помощь. Во всем мире из таких отделений до 75% пациентов выписываются в первые сутки после поступления. Мы из потока поступающих выписываем около 50%.

 
Вадим Теплов

Глобальное отличие нового приемного отделения в Первом меде от обычных приемных покоев в больницах - в том, что поступающие делятся не по нозологиям (урология, гастроэнтерология, хирургия, терапия), а по состоянию пациента: может ли он подождать или нуждается в экстренном вмешательстве. 

Отделение действительно разноцветное: красное, желтое, зеленое. «Зеленая зона», представляющая собой большой комфортабельный зал ожидания и смотровые, — для тех, кто прошел сортировку и не нуждается в экстренной помощи, — у них нет выраженного болевого синдрома, они могут самостоятельно передвигаться, сидеть, то есть, могут подождать. В городских больницах, принимающих пациентов по скорой, это более 50% поступающих и на них всегда нет места. Мировая практика говорит о том, что это как раз те, кто чаще всего жалуется на длительное ожидание. Потому что тяжелые пациенты это делать не могут, да и внимание им как раз уделяется быстро, а нетяжелый чувствует, что его этим вниманием обделяют. Чтобы скрасить процесс ожидания, для них создаются хорошие условия, аналогичные тем, в которых мы ждем полета в аэропорту: зал с удобными сиденьями, вай-фай, кофе, телевизор, информационное табло. Конечно, он из «зеленого» может стать «желтым» или даже «красным» по результатам обследования. Но на старте подождать, пока окажут помощь тем, кто нуждается в ней по жизненным показаниям, может. 

Станция «Сортировочная»

В отделение поступают две группы пациентов: одних привозит скорая помощь, у них уже есть предварительный диагноз и определенные параметры состояния известны. Другая, про которую почему-то многие забывают, — те, кто обращается за медицинской помощью самостоятельно. Они берут талончик на экстренную помощь в терминале, стоящем на входе. И первый освободившийся регистратор приглашает его к стойке. Как только регистратор начал оформлять историю болезни, сигнал электронной очереди поступает в сортировочную смотровую. 

Здесь с пациентом работает медицинская сестра по алгоритму, в соответствии с которым определяются жизненно важные показатели: выраженность болевого компонента, ясность сознания, способность к самостоятельному передвижению. Проводятся необходимые исследования, в том числе забор крови на анализ. Задача медсестры — вычленить «желтых» и «красных» пациентов и срочно позвать к ним врача. 

Если это все-таки «зеленый» пациент, у него берут анализы крови, выполняют электрокардиографическое исследование и сообщают о нем врачу. Когда доктор доберется до этого пациента, он уже будет иметь на руках результаты анализов (они готовы в течение часа) и обследования. Для человека это важно: даже если его просят подождать, он не чувствует себя брошенным. Через две минуты после заполнения карты с ним начали «что-то делать»: опросили, зафиксировали параметры жизнедеятельности, сняли ЭКГ, взяли анализы. В шаговой доступности от «зеленой зоны» есть диагностический коридор, в котором расположены кабинеты компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгендиагностики, УЗИ, эндоскопии — все, что помогает врачу поставить правильный диагноз. 

Движение вдоль коридора приводит в «желтую зону». Она — для пациентов, перед которыми не стоит вопрос жизни и смерти, но они нуждаются в одновременном обследовании и лечении. Эта зона представляет собой палату для динамического наблюдения. В ней — 10 каталок, разделенных ширмами, часть коек оборудована мониторами, все — системой доставки кислорода. Пробирки с кровью, взятой на анализ, отправляются по пневмопочте, ответы быстро приходят в электронную карту пациента. Задача - купировать острые состояния, например, почечную колику, приступ бронхиальной астмы, гипертонический криз. Пока пациент находится здесь, диагностические технологии приходят к нему (передвижная рентгеновская стойка, УЗИ-скрининг), чтобы врач скорой помощи мог принять по необходимости какие-то быстрые стратегические решения. Обнаружив, к примеру, жидкость в грудной полости (гидроторакс), он тут же выполняет плевральную пункцию, чтобы устранить причину одышки. В обычной клинике на это зачастую уходит 2-3 часа, потому что требуется подтвердить наличие жидкости, найти операционную и хирурга, в течение этого времени человек продолжает задыхаться. В случае чрезвычайной ситуации вся желтая зона превращается в большую реанимационную палату на входе в клинику. 

Тяжелые реанимационные пациенты, поступающие с нарушением жизненно важных функций, доставляются в красную зону — реанимацию, расположенную по-соседству с желтой.   

- Отделение emergency должно иметь большие площади. Приспособить под него существующие площади городских больниц скорой помощи невозможно — разместить зал ожидания — зеленую зону, парк необходимого диагностического оборудования просто негде. 

Другая проблема — недостаток сотрудников, - рассказывает Вадим Теплов. - В приемных отделениях больниц обычно большая текучка кадров, потому что врач работает как диспетчер — видит урологическую проблему — зовет уролога, гастроэнтерологическую — гастроэнтеролога и т. д. Нет того, ради чего человек выбирал профессию, — лечить, спасать, помогать. Это провоцирует либо профессиональную деформацию, либо протест — он какое-то время работает, а потом ищет место, где может реализовать себя как врач. А здесь — принимай, ставь диагноз, лечи. Но для работы в таких отделениях нужны врачи скорой медицинской помощи нового типа. И готовить их можно только в таких отделениях — как нельзя научиться водить автомобиль только на теоретических курсах, так нельзя научить врача без практики. Все, кто приходит к нам в ординатуру по этой специальности, обучаются здесь. 

Справка

Идея создания отделений экстренной медицины родилась в Америке в середине ХХ века — там не было войны и разрухи, шла активная урбанизация населения, а параллельно совершенствовались телефонная связь, транспорт, медицинские технологии. В стационары с приемными отделениями стало попадать все больше тяжелых пациентов - с ними перестали справляться. В результате возникло первое отделение с концептуально измененным алгоритмом работы.
В Советском союзе никто эту идею даже не рассматривал. Но у нас была разветвленная сеть стационаров, их хватало на всех. Поэтому отстали мы на самом деле в 1990-е годы, когда и во всем мире начали создаваться emergency department. Только в 2013 году эта идея реализовалась в России в виде Порядков оказания скорой медицинской помощи. Но emergency department в городских стационарах Петербурга как не было, так нет.

© Доктор Питер