Модели скорой помощи
Модели организации оказания неотложной медицинской помощи представленые в современном мире, можно условно свести к трем вариантам.
Англоамериканская (включая Японию) – за редкими исключениями бригады сугубо парамедицинские; их задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.
Европейская (включая Израиль) модель предполагает наличие как парамедицинских, так и врачебных бригад.
В России отсутствуют парамедицинские бригады (за исключением пока еще недостаточно развитой системы МЧС), а служба скорой медицинской помощи представлена врачебными и фельдшерскими бригадами. Последние осуществляют диагностику, госпитализацию «по диагнозу», лечение, дают рекомендации.
Служба парамедиков (Ambulance) оценивают тяжесть состояния, госпитализируют больных в “emergency department”, а лечебные мероприятия во время транспортировки сводятся к даче кислорода и введению физраствора. Разными, по сути, являются и задачи врача СМП и парамедика. Если врач СМП ставит диагноз, проводит лечение на догоспитальном этапе и решает вопрос о целесообразности и месте госпитализации пациента, то парамедик должен, прежде всего, своевременно доставить пострадавшего в “emergency department”. Служба парамедиков впервые появилась в США в 60е годы. Они оказывали первую помощь пациентам, находящимся в критическом состоянии, действовали строго по заученным алгоритмам, были готовы к работе во внештатной обстановке. В настоящее время, несмотря на некоторые изменения, принципы работы службы Ambulance в основном остались прежними. Сейчас парамедики владеют следующими навыками: подача кислорода, транспортировка пациентов, катетеризация вен, восполнение ОЦК, обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, ИВЛ в принудительном режиме, дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением, ведение родов, ведение психозов, противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия, ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовых поражениях, промывание желудка. Кроме того, они умеют лечить нарушения ритма сердца, выполнять наружную и трансторакальную ЭКС, вести пациентов с отравлениями, делать системный тромболизис при инфаркте миокарда, осуществлять коррекцию КЩС, участвуют в противоэпидемических мероприятиях, способны вести спортивную и автомобильную травмы. При этом сроки обучения парамедиков составляют лишь 212 месяцев, (в среднем 6 месяцев), тогда как будущие врачи СМП должны потратить на учебу до 4 лет!
Врач СМП ставит диагноз, назначает патогенетическое лечение, а специалист службы Ambulance должен определить ведущий синдром и купировать жизнеугрожающие состояния. Разным является и подход к фильтрации больных на СМП и на службе Ambulance. Если в странах с системой СМП больной может обратиться либо в регистратуру поликлиники (по телефону) и попасть на прием к врачу, либо к диспетчеру СМП и получить медицинскую помощь от фельдшера или от врача СМП, то в государствах со службой Ambulance пациент обращается к семейному врачу (по телефону или очно) или к медсестре (по телефону), которые вызывают при необходимости парамедицинскую бригаду и больной сразу направляется в приемное отделение.
Приведем несколько примеров организации работы СМП и Ambulance. При стенокардии в России пациент обращается на СМП и к нему выезжает врачебная или фельдшерская бригада. В Германии – на усмотрение диспетчера к больному может выехать парамедицинская бригада либо госитализация осуществляется на такси, а в США пациент со стенокардией доставляется в клинику всегда на такси.
Интересна история создания службы Ambulance в городе Белфаст (Сев. Ирландия). В январе 1966 года появилась мобильная кардиологическая реанимация, в марте 1966 года – портативный дефибриллятор весом 3,2 кг, в октябре 1966 года – первый случай успешной реанимации на догоспитальном этапе, в1967 году из 156 пациентов на этапе транспортировки в стационар не умер ни один! Время выезда после получения вызова там – не более 4,5 минут, а время прибытия – 20 мин! В США в 1967 году исследовался и применялся белфастский опыт. В 1968 году тренировка сотрудников мобильных кардиореанимаций к проведению интенсивной терапии при других критических состояниях, было положено начало государственной поддержки службы скорой помощи, право вызова делегировалось службе 911. Одновременно были внедрены парамедицинские бригады в различных штатах. В 1970 году положено начало широкой кампании по выработке парамедицинских навыков среди населения. В 1996 году в Сиэтле уже около 600 000 человек прошло подготовку по оказанию первой помощи в критических ситуациях! В Израиле в службе неотложной помощи действуют три типа машин реанимобиль – «оранжевая машина» (водитель+ врач+ парамедик) и штатные машины скорой помощи «белая машина» (водитель- фельдшер + парамедик- доброволец) и машины скорой помощи с персоналом из числа обученных добровольцев (водитель- парамедик). При этом время доезда «белой» машины – 15 мин, время доезда «оранжевой» машины – 30 мин, а время доезда машины с волонтером – 10 мин.
Имеется два принципиальных подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе “scoop and run” (хватай и беги), когда время транспортировки в стационар менее 15 мин и “stay and treat” (стой и лечи), когда время транспортировки более 15 мин.
Рассмотрим действия сотрудников СМП и службы Ambulance на примере отека легких.
Линейная бригада СМП прибывает через 20 мин после вызова. Медик проводит осмотр, измеряет АД, выполняет внутривенное введение мочегонных, нитратов и принимает решение о вызове на себя БИТ. Последняя приезжает через 30 минут и снова проводит осмотр, измерение АД, вводит кислород мочегонные, нитраты, наркотики. Через 50 минут – улучшение состояния и только через 1 час 10 минут пациент госпитализируется в стационар. Действия парамедицинской бригады будут совершенно иными.
Парамедики прибывают через 20 мин, осматривают больного, измеряют АД, ставят внутривенный катетер, определяют кислородную сатурацию. Затем они принимают решения о тактике “stay and stabilize” и вводят нитраты внутривенно, кислород, мочегонные. Через 20 минут отмечается улучшение состояния, уменьшение одышки, увеличение сатурации и уже через 40 минут пациент госпитализируется в стационар. При этом в процессе оказания медицинской помощи пациентам специалистами линейной бригады было задействовано два фельдшера, два врача, два водителя, два автомобиля и 1,5 часа драгоценного времени. А для работы парамедицинской бригады потребовалось лишь два парамедика, 1 автомобиль и 1 час времени!
И в заключение еще несколько интересных фактов.
Скорая помощь Торонто принимает вызовы на 142 иностранных языках.
В Мэриленде на 36 машинах скорой помощи введены системы теледиагностики.
В Турине парамедики часть дороги проделывают в метро.
Средняя зарплата парамедика в США в 4 – 10 раз меньше, чем зарплата врача.
Во Франции, в Париже 400 бригад парамедиков, из которых 35 полноценных врачебных бригад, они имеют в своем распоряжении 80 машин системы “SOS” – маленькие автомобили с врачом за рулем.
В городе Норвич (Англия) имеется служба парамедиков на велосипеде. Стоимость медицинского велосипеда – 900 фунтов стерлингов, такой велосипед оснащен мигалкой с сиреной, дефибриллятором, набором для реанимации, катетерами, тонометром, медикаментами. Цель создания подобного вида транспорта – снижение времени доезда с 8 до 3 минут!