Л. Печатников: у меня нет обязательств перед врачами

Перемены в московском здравоохранении вызывают неоднозначную реакцию в профессиональной среде. С одной стороны, они более чем прогрессивны и оправданы, с другой — в отсутствие информации о том, чем руководствуется столичное правительство, реализуя достаточно радикальные меры, они приводят к растерянности и недовольству в среде рядовых врачей. Об идеологии реформирования и необходимости менять подходы к существованию в профессии в интервью редактору «МВ» Сергею Литвиненко рассказал заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид ПЕЧАТНИКОВ.

---

— Мы прекрасно понимаем, что в предкризисных условиях, условиях снижения ВВП возможности государства ограничены. Поэтому основная задача формулируется предельно просто: жить нужно приучаться по средствам. Мой опыт руководства частной клиникой научил меня понимать основной постулат управленца — расходы могут быть только по доходам. Собственно этот опыт и трансформировался в понимание возможных путей реформирования здравоохранения города.
Надо сказать, что Москва никогда не жила и не пыталась жить в условиях страховой медицины. Город получал довольно высокие доходы и на здравоохранение тратил порядка 9% своего ВВП. Это немалые средства, но эффективность их использования никогда не контролировалась. Отсюда первая проблема — абсолютная неготовность московских клиник работать в рамках страховой модели.

Вторая проблема — большая часть вопросов решалась в стационарах. Поликлиник при этом было достаточно, там работала целая армия врачей, но получить в них сколько-нибудь серьезную медпомощь было нереально. И вины поликлиник в этом нет, система была выстроена таким образом. В этой ситуации главной задачей на первом этапе было оснащение поликлиник. Они должны были стать тем, чем являются во всем мире, — 70% медпомощи оказывается на амбулаторном этапе.

Понятно, что купить в каждую поликлинику весь набор диагностического оборудования невозможно, да и не нужно. Поликлиник было пять сотен, и к каждой прикреплено по 20—30 тысяч человек. Поэтому была сделана попытка функционально объединить вокруг крупных поликлиник, оснастив их всем необходимым, мелкие. Но в этой ситуации главный врач уже оснащенной оборудованием поликлиники просто начинал зарабатывать деньги. Причем вполне легально. И тогда было решено объединить поликлиники не только функционально, но и юридически.

Сегодня в Москве функционируют 46 поликлиник для взрослых и 40 для детей. Каждая такая поликлиника с прикрепленными к ней 200—300 тысячами жителей города представляет из себя головной центр и филиалы. И каждый из прикрепленных гарантированно получает помощь специалиста по любому из имеющихся направлений. Нам нужно было хоть как-то увеличить доступность специализированной медицинской помощи. И в некоторых поликлиниках это удалось сделать.

— Почему не везде?

— Это связано с тем, что, к сожалению, сами главные врачи до конца свою миссию не понимают. И я даже не могу их за это винить, они выросли совсем в другое время. Но, если они не справятся, их придется менять. У меня репутация жестокого, резкого руководителя, но у меня нет обязательств перед врачами, у меня есть обязательства перед пациентом. Когда мы даем клятву Гиппократа, то берем на себя обязательства перед нашими больными, а не перед коллегами.

— За время реализации региональных программ модернизации значительные средства из федерального и регионального бюджета были потрачены на закупку медоборудования и приведение зданий и помещений клиник в надлежащий вид. Насколько эффективно были использованы эти средства в Москве?

— Рынок медицинской техники — один из самых закрытых и криминальных. Я никогда в своей жизни ничего не продавал и не покупал. Но когда увидел цены, рекомендованные на покупку 64-срезового КТ, вспомнил, что хозяева частной клиники, из которой я пришел, покупают такие аппараты намного дешевле. И действительно, когда при тех объемах закупок, которые были нам необходимы, мы начали участвовать в торгах, рынок был практически обрушен. При рекомендованной цене в 60 миллионов мы купили 64-срезовый КТ за 20 миллионов, а 1,5-тесловые МРТ при рекомендованной цене в 90 миллионов за единицу приобрели за 30 с небольшим.

Сегодня из 1200 закупленных аппаратов так называемой тяжелой техники осталось подключить 72. Это связано с тем, что регламентный срок подключения КТ и МРТ в среднем год-полтора, это объективно длительный процесс.

— Я правильно понял, что в Москве проблемы «закупили то, что не нужно», нет?

— Для Москвы на рубеже 2011—2012 годов лишнего ничего быть не могло, потому что если не 100%, то почти 90% оборудования было морально и физически устаревшим. К тому же в городе всегда были и есть специалисты, которые могут работать на такой технике, и с самого начала было ясно, кому и у кого учиться.

Сейчас в Москве совсем другая медицина. Материальная база уж точно другая. Сегодня нет такого района города, где люди не могли бы получить необходимую высокотехнологичную помощь. Более того, мы с этого года смогли себе позволить гарантировать сроки ожидания получения медпомощи, чего не было никогда.

— А есть кому работать в новых условиях?

— По статистике, в Москве врачей переизбыток. Даже те нормативы Минздрава, которые, на мой взгляд, являются избыточными, перевыполнены. Но если посмотреть на стационары, вот что увидим: на 8 миллионов населения государства Израиль функционирует 16 тысяч коек, на 10 миллионов населения города Сеула — 25 тысяч коек, а на 12 миллионов застрахованных жителей Москвы — более 120 тысяч. У нас в течение многих лет каждый главный врач стационара определял свою важность и значимость количеством коек в подведомственном ему учреждении. От этого пора избавляться.

Мы пошли на достаточно рискованный и дорогостоящий эксперимент — отцепили МЭСы от числа дней пребывания больного на койке. Я сказал врачам: когда вы считаете, что больной может быть выписан, — выписывайте, кладите на эту койку следующего и зарабатывайте деньги по ОМС. И все на эту мою удочку попались: люди поняли, что могут заработать, но и нам стало совершенно понятно, что почти 30% коечного фонда используются неэффективно.

— Такой эксперимент можно провести в любом регионе?

— Теоретически да. Сегодня Вероника Скворцова говорит о том, что это нужно было делать везде и уже давно. Но на практике это обошлось Москве дополнительно в 7 миллиардов рублей — на эту сумму увеличились расходы МГФОМС.
В итоге стало понятно, что кадровый ресурс в стационарах есть. Там явный профицит коек, освободив которые мы высвободим и врачей для поликлиник. Поэтому, если главврачи больниц хотят нормально жить, получать нормальную зарплату, то должны понимать, что важность и значимость руководителя клиники для здравоохранения заключается не в количестве коек, а в эффективности их работы. Им необходимо пересмотреть эффективность коечного фонда и оставить ровно столько коек, сколько нужно исходя из их возможностей и потребностей города. Однако даже сейчас, после всех приложенных усилий, я знаю, что до 40% больных в стационарах являются больными амбулаторными.

— Возможно, это переходный период?

— Очень на это надеюсь. Именно поэтому сейчас внедряем фондодержание. Мы должны в Москве создать компактную и эффективную систему здравоохранения, должны увеличивать число высокотехнологичных, активных коек, а не превращать больницы в социальные пансионаты. Мы призываем врачей идти в поликлиники, которые сейчас совсем не те, что были три года назад. Средняя заработная плата врача в поликлинике сегодня 70 с лишним тысяч рублей. Не оклад, что важно, а именно заработная плата. И когда я слышу: «Какие 70? Я больше 30 не получаю!», то не удивлен. Ведь если врач пришел в 9:00 и ушел в 14:00, его зарплата не будет высокой. Но все возможности работать, как работают врачи во всем мире, и зарабатывать есть.

— Вы имеете в виду работу на две и больше ставок?

— Никакой утвержденной ставки больше нет. Давайте вернемся к финансированию амбулаторной сети. Те деньги, которые город получает из ФОМС, мы условно делим на две части: стационарную и амбулаторную. Каждое поликлиническое объединение получает деньги на прикрепленное население и дополнительно за обслуживание неприкрепленного контингента. Если человеку ваша клиника понравилась больше, то вы получите за оказанную ему медпомощь деньги из бюджета той поликлиники, к которой он прикреплен. Помимо этого деньги на услугу из ТФОМС идут за диспансеризацию, работу центров здоровья и дневного стационара. То есть 80% бюджета поликлиники формируется по подушевому нормативу и 20% — за дополнительные услуги. При грубых подсчетах, при прикрепленном населении в 200 тысяч человек клиника получит на год порядка 1 миллиарда рублей. Исходя из этого бюджета и формируется штатное расписание, которое никто не имеет права продиктовать главврачу. Руководителю клиники нужно понимать, сколько и каких специалистов ему необходимо и сколько он может себе позволить, выплачивая достойную зарплату. И это мы проконтролируем. При этом главный врач заинтересован в том, чтобы средняя зарплата врача была выше, так как его заработок находится в прямой зависимости от этого показателя.

— А как осуществляется оплата стационарной помощи?

— Вторая условная половина средств ТФОМС тоже находится в распоряжении поликлиники, но она может использовать их только для оплаты помощи в стационарах. При этом все, что удалось сэкономить на госпитализации, остается на виртуальном счету поликлиники.

В случае, когда госпитализация осуществлена через службу скорой помощи, возникает вопрос ее обоснованности. Если она не обоснована, стационар получает деньги не от поликлиники, к которой прикреплен поступивший больной, а от «скорой». В то же время, если госпитализация осуществлена не вовремя, с опозданием, если из-за «жадности» главного врача поликлиники больной попал в стационар в запущенном состоянии, платить придется уже поликлинике, причем в двойном размере. Понятно, что эта система должна пройти отладку, но в идеале она должна стать саморегулируемой. Никому не выгодны необоснованные госпитализации.

— Каким образом и на каких основаниях стационары должны оптимизировать свой коечный фонд?

— Они должны это делать совместно с Департаментом здравоохранения. Основная проблема выстроить четкую маршрутизацию пациентов. В любом отделении хирургии должны владеть всем спектром рутинных операций, но есть и специализация на сложных, высокотехнологичных операциях. В ОМС теперь работает всего 35 крупных стационаров, где мы формируем бригады хирургов различной специализации, которых мы хорошо знаем.

— Что происходит со специализированной медпомощью? Вы можете объяснить логику реструктуризации в этом сегменте?

— Мы очень быстро осуществили реорганизацию специализированной помощи. Причем это возврат к тому, что уже было, к хорошо забытому старому. Никогда, например, женские консультации не существовали отдельно от родильных домов, просто на каком-то этапе их решили разделить, увеличив количество начальников и прочего обслуживающего персонала. Мы восстановили статус-кво. Но это важно не только для того, чтобы сократить административный персонал. Ведь когда консультации были сами по себе и уровень их оснащения был соответствующим, по любому мало-мальски сложному случаю беременную женщину направляли на дополнительные обследования. А как только консультация становится амбулаторным отделением роддома, как минимум ясно, где эти обследования можно пройти, а главное — главврач роддома несет ответственность за роженицу с первых дней беременности, что очень важно. Такова логика реструктуризации и других служб. Объединив диспансеры со стационарами, мы сделали специалистов стационаров ответственными за больных, что существенно повышает качество лечения.

Следующий шаг в службе родовспоможения — «погружение» роддомов в многопрофильные больницы. Это делается для людей, а не просто для экономии. Роженица такой же человек со своими болячками, а значит, попадая в роддом, она будет нуждаться в дополнительной медпомощи в случае осложнений.

— Уже пошел процесс перетекания кадров из стационаров в поликлиники? Помогают ли врачам как-то перестроиться, перепрофилироваться в случае, если их специализация не востребована?

— Процесс пошел. Он медленный, но необратимый. Врачи, приходящие из стационаров в поликлинику, видят, что это уже совсем другого уровня клиника. Но скажу, что и выхода у специалистов нет. Если врач хочет кушать и остаться в профессии, то должен искать себя. И если вдруг ты не состоялся как дерматолог, твои услуги не востребованы, то надо переквалифицироваться. Мы в этом помогаем врачам. За счет департамента такая переквалификация по наиболее востребованным специальностям возможна. Но надо торопиться, пока есть вакансии. У нас избыток дерматологов, урологов, гинекологов, но не хватает терапевтов. При этом участковый терапевт зарабатывает сегодня до 100 тысяч рублей. Но для этого нужно побегать — деньги не должны падать с неба.

— Леонид Михайлович, а сколько в вашей работе занимает здравоохранение?

— 70%. Как стационарная помощь в структуре нашей отрасли. Но это была изначальная договоренность с мэром города, для него здравоохранение абсолютный приоритет. Он понимает, что это едва ли не самая сложная в плане реформирования область с громоздкой системой финансирования, заскорузлой ментальностью и низким качеством исполнителей.

Источник: МедВестник