Заявление о...
Заявление об информированном отказе больного от госпитализации в стационар
_______________________200 г. ____ час. _____мин.
(заполняется собственноручно пациентом)
Я, пациент (законный представитель),_________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. проинформирован о том, что мне поставлен диагноз:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
В связи с тем, что при данной патологии помощь на догоспитальном этапе в полном объеме невозможна, мне предложена госпитализация в стационар, от которой я категорически отказываюсь. Мне разъяснена сущность моего заболевания и состояния на момент осмотра, я предупрежден о том, что промедление с обследованием и лечением в условиях стационара может вызвать ухудшение моего здоровья и качества жизни, а также повлечь за собой развитие осложнений, вплоть до наступления летального исхода.
Данное решение я принял осознанно и добровольно. Претензий к качеству оказания медицинской помощи, персоналу бригады «Скорой помощи» и лично к ответственному по бригаде я не имею.
Подпись пациента______________________________
Подпись ответственного по бригаде _________________
Подпись родственников (сотрудников бригады ССиНМП, милиции), в присутствии которых пациент отказался от госпитализации в стационар_______________________________________
Заявление об информированном согласии больного на перевод бригадой ССиНМП в другой стационар
_______________________200 г. ____ час. _____мин.
(заполняется собственноручно пациентом или законным представителем)
Я, пациент (законный представитель),_________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом), находясь на излечении в _________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. проинформирован о том, что мне поставлен диагноз:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Я даю свое согласие и прошу перевести меня (моего родственника) в_____________________
________________________________________________________________________________,
так как это необходимо для более полного обследования, лечения и оказания специализированной помощи.
Мне разъяснена сущность моего заболевания и состояния на момент осмотра, я предупрежден (на) о том, что транспортировка в условиях бригады ССиНМП является риском, связанным в том числе и с немедицинскими факторами (возможность ДТП и т.п.), а также может вызвать ухудшение моего здоровья и качества жизни, а также повлечь за собой развитие осложнений, вплоть до наступления летального исхода.
Данное решение я принял осознанно и добровольно. Претензий к качеству оказания медицинской помощи, персоналу бригады «Скорой помощи» и лично к ответственному по бригаде. В случае возникновения осложнений вследствие транспортировки претензий к бригаде ССиНМП иметь не буду.
Подпись пациента______________________________
Подпись ответственного по бригаде _________________
Подпись родственников (сотрудников бригады ССиНМП, милиции), в присутствии которых пациент согласился на перевод в другой стационар_______________________________________
Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство
(в соответствии со статьями 30, 31, 32 Закона РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. N 5487-1)
Я, пациент (законный представитель)______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
даю своё согласие на оказание мне (моему (моей) ___________) скорой и неотложной медицинской помощи с применением следующих методик:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
Мне разъяснена сущность оказания вышеперечисленных процедур, а также возможные осложнения и риск от их применения (в том числе возможность побочных реакций, аллергии, индивидуальной непереносимости, инфекционных осложнений, возможность кровотечения). Я согласен (на), что количество и состав процедур будет определяться врачом в соответствии с имеющимися показаниями и с использованием медикаментов, утверждённых приказом МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г. Претензий к бригаде скорой помощи не имею.
___\___\ 200 года ___ часов ___ минут
Подпись пациента (законного представителя)_______________________
Подпись ответственного по бригаде __________________________