Кардиоверсия ударом кулака...
Но если каждое волокно наделено такого рода автономией и может сокращаться независимо от других, почему же все они сокращаются одновременно, синхронно, обеспечивая тем самым координированное сокращение предсердий и желудочков? Дело в том, что в сердце имеется небольшое количество особых мышечных волокон, в которых импульс к сокращению возникает и созревает чаще и быстрее, чем в остальных участках миокарда. Этот импульс быстро охватывает весь миокард. Он гасит только еще зарождающиеся в каждом отдельном волокне местные импульсы автоматизма, и сердце поэтому сокращается синхронно, как единое целое.
При некоторых патологических состояниях эти специализированные мышечные волокна, обладающие таким повышенным автоматизмом, заболевают или гибнут. Тогда остальные волокна освобождаются от этого строго контроля и начинают сокращаться самостоятельно, каждое само по себе. В лучшем случае это ведет к появлению отдельных экстрасистол; в худшем же случае каждое волокно продолжает сокращаться самостоятельно, независимо от своих соседей. Тогда сердце перестает сокращаться как единое целое, а просто как бы мелко и беспорядочно дрожит или трепещет: возникает фибрилляция. Если фибрилляция охватывает желудочки сердца, то они перестают прокачивать кровь, кровообращение сразу останавливается, и в течении всего нескольких минут наступает смерть.
Огромный вклад в борьбу с эти смертельно опасным осложнением -фибрилляцией желудочков внес известный американский кардиолог Бернар Лаун (Bernard Lown, год рождения 1921). В своем персональном блоге, который он открыл после выхода на пенсию, он вспоминает (перевод мой):
«Лет пятьдесят назад в моей лаборатории мы изучали факторы, которые способствуют возникновению в сердце здоровой собаки фибрилляции – хаотичной дезорганизации сердечного ритма, которая характерна для внезапной смерти сердечного происхождения. Мы также изучали такой электрический разряд, который мог бы эффективно и безопасно восстановить нормальный ритм. В частности, мы выяснили продолжительность периода, в течении которого сердце подвержено опасности фибрилляции желудочков. Этот интервал занимает в каждом сердечном цикле всего 0,035 секунды. Как только возникает хаотичный ритм желудочковой фибрилляции, сердце прекращает перекачивать кровь. Самостоятельное восстановление правильного ритма невозможно. Через несколько минут наступает смерть. Электрический ток, независимо от его силы, не может разрушить ритм сердца, если этот импульс прилагают к сердцу за пределами этого ранимого, или уязвимого периода.
Мы проводили опыты на анестезированных, трахеально интубированных животных, к которым были присоединены разнообразные приборы. Эксперименты эти было трудно организовать и сложно проводить; кроме того, они занимали много времени (иногда весь день подряд). Меня приводило в отчаяние, что доктора и техники, участвовавшие в экспериментах, иногда покидали лабораторию для завтрака. Если действие анестетика ослабевало, то животное, оставленное без присмотра, просыпалось и очень страдало.
Однажды во время перерыва на завтрак я решил сделать проверку. Действительно, животное было оставлено без присмотра и уже просыпалось от наркоза. Я ввел анестетик и стал ждать экспериментатора. От нетерпения я решил сам продолжить эксперимент. Для этого надо было пустить серию электрических стимулов через провод в катетере, соединенный с мышцей сердца. Первый же импульс вызвал фибрилляцию желудочков. Я подумал, что тем самым я погубил весь эксперимент. Дефибриллятора под рукой не было. В панике я сильно ударил кулаком по нижней части грудины. Немедленно восстановился правильный сердечный ритм. Мое отчаяние из-за неудачного вмешательства сменилось восторгом от полученного результата. Когда мы применили этот приём у пациентов с опасными для жизни нарушениями ритма, удар кулаком срабатывал точно так же, как и у собак (New Eng J Med 1970; 283: 1192-95).
Почему я стукнул кулаком по грудной клетке, мне неясно. Этот маневр ранее не использовался для прекращения фибрилляции желудочков. Да собственно, я и сам об этом не думал. Но интеллектуальный климат уже был подходящим. Ранее мы обнаружили, что импульсы постоянного тока могут прекратить целый ряд нарушений ритма у человека (Am J Cardiol 10: 223 233, 1962). Однако несвоевременный электрошок, который попадет в уязвимый период сердечного цикла, может вызвать фатальную аритмию. Чтобы избежать этого, мы включали разряд только за пределами этого периода. Я назвал этот электрический метод «кардиоверсией». Вскоре он стал стандартным лечением массы нарушений сердечного ритма (JAMA 182: 548 555, 1962). Логично поэтому было назвать этот прием «кардиоверсией ударом кулака».
Я был рад, что не всегда нужны сложные технологии, чтобы ликвидировать угрозу жизни. Наш кулак оказывается эквивалентом электрического разряда достаточной силы, чтобы ликвидировать опасное для жизни нарушение ритма. Ключевым фактором, определяющим исход остановки сердца, является продолжительность фибрилляции желудочков. Кардиоверсия ударом кулака является эффективной, если её применяют в первые две минуты после наступления остановки сердца. Бесценным преимуществом является её всегдашняя доступность. Сильный удар по нижней части грудины является подходящей первой мерой. Если он оказывается не эффективным, мы ничего не теряем; если же он эффективен, мы спасаем жизнь»
(Dr. Bernard Lown’s Blog, December 15, 2010)
******************************************************************
А вот памятное воспоминание из времен моей клинической ординатуры (1958 год). Я курировал больную с тяжелой недостаточностью сердца, возникшей после нескольких обширных инфарктов. Мой непосредственный шеф, ассистент кафедры Виктор Абрамович Каневский попросил Б.Е.Вотчала посмотреть ее. После доклада я привез больную в кресле-каталке в нашу ординаторскую, где находился профессор и остальные врачи. Он расспросил ее и затем приложил свой фонендоскоп к области сердца. Я стоял рядом и вдруг увидел, что у нее закрываются глаза, отвисает нижняя челюсть, и вся она начинает медленно сползать с кресла… Между тем, Борис Евгеньевич, по-видимому, не замечая этого, продолжает самым внимательным образом выслушивать сердце. Я уже хотел вскрикнуть, но тут сам Вотчал как бы очнулся, прервал свою аускультацию и резко ударил кулаком по грудине больной. Через мгновение она открыла глаза, улыбнулась и спросила, что случилось. Борис Евгеньевич тоже улыбнулся, сказал ей, что это был короткий обморок и попросил отвезти больную обратно в палату. После этого он рассказал нам, что при аускультации вначале был правильный ритм, затем появились отдельные экстрасистолы, затем наступила полная аритмия и, наконец, тоны исчезли – «по-видимому, начались политопные экстрасистолы, а затем и фибрилляция желудочков. Сильный удар в область сердца иногда обрывает фибрилляцию желудочков» – объяснил он нам.
Конечно, все мы были поражены, но я не мог поверить, что без электрокардиограммы можно говорить именно о такой последовательности. «Профессорские фантазии» – подумал я. Я поспешил обратно в палату к своей пациентке, подкатил передвижной электрокардиограф и стал снимать ЭКГ. Ритм был снова синусовый, правильный, никаких новых изменений не было. Больная улыбалась и шутила. Я уже собирался отсоединить электроды, как вдруг она снова закатила глаза и замолчала. Я вновь включил электрокардиограф и увидел сначала единичные желудочковые экстрасистолы, потом политопные и, наконец, фибрилляцию желудочков! К сожалению, на сей раз ни повторные удары по грудине, ни закрытый массаж сердца, ни прочие меры не помогли…
Надо подчеркнуть, что все это происходило в 1958 г. Читатель воспоминаний Лауна мог убедиться, что первая его публикация о кардиоверсии с помощью удара кулака по грудине была сделана в 1970 году, то есть через 12 лет после того, как я сам видел, как этот прием использовал с успехом профессор Б. Е. Вотчал…
Автор Норберт Александрович Магазаник
Арбит
|
|
Лет 10 назад была статья из "Джанелидзе", что срабатывает, процентах в 60, но только если все происходит при медработнике, т.е. "первые секунды". Питерцы, кто помнит статью - киньте ссылку... |