Больные реформы

На днях Общественная палата будет обсуждать реформы здравоохранения и ход реализации национального проекта “Здоровье”. На вопросы “МК” отвечает председатель комиссии ОП по здравоохранению, директор Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессор Леонид РОШАЛЬ. 

 

— Леонид Михайлович, вы постоянно критикуете национальный проект “Здоровье”, говорите, что он затрагивает всего 10—12 процентов существующих проблем. Но ведь и это уже неплохо для того, чтобы в здравоохранении произошли хоть какие-то сдвиги.
     — Я критикую не проект, а бездарные способы его реализации. Кстати, идея самого проекта принадлежит вовсе не Министерству здравоохранения и социального развития. Наоборот, министр Зурабов на разных совещаниях, в том числе и в аппарате президента, заявлял, что его отрасли денег не нужно. И мы, врачи и ученые, удивлялись: как это так, когда, по данным Счетной палаты, до семидесяти процентов оборудования у нас устарело, катастрофически не хватает медицинских кадров, особенно на селе, а по показателям заболеваемости, смертности и инвалидности наша страна едва ли не впереди планеты всей. И когда эти ужасающие цифры и графики легли на стол к президенту, он принял решение о проекте “Здоровье”.
     Важность этого решения очевидна и бесспорна. Если бы президент не добавил денег на здравоохранение, финансирование отрасли по-прежнему ограничивалось бы 2,8—2,9 процента от ВВП. А сейчас этот показатель поднялся до трех процентов. Конечно, это все равно в три раза меньше, чем в Европе, почти в пять раз меньше, чем в США, и в два раза ниже уровня, определенного экспертами ВОЗ для нас. То есть необходимо по крайней мере еще столько же. Однако и одна десятая процента от ВВП страны — очень большие деньги. И всех нас крайне интересует, как они используются и на какие нужды распределяются.
     Мне говорят: закуплено столько-то машин “скорой помощи”. Я спрашиваю: а сколько нужно? Сколько необходимо подготовить врачей и каких специальностей, сколько построить новых больниц и, самое главное, где их строить, в каком количестве медработников нуждается село? Вопросы первостепенной важности, но у Минздравсоцразвития, которое должно заниматься этими расчетами, таких цифр нет.
     — Тем не менее средства выделены. Как вы думаете, все ли они дойдут по назначению? Как это отследить?
     — Воруют во всем мире — в тюрьму сажают и мэров, и министров, и банкиров. Потому что при различии национальных черт человеческие пороки везде одинаковы. Но я даже не хочу поднимать сейчас вопросы коррупции, которые всем известны. Когда выделяются деньги на новый центр, возможно, что-то из них и разворуют, но все равно ведь надо построить. Другое дело, насколько это вообще необходимо и целесообразно. К примеру, в кулуарах вышеозначенного министерства было принято решение о строительстве пятнадцати новых медицинских центров — кто-нибудь при этом советовался со специалистами в этой области? Руководители уже существующих крупных центров жалуются, что те работают на половину своей мощности. Так не разумнее ли сначала дать возможность заработать в полную силу им, а потом, проанализировав потребность страны и отдельных регионов, начинать строить новые.
     Я лучше думал о Зурабове как о менеджере. И в его министерстве работают люди, которые не только не умеют планировать и грамотно распоряжаться деньгами, но и вообще забыли, что такое практическая медицина.
     — Вы предлагаете вернуться к старой модели — Министерству здравоохранения. Почему вы считаете, что оно будет работать лучше?
     — А что хорошего дало объединение министерств здравоохранения, социального развития и труда? Разве улучшились показатели заболеваемости, смертности, инвалидности, качественно изменилась медицинская помощь? Ничего положительного в этой области не произошло. На первый взгляд такое “смешанное” министерство — идейно интересная структура, но в практическом смысле это те же самые люди, пересаженные с одного места на другое, плюс увеличение штата. В результате страдают и здравоохранение, и социалка, и труд.
     Ведь уже есть печальный опыт — лет семь-восемь тому назад такую же структуру создали в Казахстане. Уже спустя четыре года эти министерства разъединили обратно. И едва они вернулись к старой модели, как мы сразу наступили на те же грабли. Когда принимаются такие важные решения, не мешает поинтересоваться, что делается в мире или хотя бы у своих соседей. Нет, нам обязательно надо учиться только на собственных ошибках.
     — Обычные люди, не медики, вряд ли вникают в детали и тонкости проекта “Здоровье”. Но то, что сегодня у всех на слуху, — это существенное повышение зарплаты участковым врачам и медсестрам. Отразится ли это на качестве их работы или таким образом будет просто ликвидирован дефицит кадров?
     — Ликвидировать дефицит кадров — значит уже решить огромную проблему. До сих пор в поликлиниках и амбулаториях не хватало до сорока процентов медработников — главным образом, из-за низких зарплат. Кстати, по этой причине страдало и качество. Если по норме педиатр должен вести 800 детей, а врачей в поликлинике не хватает, то он ведет не 800, а полторы или две тысячи человек. О каком качестве может идти речь? К тому же молодежь просто не шла работать участковыми и среди врачей в поликлиниках очень много пенсионеров. Поэтому было принято решение о повышении зарплаты в первую очередь так называемому первичному звену — чтобы оно совсем не рухнуло. Важно было привлечь туда людей.
     — Никто не оспаривает нужность работы участковых, но непонятно, почему зарплату увеличили только им. Сегодня участковые получают больше оперирующих хирургов и заведующих поликлиниками. Хотя лечат они, по моему опыту, в основном от простуды, а случись что посерьезнее, отправляют в стационар или к узким специалистам.
     — А если не будет участковых врачей, кто направит вас в стационар и к узким специалистам? Некому будет даже дать простые рекомендации и выписать рецепт. Другое дело, что квалификацию врачам надо повышать не раз в пять лет, а постоянно. Ведь только лекарственный рынок в течение года обновляется на 30—40 процентов, а у нас некоторые как прописывали аспирин и анальгин десять лет назад, так до сих пор и продолжают их назначать.
     Так что участковым зарплату подняли правильно. Но в поликлиниках и амбулаториях трудятся не только они. И то, что другие работники первичного звена остались в стороне, конечно, чудовищно несправедливо. Зайдите в любую поликлинику — там, чтобы записаться к окулисту или эндокринологу, занимают очереди с шести утра. При этом узким специалистам не добавили ни копейки.
     А врачи и медсестры школьных и дошкольных учреждений? Вы не представляете, насколько важна их работа. Профилактические осмотры, иммунизация детей, контроль за гигиеной и питанием — все ложится на их плечи. У нас таких специалистов тоже всегда катастрофически не хватало. А сегодня их станет еще меньше, поскольку многие из школ и детсадов уходят в участковые педиатры.
     Или завотделением в поликлинике. Работа каторжная — он отвечает за всех своих врачей, а когда кто-то из них заболеет, сам бежит на вызовы. Теперь же он думает: зачем мне это нужно, если мой подчиненный получает намного больше, лучше я уйду в участковые.
     В результате внутри отрасли произошел настоящий скандал, грозящий сегодня социальным взрывом. Хотя этого можно было бы избежать, добавив, скажем, не по десять тысяч участковым, а по пять тысяч, но — всем. Для медработников это совсем не маленькие деньги.
     Так из замечательного посыла сделали нехорошее дело, и сейчас нужно думать, как из этой ситуации выкарабкиваться. Да и вообще необходимо поднять заработную плату медикам минимум в два раза, приравняв ее к заработной плате госслужащих. Чем мы хуже них? Такие непродуманные решения показывают, что министерство неудовлетворительно, даже непрофессионально руководит отраслью. И вводит в заблуждение руководство страны.
     — Например?
     — Например, занижает реальные показатели младенческой смертности. Мы провозглашаем, что младенческая смертность у нас меньше 12 процентов. Над этим смеется весь мир. Дело в том, что есть так называемые критерии живорожденности. То есть, если в цивилизованных странах ребенок рождается в 22-ю неделю беременности, значит, он должен жить. А мы для себя подняли этот порог до 28 недель: выходит, те, кто родился до этого срока и умер, — умерли “правильно”. Такие дети не идут в статистику. То же самое и с весом новорожденных. Если у нас младенец меньше килограмма, он уже почти не жилец, а там ребенок от 500 граммов — уже живой человек. Таким образом, у нас “прячут” умерших детей. ВОЗ даже ввел специальный коэффициент, чтобы понимать, какова же на самом деле у нас младенческая смертность.
     Все эти цифры имеют не только экономическое, но и политическое значение. Ведь если у нас младенческая смертность в два раза выше, чем в Европе, вроде бы есть шансы исправить демографическое положение. А если она выше в четыре раза? Я убежден, что надо вслух говорить об этой проблеме и искать пути ее решения, а не прятать, как страус, голову в песок.
     Другой пример. Президент обозначил генеральную линию — сокращение койко-мест в стационарах и оказание качественной помощи в первичном звене — поликлиниках и амбулаториях. Это абсолютно правильно, поскольку лечение в стационаре стоит дороже: бесплатные лекарства, питание и так далее. Но нам уже сегодня, например, в Москве, платят не за число коек, а за каждого пролеченного больного. И если у меня в клинике 1000 коек, а лежат в ней, предположим, всего 150—200 детей, то нам оплатят только лечение этих детей. Но в регионах ОМС слабое, дотации не покрывают потребности.
     Я не уверен, что чиновники не возьмут под козырек и не начнут закрывать больницы: президент сегодня сказал — завтра мы сделаем! Сначала нужно привести в порядок поликлиники, понять, где будут лечиться люди, если больницу закроют, а потом закрывать больницы.
     — Конечно, очень многое упирается в финансирование. Но такая у нас удивительная страна: богатейшие природные ресурсы, а денег не хватает ни в одной отрасли. Как сделать так, чтобы в здравоохранении эффективнее работали страховые компании?
     — У нас есть 41-я статья Конституции, которая гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях. Я понимаю тех, кто выбирает добровольное медицинское страхование или сам платит в кассу больницы за лечение. Они платят за комфорт, может быть, за более внимательное отношение, за телевизор в палате. Но качество лечения платных и бесплатных больных должно быть абсолютно одинаковым. Иначе это бесчеловечно.
     Сегодня оплачивать медицинские услуги у нас могут не больше 15—20 процентов населения. Для остальных существует обязательное медицинское страхование. По идее, человек, имеющий страховку ОМС, может обслуживаться в любой точке России, и ему обязаны обеспечить деньги на лечение, сколько бы оно ни стоило. Не скажу, что у нас этого не происходит. Разговоры об оплате “в карман” врачам идут больше по причине нашей ментальности, ведь мы искренне думаем: не подмажешь — не поедешь… Через наш институт в год проходит 60 тысяч детей со всего мира. Найдите хотя бы одного родителя, которому бы сказали: заплати — и твоего ребенка прооперируют. И, насколько я знаю, в подавляющем числе детских больниц такого не скажут.
     — Если это так, то почему из телеэфира и с газетных страниц то и дело раздаются призывы собрать деньги на операцию больному ребенку?
     — Это фашизм. Есть высокотехнологические методы лечения, которые очень дорого стоят. И на них существуют так называемые квоты. Например, клиника или институт может произвести 1000 операций в год, а государство оплатит из них только 200. Остальные — за счет пациентов. Еще человек 200 могут оплатить сами. А другие продают квартиры, собирают деньги у родственников, занимают у знакомых… Но часть из них вообще не может собрать деньги. Значит, они или их дети должны умирать? Да, некоторые виды лечения стоят больших денег, но если их неоткуда взять, тогда надо менять Конституцию.
     У нас и так здравоохранение поразительно экономично. Расходы на одного человека в среднем составляют около 200 долларов в год, что в 40 раз ниже, чем в США, в 20—30 раз ниже, чем в Западной Европе, в 10 раз ниже, чем в Чехии, и в три раза ниже, чем в Казахстане и у наших прибалтийских соседей. И при этом мы еще стараемся переложить бремя медицинских затрат на население. Между прочим, ОМС — это не государственные, а наши с вами деньги, которые мы ежемесячно отдаем из своей заработной платы.
     Меня интересует еще вот какой вопрос. В 2002 году Всемирный банк развития выделил России для финансирования, в том числе и для реформы здравоохранения, 336 миллионов долларов. Куда подевались эти деньги и кто за это ответит?
     — Возможно, больным, которые нуждаются в дорогостоящем лечении, поможет агентство высоких технологий, которое сейчас создается?
     — Такое агентство, безусловно, необходимо. Ведь высокие технологии, без которых мы вечно будем плестись в хвосте, внедряются уже и на региональном уровне. Например, в Казани в республиканской детской больнице оперируют на сердце, в Санкт-Петербурге в простой городской больнице оперируют на сердце малышей, в некоторых регионах проводят пересадки органов, сложные нейрохирургические операции… В конце концов, человеку должно быть безразлично, где он родился, ему везде должны оказать квалифицированную медицинскую помощь.
     Но в основном высокие технологии сосредоточены сейчас в системе Академии медицинских наук. Так вот клерки, по сути, обескровливают эту структуру, шантажируя академиков и директоров крупных институтов очень простым методом: они гарантируют финансирование по высоким технологиям только в том случае, если те выйдут из системы академии и перейдут в агентство. Хотя, по идее, эта новая структура должна не разваливать академию, а, наоборот, поручить ей научное сопровождение проекта.
     — Леонид Михайлович, а как вы относитесь к созданию у нас института семейных врачей, который давно и успешно функционирует на Западе?
     — Во-первых, кто вам сказал, что они успешно функционируют на Западе? Посмотрите, какая беда сейчас со здравоохранением в Англии, как недовольны французы и другие. Лично знаю. А у нас уже давно есть такой институт, здесь ничего не надо выдумывать. Земские или сельские врачи испокон веков были самыми настоящими и семейными докторами, и докторами широкого профиля. Потому что других не было. Семейный доктор в городе — это прерогатива частной медицины.
     Большое заблуждение думать, что там, на Западе, в здравоохранении все хорошо, а у нас все плохо. Это молодые реформаторы, которые пришли с Ельциным, придумали ликвидировать поликлиники, женские консультации и узких специалистов в городах заменить на врачей общей практики. Еще 50 лет назад на конференции ВОЗ в Алма-Ате было признано, что наша структура здравоохранения — одна из лучших в мире. Именно структура, что не имеет никакого отношения к бедности и недофинансированию. Она доступна и четко выстроена: фельдшер — сельский врач — сельская участковая больница — центральная районная больница (ЦРБ) — городская больница — областная или краевая больница — республиканская и так далее. И ни в коем случае не надо ее менять. Поднимать качество и доступность нужно. Но менять не нужно.
     Вообще революции должны улучшать, а не ухудшать жизнь народа. К примеру, в советские времена была отлично налажена профилактическая работа — обязательные медосмотры на предприятиях, диспансеризация всего населения. Сейчас этого нет и в помине. Уничтожена медицинская промышленность, и сегодня мы вынуждены сидеть на игле, покупая за рубежом многие лекарства и оборудование. Фактически прекратилось даже производство собственных антибиотиков, хотя для этого есть все условия и исходные материалы. Это, как и вообще проблема со здравоохранением, является проблемой государственной безопасности.
     В результате непродуманной перестройки наше здравоохранение тяжело заболело. Чтобы его спасти, необходимо реанимировать все лучшее, что было угроблено, сделать хорошее финансовое вливание и, конечно, оказать моральную поддержку.
     — И тогда мы все начнем выздоравливать.
     — Надеюсь. Надежда умирает последней.

Московский Комсомолец
от 27.09.2006

---