За что нас накажет ФОМС?

05.03.2013 27782

Любопытный документ, переданный Ростовскими коллегами. ФОМС "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи".

* документ был обработан программой распознавания текста. Возможны ошибки в результате некорректной работы программы.
** комментарии Ростовских коллег помечены жирным курсивом.

Федеральный фонд
обязательного
медицинского страхования

Директорам территориальных
фондов обязательного медицинского
страхования
Новослободская ул. 37, Москва. ГСП-4, 127994,
тел.: (499) 973-4455, факс: (495) 987-0380 (доп. 7516)
24.12.2012 № 9939/30-и

На № от ______________
О порядке контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сообщает.
В соответствии со статьей 51 Федеральною закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) в 2013 - 2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением пециализированной (санитарно- авиационной) скорой медицинской помощи) в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на указанные цели в предыдущем году.
Таким образом, с 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно- авиационной) скорой медицинской помощи).
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября

2012 г. № 1074, предусмотрено, что скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского) страхования.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабри 2010 г. Ns 230 (далее – Порядок), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует осуществлять в соответствии с нормами, утвержденными в Порядке. Одновременно рекомендуем, установить следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (то бишь, собственно, нас):

для ежемесячных медико-экономических экспертиз - 3 % от числа поданных
на оплату случаев;
для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи - 1.5 % от числа .
поданных па оплату случаев.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона. Предлагаем рекомендуемый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а такие уплаты медицинской организацией штрафа, в том числи за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи неадекватного о качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение).

Отчет о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, следует представлять в электронное виде в программе USOI и разделе квартальная отчетность 003 «Права граждан» по форме отчетности № 111 «Организация защиты прав застрахованных лиц и сфере обязательного медицинского страхования», начиная с отчета за I квартал 2013 года.

Приложение: на 5 л. в I экз.
Председатель
Н. Н.. Стадченко

М А. Баклашова
(499)973-49-16

Приложение I
к письму ФОМС
От «24» декабря 2012 г. № 9939/30-м
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской
помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне .медицинской организации)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.	от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий <...> опоздал на 10 минут – оплатят половину
1.1.1.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.1.1.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.1.2.	более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий <...> *Опоздал на 20 минут – выехал бесплатно.*
1.1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевании, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; А риски есть всегда, поэтому это беспроигрышный вариант. Для ФОМС, конечно.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованныхлиц или их представителей), в том числе: Которые, разумеется, лечение своей чесотки, проверку тонометра и «хотя бы послущать» считают первейшей обязанностью СП, а потому отказ будут считать необоснованным.
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведшей к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа) : застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). Мы ж бабкованги поголовно, потому учесть все риски просто обязаны. Ничо, стационары завалим, там врачи, пусть разберутся. (хотя, а как же не уговорил? Непоняа-атноо)
1.2.3	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) Вот помер он после выезда на температуру от инфаркта – а ты доказывай, что не верблюд.
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: Очень хочется видеть перечень причин для обоснованного отказа, с учетом всех рисков. Не дают, сцуки, прячут.
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
1.3.3	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
1.4.	Взимание платы с застрахованные лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
1.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;
1.4.2.	при поступлении страхового случае за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страх звания, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: Ваще, кайф! Админ больницы не разместил, а трахнули выездных!
2.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;
2.1.2	о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке:
3.1.1.	нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц); Поняли, Айболиты! Чет вы повадились МРАЧНЫЕ ко мне в пятый раз на бодун с утра приезжать! А это нарушение этики! Кто сказал «Алкаш»?! Номер бригады, быстра! Жаловаться нах буду!
3.1.2.	разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами; В курилке курим молча, больных, диагнозы не обсуждаем! Ибо – разглашение!
3.1.3.	несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица. Что-что? Вы у меня в пятый раз? Откуда знаете? Хотя понятно... Номер бригады – быс-стра! *Помечать адреса наркоманов и скандалистов – низяя.*
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.3.	приведших к легальному исходу (за исключением случаен отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помоши мероприятий: А судьи – кто?!
3.3.1.	приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; Быстренько рассчитайте примерную стоимость реанимации или любой неотложной помощи, с учетом курса доллара, цен на бинты и барреля. Только ошибитесь в меньшую сторону – платить из своего кармана будете!
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятии при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). С клинической точки зрения – ждем эффекта до упора, остальное преждевременно. Слабо?
3.4.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.4.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессировать имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.4.3.	приведшее к летальному исходу (зa исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов. В свете пункта 3.4. очень вероятно. Пятикратные вызовы у нас норма, так что готовьте карманы.
З.6.	Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Вообще «пися»! Притянуть можно все что угодно! Как на штраф, так и на статью.

3.7.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения. Не помогло – риск для здоровья, помогло – перерасход.
3.8.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе. Nocomments! Хотя… <censored>!!!!!!
4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.
4.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).
4.3.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). У кого из вас, коллеги, идеальный почерк, способность бегло писать без помарок в любых условиях? Интересно, а полное переоформление как доказать?
4.4.	Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.	включение в счет и реестр счетов случаен, не подтвержденных медицинской документацией;
4.4.2.	несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета. несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской
4.4.3	документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.
5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформленном и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи но реестру с ютов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.1.7	несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;
5.2.4.	включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежашим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.
5.3.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.
5.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.5.	Нарушения, сказанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.
5.5.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее).
5.5.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи водном реестре счетов.

Все вышесказанное к бригадам не относится, но накажут в том числе и их. Зарплату-то со всей п/станции снимут.
С уважением Др. Мангал, Ростов-на-Дону и коллеги.

Возврат к списку

array_merge(): Argument #1 must be of type array, null given