Правовые аспекты 03
Особые условия и характер деятельности СМП обусловливают возникновение специфичных проблем правового, медицинского и организационного характера. Не претендуя на их систематизацию, выделим те аспекты, которые в настоящее время представляются достаточно актуальными:
1. Отсутствие ответственности за необоснованные вызовы СМП и эффективных мер их предупреждения.
Только в марте и апреле 2004 г. медицинскими работниками подстанции СМП Центрального района г. Челябинска осуществлено 302 "безрезультатных" выезда, в структуре которых ведущее положение занимают отказ больных от осмотра (46%) и отсутствие пациента на месте (36%). На обслуживание данной категории вызовов было затрачено 139 часов и более 55 тыс. руб. Нередки случаи вызова СМП с целью получения листа нетрудоспособности, консультации по плановому лечению; для оказания помощи чисто физического характера (поднять или переложить больного). Заметно увеличилось количество явно необоснованных вызовов преимущественно к лицам, ведущим асоциальный образ жизни (пример: больной хроническим алкоголизмом натер ногу обувью, ежедневно вызывая СМП, требует привезти мазь и бинты). Однако эффективные способы воздействия на ситуацию, несмотря на ее типичность для многих регионов РФ, отсутствуют. Кодекс об административных правонарушениях РФ (ст. 19.13.) предусматривает ответственность только за заведомо ложный вызов спецслужб, при этом для возбуждения дела об административном правонарушении в каждом случае требуется привлечение на место вызова сотрудника милиции, что вряд ли реально. Гражданско-правовая ответственность возможна только при условии признания необоснованного вызова СМП противоправным деянием. Действующее же законодательство этого не устанавливает.
Около 20% повторных вызовов обусловлено отказом больного от госпитализации при первичном обращении. Поскольку такой отказ ни к чему не обязывает пациента, бригады СМП в ряде случаев фактически выполняют функцию "стационара на дому". Значительная часть вызовов обусловлена не нуждаемостью в экстренной помощи, а нежеланием больного затруднять себя плановым посещением поликлиники.
Другая проблема - частые необоснованные вызовы СМП больными с выраженными нарушениями интеллекта и критических способностей. Несмотря на то, что их дееспособность часто сомнительна, действующее законодательство (ст. 23 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании") не предусматривает возможности их принудительного психиатрического освидетельствования, за исключением случаев тяжелого психического расстройства. В соответствии со ст. 20 указанного закона "установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса является исключительным правом врача-психиатра. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов". Осмотр же психиатром в плановом порядке может быть проведен только с согласия больного, который, разумеется, его не дает. Процедура признания пациента недееспособным в судебном порядке по инициативе членов его семьи достаточно сложна, и поэтому используется ими редко. Таким образом, ничто не препятствует лицу с девиантным поведением в реализации его "законного права" неоднократно, хотя и необоснованно, вызывать СМП.
2. Отсутствие реально выполнимых стандартов (протоколов) действий в ургентных ситуациях.
Существующие в настоящее время многочисленные монографии и учебные пособия носят рекомендательный, а не общеобязательный характер; кроме того, в ряде случаев противоречивы и не соответствуют реальным возможностям оказания медицинской помощи. Так, в соответствии с действующим методическим письмом "Диагностика и лечение внебольничных пневмоний у взрослых" (г. Челябинск, 2002 г.) [1] абсолютными показаниями к госпитализации больных пневмонией служат возраст старше 60 лет, а также наличие сопутствующих заболеваний, в число которых включены, в частности, цереброваскулярные заболевания (без указания стадии). Формально это означает необходимость госпитализации всех больных с выраженной цереброваскулярной недостаточностью, деменцией, а также последствиями ОНМК различной степени тяжести (в том числе и не способных к самообслуживанию, нуждающихся в постороннем уходе), что, учитывая возможности коечного фонда стационаров и их неукомплектованность младшим медперсоналом, затруднено. С учетом специфики работы СМП часто представляется проблематичным выполнение стандарта купирования приступа бронхиальной астмы (приказ МЗ РФ от 09.10.98 N 300). Другой пример - рекомендации различных справочных пособий в отношении транспортировки больного, согласно которым при многих патологических состояниях (сотрясение головного мозга, острый панкреатит и т.п.) доставка пациента в приемное отделение должна осуществляться на носилках. Возможно, при соблюдении требований приказа МЗ N 100 к укомплектованности бригад СМП (ФЛБ - два фельдшера, санитар, водитель-санитар; ВЛБ - врач, два фельдшера, санитар и водитель-санитар) данное указание рационально. Однако низкая оплата труда младшего медперсонала и водителей приводит к тому, что данная норма приказа носит декларативный характер, а ответственность за неверный способ транспортировки ложится на врача. Кроме того, определяя обязанность фельдшера (большинство которых - женщины) принимать участие в переноске больного, приказ N 100 противоречит Постановлению Правительства РФ от 06.02.1993 г. N 105, согласно которому предельно допустимая нагрузка для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную составляет 10 кг.
Нуждаются в корректировке и алгоритмы лечения неотложных состояний. В частности, из пособия в пособие "перекочевывает" схема лечения гипертонических кризов нитропруссидом натрия, которого нет на оснащении уже много лет. Несмотря на изобилие фармакологических справочников, отсутствуют унифицированные, официально утвержденные МЗ РФ показания и противопоказания к применению препаратов (за исключением прилагаемых к ним аннотаций, которые часто отличаются необыкновенной краткостью).
3. Наличие пробелов в правовом регулировании медицинских аспектов деятельности.
"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 30, 32) в числе других прав пациента при обращении за медицинской помощью закрепляют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от вмешательства и возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Закон устанавливает обязательность получения информированного добровольного согласия во всех случаях, когда состояние гражданина позволяет ему выразить свою волю. При этом определения термина "медицинское вмешательство" законодатель не дает, оставляя "за кадром" юридически значимые вопросы об объеме процедуры, требующей получения согласия, критериях информированности пациента, форме и объеме предоставления информации, форме выражения согласия гражданина на медицинское вмешательство или отказа от него.
В течение длительного периода становления службы СМП сложилось представление о форс-мажорном характере ее деятельности, исключающем соблюдение формальностей при оказании помощи. Однако такая точка зрения не соответствует действующему законодательству, в связи с чем врач в условиях дефицита времени и отсутствия возможностей коллегиального принятия решения, как это имеет место в стационаре, должен фактически осуществлять толкование вышеприведенных норм закона. Примером может служить ситуация проведения системной тромболитической терапии (СТЛТ) больным острым инфарктом миокарда. Известно, что препараты, применяемые для этой цели, обладают серьезными побочными эффектами (кровотечения; кровоизлияния в мозг, перикард; тромбоэмболии и др.), которые могут привести к стойкой утрате трудоспособности, инвалидности и даже смерти пациента. Кроме того, часто имеют место моменты, затрудняющие принятие решения о проведении СТЛТ: отсутствие медицинской документации на дому у больного, невозможность необходимого клинического обследования (не говоря уже о лабораторном). Возникает вопрос: относится ли проведение СТЛТ к медицинским вмешательствам и должен ли кардиолог получать согласие пациента на ее проведение? С позиции закона ничто не препятствует больному со стабильными параметрами гемодинамики без нарушений сознания выразить свою волю в отношении данного медицинского вмешательства; с позиции врача, вынужденного принимать решение, ситуация по меньшей мере неоднозначна.
При возникновении осложнений и обращении пациента в суд возникает вопрос о "правомерности" причинения вреда здоровью. Решающее значение при этом приобретает соответствие действий медицинского работника стандартам оказания медицинской помощи при данном виде патологии, которые в настоящее время в РФ отсутствуют.
Кажущейся искусственной "надуманности" проблемы можно противопоставить нарастающее число судебных процессов, выявляющих дефекты оказания медицинской помощи и оформления соответствующей документации. При этом растет количество исков, подлежащих удовлетворению, поскольку, как справедливо заметил А.В.Тихомиров (адвокат, член Московской областной коллегии адвокатов, врач), "великолепное владение профессией при юридической неосведомленности не освобождает от правовой ответственности. То, что представляется очевидным с медицинской точки зрения, с позиции закона порой требует либо иного подхода, либо дополнительной активности с отражением этого в соответствующих документах" [2].
4. Отсутствие правовых льгот и системы мер социального обеспечения.
Медицинские работники СМП не пользуются никакими льготами в отношении медицинского обслуживания. В стационарах данная проблема решается за счет использования медико-технической базы ЛПУ и системы скидок для его сотрудников; станция скорой медицинской помощи аналогичными возможностями не располагает. Несмотря на "экстренность" службы, отсутствуют социальные гарантии, предусмотренные законодательством для сотрудников правоохранительных органов, сотрудников службы спасения и других категорий лиц. Так, медперсонал СМП не имеет права на дополнительную жилую площадь, получение беспроцентной ссуды на приобретение или строительство жилья, компенсацию расходов, связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения, выплату выходного пособия при увольнении по состоянию здоровья или инвалидности, а также по достижении пенсионного возраста при наличии длительного стажа работы. Не способствует повышению престижа службы и низкий уровень заработной платы. Ряд субъектов РФ (Москва, Санкт-Петербург, Свердловская область) устанавливают систему надбавок на уровне региона, что решает кадровую проблему; в Челябинской области таких попыток не предпринимается.
5. Нечеткое законодательное регулирование некоторых вопросов режима и оплаты труда медицинского персонала СМП.
До настоящего времени нет ясности в отношении оплаты вынужденной переработки (задержка бригады на вызове в конце рабочей смены в связи с невозможностью прервать оказание помощи больному). Трудовой кодекс РФ (ст. 99) не дает оснований рассматривать данную работу как сверхурочную, но и не содержит указаний по порядку оплаты либо компенсации "сверхнормативных" затрат времени. При обращении в Федеральную службу труда и занятости четкого разъяснения по данному вопросу не получено.
Перечисленные и другие проблемы свидетельствуют о необходимости пересмотра и систематизации нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность СМП, с целью устранения пробелов и коллизионности правового регулирования в этой сфере. Ситуация, когда врач СМП, и без того работающий в экстремальных условиях, вынужден под угрозой юридической ответственности постоянно находить "точку равновесия" между нормативными документами, реальным потенциалом ЛПУ, требованиями больного и собственными возможностями, недопустима.
Представляется целесообразным разработка на федеральном уровне проекта Закона о службе скорой медицинской помощи, учитывающего специфику ее работы и предусматривающего систему адресных правовых льгот, гарантий и компенсаций.
В целях повышения эффективности оказания медицинской помощи и снижения затрат на обслуживание непрофильных вызовов, возможно, имеет смысл разграничение вызовов по критерию нуждаемости в экстренных лечебно-диагностических мероприятиях. При безусловном сохранении права граждан на бесплатное оказание медицинской помощи по экстренным показаниям целесообразно предусмотреть систему оплаты за повторные вызовы, обусловленные отказом больного от госпитализации при первичном обращении, непрофильные выезды бригады СМП.
Решению кадрового вопроса могло бы способствовать решение вопроса об установлении медицинскому персоналу надбавок и доплат к заработной плате на региональном уровне; направление на работу в качестве санитаров лиц, проходящих альтернативную гражданскую службу.
Для устранения разногласий во взглядах на оказание экстренной медицинской помощи при различных видах патологических состояний целесообразны разработка и утверждение реально выполнимых стандартов действий медицинского персонала СМП в ургентных ситуациях.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний у взрослых (методическое письмо). Челябинск, 2002.
2. Тихомиров А.В. Правовое значение документации в медицине. Здравоохранение. 2000 N 4. С. 167.
Старший врач подстанции СМП N 4
МУЗ ССМП г. Челябинска
М.С.БЕЛОУСОВА
Заведующий подстанцией СМП N 4
МУЗ ССМП г. Челябинска
А.А.ВАСИЛЬЕВ