Как улучшить здравоохранение в России?

Я хотела бы обратить внимание на то, что 2009 год был непростым в плане многих преобразований в здравоохранении. Их результат не может быть моментальным. Здравоохранение – единственная отрасль, которая находится рядом с человеком, наверное, от рождения до смерти, как это ни печально в последнем случае.

Мы не можем говорить, что в этом году мы не достигли тех результатов и целей, которые ставили перед собой. Хотелось бы начать с национального проекта «Здоровье». Этот проект, начат в 2005 году и призван насытить сферу здравоохранения необходимым материально-техническим оборудованием. С 2008 года он перешел на более содержательные программы – сосудистую, онкологическую, дорожную и другие. Целью их было не только улучшить материально-техническую базу лечебных учреждений субъектов РФ и муниципальных образований, но и выстроить систему оказания помощи непосредственно тем категориям пациентов, которые больше всего умирают от инсультов, инфарктов, онкологических заболеваний и дорожно-транспортных происшествий. По этим направлениям впервые за последние много лет нам удалось снизить показатель смертности от инсультов и инфарктов. Это первостепенные причины смертности в Российской Федерации в течение последних примерно семи лет. Ни в одной стране мира нет такого прироста смертности, который отмечался в России в период с 90-х годов. В тех регионах, где начал реализовываться национальный проект «Здоровье», нам удалось улучшить качество оказания медицинской помощи и практически решить эти проблемы. Программы, осуществляемые в рамках нацпроекта, построены таким образом, что регион, заявивший о желании участвовать в программе, должен выполнить определенные условия: сделать ремонт в отделении, приобрести базовое оборудование, то есть мы обязываем регионы, участвующие в программе, повернуться в сторону здравоохранения, гарантировать обеспечение медикаментами и расходными материалами.

Новая онкологическая программа в рамках нацпроекта началась в 2009 году. Мы еще более усилили роль и ответственность самих регионов по этой программе, так как на онкологию выделяется наибольшее количество субсидий из федерального бюджета по сравнению с другими программами. Мы обязали каждый регион за счет собственных финансовых средств оснастить лечебные учреждения базовым оборудованием для раннего выявления онкологических заболеваний. Это было основное условие. Также в этой программе прописана ответственность врачей. Если стоматолог в течение года лечит не заживающую в полости рта язву, то, наверное, должно быть подозрение, что надо провести биопсию из этой язвы, и направить к онкологу для исключения онкологического заболевания . Хотелось бы также отметить, что, несмотря на рост случаев онкологических заболеваний, в регионах, где началась подготовка к онкологической программе, показатели смертности от этих заболеваний уже снизились за счет организационных мероприятий. Это радует. Реализация программы у нас продолжится и в 2010–2012 годах в законе о бюджете заложено финансирование данных мероприятий. В последующем мы поэтапно планируем включать все субъекты Российской Федерации в эту программу.
Также надо отметить развитие службы крови. На сегодняшний день согласно современным требованиям мы пошли по пути полной модернизации службы. Нам уже удалось переоснастить регионы, включенные в эту программу, современным оборудованием, которое необходимо для качественных препаратов крови, компонентов крови и плазмы.
В 2009 году было принято решение включить в нацпроект «Здоровье» еще ряд мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом и проведение профилактических мероприятий, несмотря на то что существует подпрограмма «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», . С 2010 года работа в этом направлении пойдет полноценно. Здесь мы надеемся также переломить ситуацию в лучшую сторону. И уже в 2009 году программа дала первые результаты. За девять месяцев этого года мы отмечаем снижение смертности и заболеваемости – впервые для нашей страны. Туберкулез – лидирующее социально-значимое инфекционное заболевание во всем мире. Основная проблема по туберкулезу у нас в том, что мы не развиваем хирургическую составляющую. Весь мир уже идет по такому пути: там где возможно, оперативно ликвидируют воспалительный очаг, и зачастую не надо огромных средств, лечения дорогостоящими препаратами. Финляндия пошла по этому пути и поборола эту ситуацию. У них заболеваемость туберкулезом снизилась в несколько раз, поэтому мы нацелены именно на развитие этого направления.

Порядок вступил в силу 16 декабря. Это долгожданный документ, который длительное время по каким-то причинам не могли выпустить. Новый порядок четко описывает путь нашего гражданина, начиная от прихода в амбулаторно-поликлиническое учреждение и заканчивая оказанием ему специализированной помощи, с направлением на реабилитацию, восстановительное лечение или в хоспис, когда уже невозможно помочь.

Порядок есть в электронных правовых системах, на сайте Минздрава. Каждый, безусловно, может с ним ознакомиться. В первую очередь, конечно, этот документ касается именно врачей и организаторов здравоохранения. Тем не менее, я считаю, он написан доступным языком. И каждый гражданин, прочитав его, может понять, что в нем есть та цепочка, которой мы и добивались. Предусмотрена ответственность за каждого пациента. В Порядке прописано положение о службе и стандарт оснащения учреждения. Мы четко выстроили ситуацию: когда больница берет на себя эту категорию больных, то обязана быть оснащенной согласно стандарту, который есть в Порядке. Кроме того, пересмотрен норматив нагрузки на врачей. Изменено штатное расписание, начиная от амбулаторного звена и заканчивая онкологическим диспансером.

Ведь на сегодняшний день в ЦРБ зачастую хирурги оперируют, не отправляя операционный материал на дальнейшее обследование с целью, подтверждения или исключения онкологического заболевания. И отсюда мы видим рецидивы, прогрессирование заболеваний. Мы понимаем, что бывают неотложные состояния, и это в Порядке прописано. Там есть разделение на плановую и неотложную помощь. Также мы обязали врачей-специалистов, особенно «Скорой помощи» вызвать онкологов, собрать консилиум врачей непосредственно в лечебном учреждении, или оказать помощь по жизненным показаниям, а затем направить пациента в онкологический диспансер для определения дальнейшей тактики ведения.

При этом основной онкологический национальный регистр Минздравсоцразвития с этого года замыкает на себя.
Что касается лечения, Минздравсоцразвития пересмотрело перечень жизненно важных лекарственных средств. Теперь он максимально включил в себя все необходимые лекарственные средства, которые будут гарантированы при оказании той или иной помощи. В том числе в перечне есть и дорогостоящие препараты. Если появляется новый препарат, он вполне может быть внесен в этот перечень, если будет доказательная база. Все, что есть в перечне, войдет в стандарты оказания помощи. Стандарт лечения – это основа лечения наших граждан. И мы надеемся, что наши доктора будут лечить согласно этим стандартам.

В части заработной платы я хотела бы сказать следующее: во-первых, это не полномочия Минздравсоцразвития. Регион сам платит зарплату своим врачам. Есть регионы, где зарплата очень достойная. Есть регионы, где зарплата очень низкая. И здесь мы должны говорить о том, что ответственность должна быть в этой части в том числе и региональных властей. О зарплате врачей я могу сказать одно: озвучивают всегда оклад 4 тыс. рублей или 6 тыс. рублей. Но когда начинаешь разбираться прицельно, то по факту у врачей зарплата оказывается совершенно другая. Все обращают внимание на оклад, но списывают дополнительные надбавки, хотя они – гарантированные и каждый месяц выплачиваются. Начинаешь смотреть, и оказывается, что зарплата в несколько раз выше, чем заявленные 4–6 тыс. рублей. Наверное, у нас ментальность такова: считается, что именно оклад должен быть высокий.

По мониторингу Минздравсоцразвития среднемесячная зарплата в сфере здравоохранения увеличилась на 15,9% (январь-сентябрь 2009 года) и составила 15 314 рублей (в 2008 году – 13209 рублей)
Есть территории, где на самом деле низкие заработные платы, но это ответственность региональных властей. Мы призываем их, чтобы они обратили на это внимание. Но мы все равно придем к тому, чтобы все-таки статус врача был достойный. Со своей стороны мы делаем все возможное, что сейчас, на наш взгляд, может увеличить зарплаты врачей. На сегодняшний день у нас существует штатное расписание и так называемый хронометраж услуг исторических времен. Этот хронометраж надо просчитать, нагрузка на врача будет совершенно другая, и оклад врача должен измениться.

На сегодняшний день помощь у нас делится на первую, первичную медико-санитарную, специализированную, в том числе высокотехнологичную. Специализированная помощь оказывается в основном на уровне стационарных учреждений. Центральные районные больницы оказывали первичную медико-санитарную помощь. Раньше первичную медико-санитарную помощь оказывали, в основном выполняя функции экстренной и неотложной помощи. И там зачастую не было узких специалистов в том количестве, в каком они должны быть. И законодательство предусматривало, что в поликлиниках по идее должны быть только врачи-терапевты, а узких специалистов быть не должно. И главные врачи, понимая, что эта потребность есть, на свое усмотрение вводили этих специалистов, чтобы покрыть то количество обращений граждан, которое на сегодняшний день мы имеем. И это не смогло поспособствовать увеличению заработной платы лечебным учреждениям.

И в поликлинике, и в стационаре будут узкие специалисты. Мы сейчас все делаем для того, чтобы приблизить помощь. Если взять отдаленные регионы, допустим, там, где есть больницы, то там один врач – участковый терапевт и нет ни невролога, ни кардиолога, ни ревматолога. А теперь у главного врача появляется возможность ввести этих специалистов.

Это очень серьезный вопрос. Если мы говорим о лечении по стандартам, то больному с основным диагнозом, с которым он направлен, медицинская помощь должна быть выполнена в полном объеме. Если у пациента есть сопутствующая патология, которая обострилась в момент госпитализации, то врач лечебного учреждения обязан осмотреть этого пациента и направить при наличии медицинских показаний к узким специалистам. Другой вопрос – желание самого пациента, у которого нет медицинских показаний. Наверное, неправильно говорить о том, что мы должны работать по желанию пациента. Есть масса заболеваний, которые имеют хроническое течение, хроническую форму. И если, допустим, пациент говорит: знаете, у меня спина болит, сделайте мне обследование, и если есть медицинские показания – врачи просто обязаны сделать соответствующие обследования. Я более чем уверена, что, как только мы приведем все к единому знаменателю в части стандартов и Порядков оказания медицинской помощи, как только мы пропишем алгоритм организации медицинской помощи, все встанет на свои места.

Есть постановление, регламентирующее оказание платных услуг в лечебных учреждениях. Оно не новое, сейчас Министерство здравоохранения занимается этим вопросом. Мы четко должны разделить: есть медицинские показания и есть программа государственных гарантий. здесь все должно быть бесплатно,. Скорая и экстренная помощь должны оказываться бесплатно. Регламентирующие документы появлялись в сложные 1990-е годы. Наверное, тогда это можно было сделать. Говорить о полном запрете платных услуг не совсем, наверное, правомочно, потому что есть категория людей, которые могут и хотят заплатить..Только мы должны разделять, кто может заплатить и хочет этого. Если пациент хочет шикарную двухкомнатную палату с кухней и так далее и может заплатить – это сервисная услуга. То же самое касается профилактики заболеваний, когда нет показаний, но пациент сам хочет посещать массаж или обследоваться. Если есть медицинские показания и жалобы на здоровье, конечно, это все должно быть бесплатным. Мы работаем над этим документом. И я думаю, что все-таки придем к единому знаменателю в этом отношении.

За самолеты отвечает Министерство чрезвычайных ситуаций. Мы отвечаем за медицинскую часть. У нас существует Всероссийская служба медицины катастроф, которую возглавляет министр здравоохранения и социального развития. Во время всех трагедий – в Осетии, с «Невским экспрессом», и в Перми – непрерывно работал штаб в Минздравсоцразвития, который занимался организацией, эвакуацией пострадавших, распределением по лечебным учреждениям, оценкой достаточного количества медикаментов и так далее. Это наша составляющая. Также существует федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения". В рамках этой программы с 2006 года ведется строительство вертолетных площадок при лечебных учреждениях, расположенных вдоль федеральных автомобильных дорог, куда на случай эвакуации будут доставлены пострадавшие.
При этом протяженность нашей страны – несколько тысяч километров и, учитывая, что дороги можно построить не везде, эта мера, конечно, должна иметь место.

Если говорить о видеокамерах в клиниках, то это вопрос еще и конфиденциальности. Я понимаю: это вопрос, который задается, это определенная боль человека, у которого по каким-то причинам в части выхаживания, наверное, не все было хорошо. Я всегда говорю, что можно сделать уникальную операцию, но если не будет организован процесс выхаживания, то можно все, все усилия хирурга, свести на нет. Поэтому совершенствование службы анестезиологии и реаниматологии очень важно. Вопрос должен решаться не с помощью установки камеры, а выстраиванием определенных требований к этой службе. Сейчас мы завершаем подготовку нормативных документов в части требований к службе анестезиологии и реаниматологии. В конфликтных ситуациях я советую обращаться в территориальные органы Росздравнадзора, которые имеют полномочия по контролю за оказанием медицинской помощи. Федеральное подразделение находится на Славянской площади, д. 4. Туда также можно обращаться.

Экстренная помощь должна оказываться безотлагательно и моментально. Здесь нельзя точно определить время – 20 минут, 10. Конкретный случай должен разбираться. Соответственно, женщина должна написать заявление. И мы готовы эту ситуацию проработать.

Каждый, наверное, приходил в поликлинику, разворачивался и уходил, видя очереди. Дело – в отсутствии доступности. Врачи работают, но на каждого очень большая нагрузка. Если смотреть структуру рабочего дня врача–участкового терапевта, то порядка 40% его рабочего дня занимает выписка справок, оформление больничных и других документов. Министерством ведется проработка Порядка организации амбулаторно-поликлинической помощи. Это серьезный документ, который четко будет говорить о разведении потоков обратившихся. Врачи амбулаторно-поликлинической службы должны быть максимально задействованы в оказании помощи больным. Также мы предполагаем отдельно вывести некую службу, которая уже по назначению врача в течение определенного периода (полгода-год) будет выписывать препараты. Разведение потоков больных позволит освободить рабочее время врача.

Следующий момент: направление нацпроекта по формированию здорового образа жизни. Очень долго говорили о том, что у нас нет профилактики. Вот наступило время профилактики. Теперь создаются центры здоровья, направленные в первую очередь на профилактическую составляющую. Это сделано, чтобы выбрать категорию людей, молодое работающее население, которое может прийти, пройти определенный алгоритм обследования, разработать индивидуальную программу по здоровому образу жизни, сохранить здоровье гражданина.

У нас есть категория граждан, которая ежегодно проходит дополнительную диспансеризацию. По итогам диспансеризации формируются группы здоровья. Есть 1-я, 2-я группы здоровья, это практически здоровые или имеют риск развития заболевания. Есть 3-я, 4-я, 5-я группы – это те, которых надо уже лечить. Вот эти 1-я и 2-я группы остаются не охваченными. Да, мы поставили, например, риск развития гипертонической болезни, избыточное питание, высокий холестерин. И врач говорит: «Пожалуйста, занимайтесь, питайтесь правильно и т. д.». Но это и не работа врача, который проводит диспансеризацию. Центры здоровья обязаны заниматься этой категорией выявленных работающих граждан. И это по факту уже началось.

Никакого территориального принципа для посетителей этих центров нет. Человек может прийти в центр, который находится рядом с его работой, в любой имеет право обратиться. Если у вас есть полис, это бесплатно. Это не диспансеризация, это не диагностика, это занятие с каждым гражданином индивидуально. И этот наш проект, наша коммуникационная компания, мы сейчас просто пока еще не говорим, что уже начался проект, для того чтобы центры были готовы. Мы понимаем, что ментальность врачей надо поменять. Это особые врачи. Когда мы в регионы выезжали, в федеральных округах совещания проводили, мы общались с врачами, которые в этих центрах будут работать. Самое главное, чтобы у врача глаза горели, чтобы ему хотелось этим заниматься. Если придет человек инертный, для того чтобы высидеть свое рабочее время, и его заставили пойти работать в Центр здоровья, то ничего не получится.

Риски всегда есть. Мы специально это сделали в амбулаторно-поликлинических учреждениях, потому что они на сегодняшний день формируют реестр счетов на оплату ОМС, чтобы не было задвоений. Чтобы не была шаблонно взята карта и начинались приписки. Будет осуществляться мониторинг ситуации.