Ставропольская ССМП - платные вызовы
Опыт работы Ставропольской Станции скорой медицинской помощи в условиях эксперимента по оплате населением непрофильных вызов.
Нелегкая судьба занесла меня в августе месяце на несколько дней в город-герой Ставрополь. Так получилось, что удалось побеседовать с несколькими коллегами из управления здравоохранения и со скорой помощи. Говорили об эксперименте. Эксперимент готовили с начала прошлого (2004) года. Для начала решением главы города штат Станции увеличили на 65 единиц, а структуру – на семь линейных бригад (в Ставрополе – 5 поликлиник, причем две из них имеют филиалы). Наращивали постепенно, по мере выделения денег. Затем, когда все это сделали – приказом начальника управления здравоохранения передали машины со всем оснащением и штаты в поликлиники, создав пункты неотложной медицинской помощи. Затем министерство здравоохранения Ставропольского края утвердила «Стандарты оказания скорой медицинской помощи». Резко и кардинально отличаются от Дедушкиных стандартов, IMHO – в лучшую сторону.
Стандарты определили:
1. Перечень диагностических манипуляций
2. Перечень медицинских манипуляций
3. Перечень заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи
4. Основные принципы тактических решений при оказании скорой медицинской помощи
5. Непосредственно стандарты
Переписывать стандарты – занятие неблагодарное, так что приведу только один пример:
Шифр по МКБ -10 I21
Диагноз Острый инфаркт миокарда неосложненный
Объем медицинской помощи:
1. Осмотр
2. ЭКГ
3. При ангинозной боли: Сублингвальные формы нитратов, в зависимости от интенсивности боли морфин до 10 мг, или фентанил 0,05-0,1 мг, или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола
4. при сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли:- нитроглицерин 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг\мин, до получения эффекта под контролем АД
5. Аспирин 300 мг разжевать
6. Гепарин 5000 ед внутривенно, или низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин 0,1 мл\10 кг) внутривенно
7 Бета-блокатор внутрь: пропранолол (анаприлин, обзидан) – 40 мг или метопролол (эголок) 25-50 мг, при отсутствии противопоказаний
8. Оксигенотерапия
9. госпитализация на носилках в инфарктное отделение
Результат
1. Купирование болевого синдрома
2. Профилактика осложнений
Затем глава города Ставрополя издает Постановление, в соответствии с которым разрешает ССМП оказывать платные услуги (постановление есть в И-нете: http://www.vechorka.ru/index.php?c=prin&st=1452&arh=1&PHPSESSID)
Аргументы:
ССМП является лечебно-профилактическим учреждением, а в Российской Федерации ЛПУ разрешено оказывать платные услуги – на основании договора и фискального документа. В сфере ЖКХ налоговая инспекция допускает не применение контрольно-кассовых машин – достаточно квитанции (бланк строгой отчетности). А главный врач Скорой (как распорядитель финансов) имеет право делегировать часть своих полномочий любому штатному сотруднику подведомственного учреждения. Что он и сделал. Любой врач (фельдшер) ССМП Ставрополя имеет право от имени станции подписать договор на разовое оказание платных услуг.
Далее: в соответствии с 179 приказом, скорая помощь оказывается за счет средств муниципальных бюджетов, то есть бесплатно для пациента. И в соответствии с федеральным стандартами. Но Закон о техническом регулировании позволяет местным властям самостоятельно, до принятия федеральных стандартов, устанавливать местные стандарты. Что и было сделано. Именно это противоречие и позволяет прокуратуре опротестовывать решение главы города, что они и сделали. Разборки продолжаются, и не факт, что эксперимент не прикроют. Цена вызова – 150 рублей, если нет льгот, и 100 рублей, если есть льготы. Априори все дети до 6 лет и все граждане старше 70 лет – бесплатно. Равно как бесплатны и все состояния, перечисленные в стандартах.
Для справки: себестоимость вызова минимальная – 280 рублей, средняя – 700 рублей (цифры из интервью главного врача местным журналистам). По этим же правилам осуществляется и перевозка: экстренных больных по решению старшего ответственного врача смены перевозят бесплатно, плановых по направлению врача поликлиники – на хозрасчете. В реальности – многие вопросы решаются на личных контактах: решение принимает старший доктор. Но, как говорят, не злоупотребляет. Проблема в том, что одна из больниц (по-моему, горбольница №2) расположена на двух достаточно отдаленных друг от друга территориях. Причем нейрохирургия – на одной, а травма – на другой. Часть перевозок, которые скорая выполняет «по договоренности» - с территории на территорию. Не много – два-три случая в неделю. Перевозкой трупов Станция не занимается – это не ее проблемы. Равно как и гемодиализников возят стационары своим транспортом.
Неотложка в пяти поликлиниках работает. Где-то работают дежуранты, где-то – участковые в очередь: тут все зависит от решения Главного врача поликлиники. Льгот у неотложки пока нет. Как нет пока и доплаты за колесные. При необходимости неотложка может сама госпитализировать. (запроса места нет – по городу в очередь дежурят больницы). Если надо, имеет право позвать на себя Скорую - говорят, что такого не было ни разу. В среднем на каждый пункт неотложной помощи приходится 15 вызовов в день (что дает около 100 вызовов на город)
Теперь – по нагрузке:
на Скорой числится 32 бригады, из них 11 специализированные:
Кардио-неврологическая – 1
Кардиологические – 5
Реанимационная – 1
Токсико-травматологическая – 1
Педиатрические – 3
Нагрузка на бригаду до эксперимента:
на линейную – 15 вызовов,
на спецов – 12 вызовов.
В пиковые дни – 20-21 вызов в сутки.
Среднее время на вызове у спецов – 68 минут, на линейную – 64 минуты. Среднее время доезда – около 30 минут, задержки более часа – единичны (раз в два-три дня).
Во время эксперимента: у спецов 10 вызовов, у линейных – 11-12 вызовов (субъективно, результаты пока никто не подсчитывал, пиковых дней пока не было). Среднее время доезда – около 20 минут, задержки более часа – ЧП. Системы передачи вызовов на неотложку – нет: станция обслуживает все обращения на «03». На уровне диспетчера могут порекомендовать обратиться в больницу, но если пациент будет требовать Скорую – поедут. Главное, что сказали все врачи скорой: как только ввели плату за вызовы, так население сразу же стало обращаться только на «Вы», ласково улыбаться и мило разговаривать. Конфликты практически исчезли.
Самыми горячими поклонниками платных вызовов стали бабушки (как только поняли, что льготы делают их защищенными): «прально, с этих алкоголиков деньги надо брать!». Субъективно число непрофильных вызовов не изменилось: по-прежнему чисто скоропомощные – не более трети, все остальное – недоработка полуклиник. Облегчение только в общем снижении числа обращений – на четверть. Раньше среднесуточно станция делала 430 вызовов, теперь – 330. При этом в структуре вызовов удельный вес стариков увеличился вдвое! Они же льготники. Причем значительную часть прироста составили «Ветераны Куликовской битвы» - те, кто раньше скорую никогда не вызывал. Нельготники – отваливаются, но пачками: пару раз заплатил за вызов по 150 рублей – и пошел в поликлинику. Правда, через месяц все может повториться. Врач имеет право написать в карте «от выплаты денег отказались» - и ни ему, ни вызывающему ничего не будет. Нет такого механизма. Конфликтов типа «денег не дам» на памяти коллег не было – люди платили.
В суточной структуре обращаемости число платных вызовов невелико: в сутки в лучшие дни около 60 пациентов. За три месяца работы доплата врачам от платных вызовов составила 1200 рублей, то есть по 400 рублей за месяц (при зарплате на ставку 3.500). Правда, коллега работает на две ставки, и не знает – 400 рублей – всего или за двойную работу. Не интересовалась. Сами доктора довольны моральным эффектом, и возможностью хоть как-то наказать надоедливых пациентов. Но повторные вызовы по-прежнему существуют. Любой повторный вызов к платному больному: ЧП уровня разбора у главного. Разбор прост: соответствует стандартам или не соответствует. Если не соответствует: может заставить поехать и вернуть деньги.
За время работы в эксперименте прокурору никто не пожаловался. Правда, и благодарностей стало поменьше. После введения эксперимента уволили двух докторов: за оказание медпомощи не по стандартам (проще говоря, брали бабки за скоропомощной вызов), еще четверо ушли сами. Размеры «благодарности» больных немного уменьшились. Были случаи, когда на платном вызове писали вымышленный номер удостоверения льготника – пару раз поймали и потребовали внести деньги. Из дополнительного: улучшилась диагностика. Процент расхождений был 4,3 суммарно (примерно 2,2% – гипо-, 2,1% – гипердиагностика). Сегодня процент расхождений около трех, причем около 2 – гипер, и один – гиподиагностика. Заметно лучше стали описывать карты. (Для справки: в Москве процент расхождений около 11, точные цифры могу посмотреть, ежели кому интересно).
Кстати – гараж в составе станции, у главного есть зам по автохозяйству. Раньше (года четыре назад, то есть задолго до эксперимента) гараж был горздравовский. И так и так не здорово: раньше был гемморой с машинами, теперь – с их ремонтом. Кроме того, часть гаража сдали в аренду (в частности – мойку), и появились новые проблемы. В общем, как говорят – те же яйца, только профиль. Теперь – о прокуроре…Первый раз эксперимент провели в октябре 2004 – феврале 2005 года. Прокурор опротестовал как незаконный. Дело в том, что тогда краевой Минздрав постановил использовать стандарты оказания скорой помощи Санкт- Петербурга и Ростова. Суд первой инстанции постановил: эксперимент отменить, кассационный суд вернул дело на рассмотрение в новом составе. Сразу после этого под предлогом, что вышел 179 приказ и 122 федеральный закон глава города свое постановление (сентябрьское) отменил. В июне краевой Минздрав разработал и утвердил региональные стандарты, и с середины июля эксперимент начался по новой (именно его я и описывал - разница только в стандартах). Сейчас прокурор опять опротестовал решение, но суда пока что не было. Однако психологический эффект есть, и, не смотря на непонятность законности эксперимента, население пошло в поликлиники.
Изложил только известные мне факты. Лично мне ставропольский опыт понравился, но что в нем больше – платных вызовов или неотложки – так и не понял. Главное – результат, а он есть: сокращение числа вызовов, уважение к Скорой, причем всего за два-три месяца психологию удалось переделать. Отмечу, что, IMHO, добиться сверхзадачи (отсечь пенсионеров-хроников) не удалось. По-прежнему можно сутки кататься только на ГБ, обусловленную отказом от приема компенсирующих препаратов.
Контролер