Врач и смерть

Многие годы обучают будущих медиков как распознавать и как лечить всевозможные болезни, как поступать в сложных и запутанных положениях. Обладатель новенького врачебного диплома готов к любым трудностям.

---

Увы, к этой тяжелой и важной проблеме студентов не готовят, лекций на эту тему не читают, да и в учебниках обычно ограничиваются информацией, как часто бывает летальный исход при том или ином заболевании, вот и всё. Показательный в этом отношении эпизод описал знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун. В отделение неотложной кардиологии, которым он руководил, поступил больной после четвертого обширного инфаркта миокарда в крайне тяжелом состоянии: ведь у него почти не осталось жизнеспособной мышцы сердца. Когда Лаун вошел в отделение, там работа буквально кипела, все молодые врачи спешно готовили пациента к коронарографии и последующей операции шунтирования. Когда Лаун осмотрел больного, он понял, что никаких шансов на спасение нет, и что поэтому не следует подвергать больного дополнительным мучениям перед неизбежной и близкой смертью. Он распорядился прекратить подготовку к операции. В отделении воцарилась непривычная и неловкая тишина. Больной прожил еще всего два часа, но за это время ни один из врачей даже не подумал подойти к пациенту. Их обучили бороться со смертью, но они не знали, что делать у постели обреченного, умирающего человека!

Я хочу поделиться своим опытом и размышлениями на эту важную и болезненную тему. Начну с двух очень давних, но до сих пор болезненных воспоминаний.

Я, молодой клинический ординатор, вхожу утром в большую десятиместную палату для обхода своих больных. Один из них умирает: неизлечимая болезнь в последней стадии. Он лежит, отвернувшись лицом к стене, будто спит. «Всю ночь не спал от болей» - говорит мне его сосед. Как посмотреть в глаза этому несчастному, что сказать ему? Эти мысли не отступают, пока я осматриваю других больных. «Не буду сейчас тревожить его, пусть поспит, зайду-ка я в палату попозже», - говорю я вслух и ухожу с облегчением пополам со стыдом: эх, ты, горе врач! А там начинается обычная суматошная работа, глядишь, уже время обеда, а потом час отдыха. Ладно, посмотрю-ка я его завтра…

Проходит время, у меня уже появилась небольшая частная практика. Мне звонят по телефону, просят навестить на дому больного, которого недавно выписали из больницы после операции, обнаружившей неоперабельный рак с множественными метастазами. Конечно, каждый платный визит является существенной добавкой к моей скудной зарплате, но ведь помочь я не смогу, а придумывать утешительные слова и делать вид, что лечишь, короче, быть обманщиком не хочется… Я решаю отказаться, дескать, времени нет, облегченно вздыхаю и чувствую стыд…Ведь больной надеялся на меня, а я ушел в кусты…

Что же делать, когда, казалось бы, и сделать-то ничего нельзя, какие слова говорить безнадежному, умирающему человеку? Когда-то мне очень понравились слова одного французского врача: «Врач по самой своей природе является борцом со смертью. Но когда поражение очевидно, надо с достоинством покинуть поле боя». Но значит ли это, что врач может покинуть умирающего, оставить его на попечение родных или медсестер? Ведь даже на войне после проигранного сражения подбирают раненых и убитых! Эта красивая фраза просто призывает нас не отравлять последние дни уходящего из жизни человека ненужными лекарствами и обременительными процедурами.

Однажды меня пригласили в больницу осмотреть больного с множественными метастазами рака желудка в печень. Среди прочего больной получал две инъекции но-шпы в день (Drotaverine, синтетический аналог папаверина). Кстати, инъекции эти болезненны. Я спросил лечащего врача: «Зачем?» – «Но ведь это сосудорасширяющее» – недоуменно ответил он. «Какие же сосуды Вы хотите расширить, может быть, те, которые питают опухоль?» – «Но ведь надо же больному назначить что-нибудь, хоть для видимости!».

Даже оказавшись вынужденным создавать лишь видимость лечения, врач не должен бездумно и бездушно назначать первое пришедшее в голову средство. Надо и в этой ситуации сохранять внутреннюю честность, врачебную добросовестность и сострадание к больному. Из множества лекарств следует выбирать только такие, которые имеют хоть какое-нибудь реальное или психологическое показание в данном случае. Больной и без того страдает от своей неизлечимой болезни. Так не будем его вдобавок обременять еще и побочными действиями лекарств, если он при этом не получает никакой выгоды.

Так, в терминальной стадии сердечной недостаточности нечего рассчитывать на уменьшение одышки и отеков даже с помощью громадных, уже токсичных доз сердечных и мочегонных средств; в этой ситуации разумнее перейти на наркотики. Точно так же неразумно длительно назначать раковому больному антибиотики по поводу субфебрильной температуры. Ведь в этой ситуации она чаще обусловлена не инфекцией, а распадом опухоли; мы ничего не добьемся, но больной получит стоматит, кишечный дисбактериоз с поносом и кожную аллергию…

Близость неотвратимой смерти отнюдь не означает, что миссия врача закончена. У входа в жизнь – в родильном зале - тоже стоит врач, и задача его здесь чаще всего такая же – не лечить, а просто помочь новорожденному и его матери. Так и теперь, на выходе из жизни мы снова должны всего лишь помочь человеку – облегчить морально и физически неизбежный процесс умирания. Как же вести себя с умирающим больным, что говорить ему?

В романе Булгакова "Мастер и Маргарита" Иешуа говорит Понтию Пилату: "Правду говорить легко и приятно". К сожалению, врачам нередко приходится говорить правду горькую или даже трагическую. Молодому доктору теперь советуют говорить больному «всю правду, только правду, и ничего, кроме правды» - так, как это принято в судебной практике. И когда он сообщает больному, что сделать больше ничего нельзя, и что медицина бессильна, то нередко такой врач даже испытывает при этом своеобразное удовлетворение – ведь он поступил так, как теперь поступают почти все его коллеги на Западе.

Так, совсем недавно, в 2012 году информационное агентство Медскейп провело опрос 24 000 врачей в США и 940 в Великобритании по различным вопросами медицинской этики (Medscape Business of Medicine Nov 20, 2012). На вопрос: «Скроете ли Вы от больного информацию о его терминальном или претерминальном диагнозе, желая подбодрить его?» только 10% американских врачей ответили «Да»; 72% заявили: «Нет, я всегда абсолютно честен в отношении диагноза», и лишь 18% сказали, что «это зависит от обстоятельств». Английские врачи оказались не столь суровыми: соответствующие цифры были 14%, 54% и 33%...

В судебной практике клятва говорить «всю правду и ничего, кроме правды» исключительно важна, потому что судье непременно нужно знать всю правду. Без этого он не сможет выполнить свою главную задачу - вынести справедливый приговор. Его совершенно не интересует, приятна ли эта правда подсудимому или нет. Но врач – не судья. Его главная задача совершенно другая – помочь каждому своему пациенту в его борьбе с болезнью, даже если это самый отъявленный и не раскаявшийся преступник. А среди тех средств, которыми располагает врач в своей лечебной работе, помимо медикаментов и скальпеля немаловажное место занимает сознательное воздействие на психику больного – поддержание бодрости, воли к жизни и надежды на выздоровление. Недаром еще Соломон – мудрейший среди мудрых говорил: «Веселое сердце благотворно, как врачество, а унылый дух сушит кости» (Притчи, 17.22)

Много лет назад я наткнулся в интернете на небольшой рассказ. Он пленил меня своеобразным юмором, и я скопировал его в свой архив. Воспроизвожу я его сегодня не только, чтобы вызвать у коллег улыбку, но и для того, что вместе с ними поразмышлять о безграничных возможностях психотерапии - этого врачевания без лекарств...Итак, вот рассказ (он, кстати, удостоен второй премии на международном литературном конкурсе Алеко-2002 (Болгария) Пер. с иврита. К сожалению, имя автора мне неизвестно.

- Будем говорить откровенно, - сказал доктор, - болезнь ваша неизлечима и осталось вам не так уж долго. Я могу назначить вам химиотерапию, от которой вас будет тошнить и выпадут все волосы, но это лишь продлит ненадолго ваши мучения. Мой вам совет - не нужна вам никакая химиотерапия. Будь я вашим врачом в России, я бы вам этого не сказал. - И что, действительно ничего нельзя сделать? - Марков не узнал своего голоса. - Неужели вы думаете, что если бы существовало какое-нибудь лекарство, то я бы вам его не выписал? -Так что же мне делать? - Я вам дам направление к психологу. Вы сможете обсудить с ним все проблемы. Извините, но меня ждут другие больные.

Маркова подташнивало. От намеченного похода в Русский Магазин за селедкой и салом нечего было и думать. На улице сновали взад-вперед девушки в облегающих брюках и юбках, сквозь которые отчетливо проступала линия трусов. Ноготки их ножек в босоножках были выкрашены лаком разного цвета - у одной - желтые, у другой - зеленые... - Они тут будут бегать взад-вперед, живые, а я..... Ну почему я? И за что? Что я такого сделал? Не воровал, детей вырастил. Даже не курил. Марков изо всех сил попытался представить себе - как все это будет без него. Девки так же будут сидеть в автобусах, закинув ногу за ногу, в Русском Магазине так же будут продавать все 50 сортов колбасы и селедку «матиас», только его самого не будет. Эта простая мысль в голове не укладывалась.

И тогда Марков решил написать письмо: "Уважаемый Бог! Я всю жизнь вкалывал по полторы смены, чтобы поднять детей, а дети сейчас в Израиле вкалывают по две смены, чтоб за квартиру заплатить. Сын говорит, что у них на заводе только русские и работают, израильтяне по 12 часов в день работать не приучены. Про меня дети уже не вспоминают. Материально им помочь я не могу, а советы мои им не нужны. Что я видел в жизни? Придешь домой вечером после работы - ноги гудят, перед телевизором посидишь, покушаешь и спать. И вот здесь теперь вроде кажется - живи в свое удовольствие, когда нет хамсина //необычайно знойные дни - Н.М.//. А в Русском Магазине - и вареники, и колбаса всякая, только денег нету. Я первое время оглядывался - а ну подойдет кто-нибудь и скажет: "Ваш пропуск, гражданин?!" Что мне в жизни осталось? Жена меня давно бросила, дети не звонят. В прошлый раз лекторша очень интересно говорила про разнообразное питание, но где взять на это деньги, так она этого не сказала. Я уже не говорю про икру, но больше ста грамм колбасы я себе позволить не могу, ну там еще грибы маринованные, капуста квашеная. Я пробовал сам делать, выходит гораздо дешевле, но как в Русском Магазине не получается. Женщины на меня уже внимания никакого не обращают. Так вот теперь еще это. Ну кому будет легче, если ... А?"

Марков вложил в конверт копию удостоверения личности, написал на конверте "Господу Богу". Потом подумал и дописал на иврите: "Адонай элокейну адонай эхад"//Господь Бог наш - Бог единственный – Н.М.//. Марков ходил в пенсионерскую ешиву //религиозная школа – Н.М.// - там платили сто шекелей в месяц и приносили на занятия печенье и колу. Приклеил марку и опустил письмо в почтовый ящик местной почты "только для корреспонденции в Иерусалим".

*********************************

Звонок телефона звучал нахально и без перерыва:

- Вы писали на имя Господа? - строго спросил женский голос, - не кладите трубку. - Алло! - голос в трубке отдавал колоколом. Так наверно, читал первосвященник в Храме. В трубке звучало какое-то эхо, повторявшее каждую фразу. - Мы с товарищами прочли ваше письмо. Нам непонятно, чего же Вы, собственно, просите. - Как чего? Жить! - Зачем? - Как это зачем? - Ну, понимаете, люди к нам обращаются с конкретными просьбами - одному нужно три месяца, чтобы роман дописать, другому - полгода на завершение открытия, третий просит неделю, чтобы слетать в Баку - дать по морде лучшему другу, что стучал на него в КГБ. А вам для чего? - Да, Господи, выйдешь утром, пока не жарко, птички это самое, у девчонок бретельки от лифчика выглядывают из-под футболок, в лавке сметана 30-процентная без очереди... - Значит, просто так? Этого многие хотят. (В трубке задумчиво промолчали). Ну, хорошо. Знаете, в порядке исключения. Мы тут с товарищами посовещались и решили отменить ваш диагноз... - Спасибо, товарищ Бог! А мне ... Я что должен делать? Если Вы рассчитываете на добровольные пожертвования, так у меня вместе с социальной надбавкой... - сами знаете... - Знаем, знаем, как же. - Может, в ешиву круглосуточную записаться? - Эти ортодоксы у меня уже в печенках сидят… - Господи, Вы что, не дай Бог, реформист? - Да ортодокс я, только пусть эти, в черных лапсердаках не выставляют себя Моими единственными интерпретаторами. Давайте не будем касаться этой непростой темы... - Так что же мне делать, Господи? -А ничего. Просто живите. - Господи, если уже все равно жить, так может сразу жить хорошо, а? Вы можете как-то договориться в национальном. страховании насчет увеличения пособия? А то в магазин зайдешь, так слюна течет, а купить ничего не можешь... - Э, нет, куда мне с ними тягаться? Ну ладно, меня другие клиенты ждут. Если что, пишите. Только не заказным. В трубке послышались гудки.

Сразу же после разговора у Маркова созрел План. Он положил в кулек ложку, поехал в Русский Магазин, купил за 28 шекелей баночку красной икры и сожрал ее, не отходя от кассы. Так он отметил свое второе рождение.

****************************************

- Это поразительно - врач был в шоке, - неоперабельная опухоль в последней стадии исчезла! Скажите, что вы принимали? - Да ничего, разве пива иногда выпьешь. Но конечно, не каждый день. С моей пенсией... - Это просто поразительно! Я напишу статью в американский медицинский журнал... **************************************

А теперь мы оставим Маркова и перенесемся в другую семью, где разговаривают муж и жена: - Ох и доиграешься ты, Сашка, с этими письмами. С таким трудом тебя на почту пропихнули. Кто тебе дал право открывать чужие письма, звонить незнакомым людям, представляться то Снегурочкой, то президентом Израиля? - А кто узнает? Ну, кто? Письма-то не заказные. Кто проверит? А, может, я человеку жизнь спас. - Тебе-то кто тебе спасибо за это скажет? Кто хоть шекель даст? Лучше бы в ночную охрану пошел. Худо-бедно, еще полторы тысячи приносил бы. - А спать когда? - Спать, спать. А за квартиру за тебя Герцль платить будет? Но Саша не слушал. Он распечатывал очередное письмо. На конверте аккуратным детским почерком было выведено: Israel, Jerоsоlimo, Santa Madonna. Письмо было из Италии.

******************************************

Я привожу этот рассказ не только для того, чтобы вызвать у коллег улыбку этой трогательной шуткой в духе Чарли Чаплина. Для меня это притча, которая учит, что врач должен всегда поддерживать у больного хотя бы искру надежды на исцеление. Однако сначала отмечу, что случаи самопроизвольного излечения рака без всякого медицинского воздействия действительно бывают, хотя и чрезвычайно редко.

Так,6 июня 2015 года на русскоязычном сайте «Доктор на работе» опубликована статья эндоскописта Касьяна "Чудеса бывают, но редко", в которой он рассказывает о таком случае спонтанного самоизлечения ГИСТОЛОГИЧЕСКИ подтвержденного рака выходной части желудка. В последовавшей дискуссии приводится тщательно описанный в южнокорейском медицинском журнале (не путать с Северной Кореей!) случай самоизлечения рака желудка J Korean Med Sci. 2010 Oct; 25(10): 1518–1521. Published online 2010 Sep 20. doi: 10.3346/jkms.2010.25.10.1518. Как явствует из литературного обзора, предпосланного этой статье, кстати, написанной в серьезной научной форме, случаи такого спонтанного самоизлечения действительно случаются, хотя и очень редко: авторы нашли 741 такой случай с 1900 года по 1987 год. В приложенном к этой статье списке литературы доминируют статьи из серьезных и влиятельных американских медицинских журналов. Кстати, мне рассказывали, что у видного патанатома д.м.н. профессора и зав кафедрой патанатомии Буковинского мединститута Н.М.Шинкермана (1907 – 1967) было необычное хобби: он коллекционировал гистологически подтвержденные случаи самоизлечения рака…

Так что, как сказал Шекспир, "На свете многое есть, друг Горацио, такого, что и не снилось нашим мудрецам"…

Мы нередко ошибаемся даже в наших диагнозах, хотя теперь они основываются на множестве объективных данных, полученных с помощью новейших методов. Что же тогда сказать о точности наших прогнозов? Вот реальный случай из нашей современной, уже насквозь научной и доказательной медицины. В клинике знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна лежал больной с тяжелой недостаточностью сердца. Несмотря на все усилия, его состояние долго не улучшалось, но вдруг он пошел на поправку и был выписан. Причина улучшения так и осталась неясной. Через некоторое время Лаун встретил этого человека и стал расспрашивать его. Тот рассказал, что как-то на обходе Лаун выслушал его сердце и подозвал студентов со словами: «Послушайте, настоящий галоп!» - «И я подумал, что если мое сердце может еще пускаться в галоп, то мои дела не так уж плохи!» - Бедняга не знал, что ритм галопа указывает на очень плохое состояние мышцы сердца…

Когда доктор говорит: «К сожалению, больше ничего сделать нельзя» - то слова эти обнаруживают не только прискорбную черствость души. Они свидетельствуют о его медицинском невежестве: оказывается, он не знает, что надежда является сильнейшим лекарством…

Я вовсе не призываю обманывать больного. Просто надо всегда сдабривать горькую правду человечностью и сочувствием. Ведь в сущности, прогноз опирается только на статистику, – либо в виде нашего личного опыта, либо коллективного опыта (литературные сведения).

Допустим, учебник сообщает, что при данном заболевании средняя продолжительность жизни составляет всего восемь месяцев с момента установления диагноза. Казалось бы, это просто значит, что кто-то проживет чуть меньше, скажем, семь месяцев, а кто-то – чуть больше, скажем, девять месяцев. В любом случае, разница ничтожна; такая убийственная статистика делает тщетными все наши терапевтические усилия.

Но ведь на эти цифры можно посмотреть совсем по-другому. Эта средняя величина делит всех больных на две большие группы. В одну половину войдут те, кто проживет даже меньше этой средней продолжительности, а именно от нуля до восьми месяцев. Но ведь вторая-то половина, согласно той же статистике, проживет дольше. И вот здесь начинается самое интересное – сколько же времени могут прожить больные в этой второй половине? – Очевидно, кто-то проживет лишь чуть-чуть дольше, скажем, девять месяцев, кто-то – десять месяцев, кто-то – целый год, кто-то, быть может, два года, ну а какой-то счастливчик даже десять лет! Главное, ведь ни одна из этих цифр ничуть не противоречит самым строгим правилам математической статистики! Этот разброс вполне естественен, он объясняется индивидуальными особенностями каждого больного. Мы не знаем, почему в одном случае болезнь побеждает быстро, в другом борьба продолжается необычно долго, а иногда больной и вовсе выздоравливает, вопреки нашему первоначальному безнадежному прогнозу. Но совершенно очевидно, что этот разброс зависит, в первую очередь, от сопротивления, которое оказывает болезни пациент. Стало быть, какие-то шансы на выигрыш у нашего реального, а не среднестатистического больного всё-таки есть. Как же не попытаться увеличить их? А ведь это вполне возможно. С одной стороны, для этого потребуются максимально активные действия врача. Это ясно каждому. С другой стороны, необходима мобилизация всех сил самого больного.

Только что приведенное рассуждение представляет собой краткий пересказ замечательной статьи выдающегося биолога Стефена Гоулда (Stephen Jay Gould) “The Median Isn’t the Message”, что может быть переведено, как «Медиана вовсе не является приговором». У автора этой статьи в возрасте 40 лет была обнаружена злокачественная мезотелиома брюшины, которая в то время имела очень дурной прогноз (в среднем, восемь месяцев). Голду хватило мудрости сделать из этой цифры не пессимистический вывод («я тоже умру через восемь месяцев»), а оптимистический: «у меня есть шансы прожить не восемь месяцев, а гораздо дольше, и надо ими воспользоваться». Он мужественно боролся и прожил еще ДВАДЦАТЬ плодотворных лет, превысив медиану выживаемости от мезотелиомы в тридцать раз!).

Не имея непосредственного отношения к клинической медицине, Гоулд, тем не менее, был убежден, что способность сопротивляться болезням зависит, среди прочего, и от душевного состояние человека.

Статистика может утверждать, например, что только 5% заболевших данной болезнью выживают. Это очень важно для общей оценки ситуации. Но ведь мы не знаем, в какую группу попадет наш конкретный больной – в эти счастливые пять процентов, или же ему не повезет, как большинству. Вот почему больного интересует не статистика, а его личный, индивидуальный прогноз. Увы, наши способности дать верный ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ прогноз пока очень малы… В реальной жизни врач имеет дело не с абстрактным среднестатистическим больным, а с конкретным человеком, который обладает своими собственными, индивидуальными биологическими особенностями. И исход борьбы между жизнью и смертью зависит, среди прочего, также и от этих биологических особенностей, то есть, в какой-то мере и от его мужества и готовности бороться за жизнь.

Приведенные соображения диктуют крайнюю осторожность при формулировании индивидуального прогноза и, в особенности, при сообщении его больному. Давая больному даже в самой отчаянной ситуации хотя бы малую надежду, мы ничуть не грешим против строгих правил статистической науки. Ведь одно из её важнейших положений заключается в том, что допустимы даже наиболее невероятные варианты. В то же время такая тактика не только более гуманна, но и более выгодна, ибо она мобилизует мужество и надежду больного – наших важнейших союзников в борьбе с болезнью.

Шведский доктор Аксель Мунте написал чудесную книгу воспоминаний «Легенда о Сан-Микеле», полную лиризма, глубоких мыслей и юмора. Она переведена на сорок языков, в том числе и на русский (есть также в интернете) и многократно переиздавалась. В ней он рисует картину французской медицины времен Пастера. Мунте тогда учился у знаменитого французского невропатолога Шарко. По его словам, тот обладал почти что сверхъестественной способностью сразу диагностировать самые сложные случаи, иногда просто бегло взглянув на больного «своим холодным орлиным взором». «С другой стороны, он был удивительно осторожен, когда ему приходилось произносить роковой прогноз даже в явно безнадежных случаях. Он имел обыкновение говорить: «L ‘imprévu est toujours possible» (всегда возможно непредвиденное)…

Мне хочется резюмировать только что сказанное словами знаменитого немецкого психиатра и психолога Эрнста Кречмера (Ernst Kretschmer) из его книги «Медицинская психология» (есть русский перевод): «Так называемую «всю правду», высказанную в резкой форме, могут перенести весьма немногие люди, особенно больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьезности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого будет вполне достаточно для больного. Неблагоприятный в основном, но осторожно высказанный прогноз практически приносит ту же пользу, что и просто неблагоприятный, но в отличие от последнего он не вредит. Такой подход не только гуманнее, но и умнее, так как мы сами можем ошибиться. Позитивной стороной этого является принцип, которому следуют хорошие старые врачи: никогда не обнаруживать своей неуверенности и нервной спешки, а распространять всегда вокруг себя спокойствие и уверенность. Еще более важным является второй пункт: никогда не вызывать болезни неосторожными приговорами».

Разве не первейшая наша обязанность – всегда облегчать страдание, а оно бывает не только телесным. В самой безнадежной ситуации можно придумать и предложить какие-то меры, которые, даже если и не дадут реального облегчения, окажутся всё же тем символическим актом помощи, которого так жаждет больной или его близкие. И пусть серьезные научные исследования отвергают даже минимальную эффективность этих мер, они всё же психологически оправданы: наука – против, но мудрость – за!

Вот невыдуманный пример. Женщина 80 лет находится в конечной стадии рака яичников. Несмотря на операцию и интенсивную химиотерапию вскоре возникли множественные метастазы в брюшной полости. Пришлось наложить колостому по поводу непроходимости кишечника, но боли в животе и вздутие остаются. Любящая и преданная дочь с тоской вновь и вновь спрашивает: «Доктор, неужели ничего нельзя сделать?» Я терпеливо, уже в который раз объясняю, что, увы, конец близок, и что наша с ней задача – просто облегчать страдания наркотиками, обеспечивать чистоту, опрятность, уход и окружить больную любовью и вниманием. В ответ – гневные слова: «Я не верю, что нельзя вылечить! Ведь нельзя опускать руки!». Так и хочется резко сказать: «Неужели Вы не видите, что ей осталось жить недели две, а то и меньше! О каком лечении может идти речь? Не мучьте ее и не тратьте деньги на всяких шарлатанов!». В таких словах - всё правда, но, увы, ничего, кроме правды: нет милосердия. … Ведь эта несчастная дочь и сама каждый день видит, как неуклонно ухудшается состояние ее любимой матери, и потому она даже лучше врача РАЗУМОМ понимает неизбежность близкого конца. В сущности, она молит о символической помощи, чтобы хоть немного заглушить свое отчаяние. Так почему же не пойти ей навстречу? Не надо обманывать, не надо обнадеживать, но ведь можно, например, сказать: «Знаете, давайте-ка попробуем поливитамины (или женьшень, или пчелиное молочко, или еще какое-нибудь вполне невинное и недорогое средство): ведь это оказывает общеукрепляющее действие…». Такой деликатной уступкой мы не только облегчим горе дочери. Возможно, она тогда не станет лихорадочно искать целителей среди шарлатанов или безумцев и, тем самым, мы убережем больную от нелепого, а то и мучительного «чудодейственного» лечения (нередко, вдобавок, разорительного).

Однажды ко мне обратился за советом больной – симпатичный старичок с живыми черными глазами, подвижный, эмоциональный и словоохотливый. Ему как-то удалось пробиться на приём к очень известному московскому профессору-терапевту. После осмотра тот сказал: «У Вас ГРУД-НА-Я ЖА-БА! ВЫ МО- ЖЕ-ТЕ У-МЕ-РЕТЬ В ЛЮ-БУ-Ю МИ-НУ-ТУ!». Больной был в молодости драматическим актером, и воспроизвел слова профессора очень выразительно грозным, чеканным и чуть гнусавым голосом. Глаза его расширились от ужаса. Отчаяние и страх на его лице были такими искренними и наивными, что я невольно улыбнулся.

Конечно, прегрешение профессора против самых элементарных правил психотерапии совершенно очевидно даже для начинающего врача. Однако этот случай побуждает задуматься над тем, что и как следует сообщать больному о его болезни. Утверждение, что при ишемической болезни сердца иногда случается внезапная и мгновенная смерть, совершенно справедливо. Если врач полагает, что он обязан предоставить больному абсолютно все сведения о его состоянии, то информацию также и о таком исходе следует считать вполне допустимой. Больше того: предупреждение такого рода может послужить в дальнейшем защитой для врача в случае жалобы со стороны родственников. Но ведь «умереть в любую минуту» может каждый из нас - от дорожной катастрофы, пожара, землетрясения, террористического акта и других причин, над которыми мы не властны.

Если я предупреждаю путника, что впереди лед слишком тонкий, и что он рискует провалиться, то, последовав моему совету и выбрав другой путь, он спасет свою жизнь. Напротив, даже самое лучшее лечение ишемической болезни сердца и самое усердное выполнение всех врачебных предписаний не могут полностью, на все сто процентов гарантировать от внезапной смерти, хотя такой исход бывает на самом деле исключительно редко. Стало быть, пользы больному от такой информации нет никакой, а вот психологический вред очевиден. Не пугать больного, а обнадеживать и воодушевлять его, укреплять волю к жизни и веру в выздоровление, пробуждать в нём оптимизм и энергию – вот чем должны быть пронизаны все наши слова и действия при общении с больным человеком... Искусство врачевания заключает в себя не только обширные научные знания и опыт, но и сочувствие, милосердие и человечность...

Поведение врача у постели обреченного, умирающего больного зависит, среди прочего, также и от того, как сам врач относится к смерти. В государстве, построенным Лениным и Сталиным, принудительно господствовал самый примитивный материализм. Согласно этой философии, смерть означает полный распад того, что было человеком, на отдельные атомы и молекулы, которые смешиваются с другими, точно такими же частичками, из которых сложены земля, камни, вода и воздух – короче, весь окружающий нас мир. Иными словами, от человека не остается ничего, он превращается в ничто. Такая перспектива действительно ужасна. С этой точки зрения не имеет значения, что будет делать врач у постели умирающего человека: ведь всё равно через несколько дней или часов тот весь рассыплется на атомы и станет ничем. Большинство невольно отвергает такой взгляд: все религии, то есть сотни миллионов и миллиарды людей допускают существование загробной жизни.

Но не будем углубляться в эти теологические дебри, останемся в рамках медицины. Когда мать Терезу, посвятившую всю свою жизнь помощи обездоленным в трущобах Калькутты и получившей за это Нобелевскую премию мира, спросили, что она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Не смерть, не болезнь, не голод, а одиночество. Умирающий не всегда страдает от болей, а если они есть, то их можно заглушить наркотиками. Но он всегда страдает от одиночества: он чувствует, что живые заняты своими повседневными делами и постепенно отдаляются от него…

Вот почему ему особенно дорог каждый врачебный осмотр: ведь это проявление внимания к нему… Вот почему к умирающему надо подходить гораздо чаще, чем к остальным больным, даже если врач при этом всего на всего лишний раз посчитает пульс или осмотрит язык (не сух ли он), проверит, нет ли пролежней или не обмочился ли он… Не надо забывать, что за нами всегда зорко наблюдают соседи больного по палате или его родственники и справедливо оценивают нас как врачей именно вот по таким мелким проявлениям внимания и заботы…

В молодости меня особенно угнетали те минуты, которые надо было провести с таким больным наедине: что сказать ему, когда, кажется, всякое слово будет жалкой ложью? Только постепенно постиг я мудрость слов Булата Окуджавы: «Как много, представьте себе, доброты

В молчании, в молчании…»

Я понял, что вовсе не обязательно сразу обрушивать на несчастного поток дежурных оптимистических фраз, что, дескать, ему лучше или скоро станет лучше. Можно просто посидеть рядом и помолчать минуту-другую, с сочувствием, по-доброму глядя в глаза страдальца. Иногда это молчание прерывает сам больной, и тогда беседа завязывается сам по себе. Либо можно приступить к обычному физикальному исследованию, во время которого я обязательно отмечаю вслух любые положительные моменты (скажем, пульс правильный, или в легких чисто, или нет пролежней и т.д.). …

Моя давняя приятельница попросила меня навестить её на дому. Она умирала от рака с множественными метастазами после длительной и безуспешной химио- и радиотерапии. Она знала свой диагноз и то, что ей осталось жить всего несколько дней. Но больше всего её угнетало, что она оставляет свою дочь 17 лет совершенно одинокой без каких-либо родных. Я сказал её решительным голосом: «Только такие недоучки, как Ленин и Сталин, считали, что души нет, и что смерть означает превращение в ничто. Лучшие, мудрейшие умы всех времен и всех народов твердо знали, что душа бессмертна, и что полностью мы не умираем! Твоя душа будет с нею!» Я до сих пор помню ее взгляд, полный благодарности и облегчения…

Я вовсе не призываю коллег поверить в загробную жизнь, но как врач полагаю, что и такую мысль можно использовать в психотерапевтических целях…

Использована моя книга "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств" М.,2014 г., изд. КВОРУМ

Адрес автора magazanikn@gmail.com