Терапевтические  отделения  помещаются  в больнице Асаф Ха Рофе в основном  в  корпусе  "Ализа  Бегин".  Каждое  отделение спланировано  в  виде буквы Н, на перекладине которой находится пост медсестер, из длинных ножек  -  коридоров  можно  войти  в палаты, а из коротких - в служебные помещения, в комнаты врачей и в  кухню.  Внутренние  части  коридоров  застеклены,  из  них открывается  вид  на  полный  зелени внутренний дворик. Всего в отделении 35 коек, но при  необходимости  дополнительные  койки ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.
     Состав   больных  в  отделениях  совершенно  иной,  чем  в советских  больницах.  Тут  практически  не  кладут  больных  с язвенной  болезнью,  пневмониями, холециститом - панкреатитом и иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут - то  только в   крайне   тяжелом  состоянии  -  например,  очень  массивные пневмонии с  нарушением  газообмена.  Если  язва  -  то  только кровоточащая.  Если  холецистит  -  то только острый, да и то в хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые - примерно как в  советском  отделении  интенсивной  терапии  - и их патология гораздо более разнообразна. Обычно  в  отделении  есть  2  -  3 интубированных  больных  на  искусственной  вентиляции  - после тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью,  больныев  коме  из  -  за  инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с
инфарктами,    аритмиями,    с    опухолями,    лейкемиями    с агранулоцитозом,   любые   инфекции,   почечная   и  печеночная недостаточность. и пр. и пр.
     На  это  количество  пациентов  приходится человек 15 - 17 врачей.  Поначалу  я  не  мог  понять,  кто  есть  кто,   затем постепенно  разобрался.  Оказалось,  что  есть  врачи  3 видов: старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5 -  х  годичную  резидентуру  (нечто  вроде  ординатуры), сдал 2 крайне сложных экзамена, и получил звание врача  -  специалиста по  терапии.  Их  обычно  человека  3.  Кроме  них, в отделении работают несколько  врачей  -  резидентов,  то  есть  тех,  кто проходит  эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 - 5 человек. Все оставшиеся - это молодые врачи - стажеры, а  так же  мы  -  олимы  -  считаются врачами общего профиля и мечтают поскорее найти для себя место на резидентуру.
     Есть  в  отделении  еще  заведующий  и  его  заместитель - естественно оба сеньоры в прошлом.
     Обязанности  распределяются  четко.  Сеньоры, как правило, делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с каждым  конкретным  больным. Делом резидентов и прочих является эти указания реализовывать.  Поскольку  кроме  чисто  врачебных манипуляции  вроде  пункций,  катетеризаций,  интубаций и пр. в обязанности врача на  западе  входят  многие  вещи,  которые  в России  делали медсестры - например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме того,  необходимо  принимать  новых  больных,  заполнять на них истории болезни, писать выписки, вписывать результаты  анализов в   истории,  расшифровывать  ЭКГ  (это  обязан  делать  каждый терапевт  самостоятельно)  и  прочее  и  прочее  и  прочее.   В отделении  столько  рутинной  ежедневной  работы,  что  даже 15
врачей с  трудом  справляются  со  всеми  делами.  В  общем,  в отделении  обычно  нет времени просто посидеть и поболтать. Так вот, большую часть этой работы и выполняют врачи -  олимы,  под руководством резидентов.
     День  в  отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших врачей, с утра берут у больных анализы крови.  Анализов  всегда целая  куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и часто, практически  каждому  раз  в  3  -  4  дня,  иногда  при необходимости  ежедневно,  а  то  и  2  -  3 раза в день. Кровь берется только из вены, по 4 - 5 пробирок  на  разные  анализы. Многим  берут  артериальную  кровь  на  газы  - из A. radialis, femoralis, реже из brachialis. Есть  больные,  обычно  старики, подолгу  лежащие  в  отделении,  так  у них на руках уже живого места нет. Если никто не может попасть  у  них  в  вену,  тогда кровь берется так же из артерии.
     Диабетикам  анализ  крови  на  сахар  делают 3 раза в день (иногда глюкометром,  чаще  -  из  вены).  Больным,  получающим антикоагулянты - проверяют свертываемость ежедневно.
     Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному венфлон  -  так  называется  специальный  пластиковый  катетер, который  ставится  в  вену на 3 - 4 дня и через который больной получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть  его каждый  раз  по  новой.  Эти  катетеры  часто  вызывают местное воспаление, или просто выпадают от  неловкого  движения.  Часто больные  со спутанным сознанием - обычно дементные старики - их просто  вытаскивают,  и  каждый  раз  приходится  их  вставлять заново.
     В  9  начинается  утренняя  линейка,  на  которой  старшая медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и с  чем,  а  дежурный  врач при необходимости дает пояснения. На линейке обычно  всем  предлагается  черный  кофе.  После  этого заведующий  распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход, кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается в  приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения. Врачи закреплены не за палатами, а  за  сторонами  -  правой  и левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в  любых палатах.  Поэтому  при  этой системе у больного нет постоянного врача - сегодня его смотрит один, завтра другой, а  послезавтра третий.  Учитывая,  что  принимает  его,  как правило, дежурный
врач, а выписывает кто попало, часто  врач,  даже  ни  разу  не видевший  больного,  а  пишущий  выписку  по  истории болезни - разобщение между врачом и больным полное.
     Во  время  обхода  сеньор  останавливается  около  каждого больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и результаты  обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко  -  нет времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования, и переходят к следующему пациенту.
     Часов  в  12  делают  перерыв  на  обед,  все собираются в комнате персонала и перекусывают, затем  заканчивают  обход.  К часу  дня  обычно  обход  закончен,  сеньор упархивает по своим сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми  младшими врачами  работы  -  один снимает и расшифровывает кардиограммы. Другой идет в рентген проверять с  рентгенологом  снимки  новых больных,  третий  звонит  в  лабораторию  выясняет, куда делись взятые неделю назад анализы, и пр. и пр.  Сам  резидент  делает всякие  манипуляции  -  забор костного мозга на анализ, пункции плевры,  парацентез,  ставит  катетеры  в   центральные   вены, разговаривает  с  консультантами  по  поводу  больных, помогает общим врачам, если у них что - то не выходит.
     К  концу  обхода  из приемника обычно прислано в отделение несколько  новых  больных.  На  них  нужно  заполнить   историю болезни,  дать назначения, оформить все направления на анализы, снимки,  консультации.  Назначения  каждого   нового   больного обсуждаются с сеньором или с резидентом.
     Все  остальные  свободные  врачи,  в  том  числе  сеньоры, резиденты, вплоть до зам. заведующего - сидят и пишут  выписки. Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний койко  -  день  в  отделении составляет 4. 7 дня - поэтому темп приема - выписки сумасшедший. Есть больные,  лежащие  неделями, но зато полно кратких госпитализаций - на 2 - 3 дня. Это разные боли в груди, потери сознания, боли в  животе  и  пр.  Делается быстрое  обследование,  если  отвергли диагноз инфаркта, острой хирургии и прочих опасных состояний  -  немедленно  домой.  Все прочие  обследования - только в поликлинике. В отделение кладут
только в том случае, если  нахождение  больного  дома  является угрозой  его  жизни  или здоровью. Выписывают молниеносно - как только прямая опасность устранена. Ясно, что при  этой  системе больные   выписываются   недолеченными.   Поэтому  очень  много повторных госпитализаций - сегодня выписываешь, а дня через два он вновь пост!  !  упает с той же проблемой.
     В  конце  дня  проверяют  анализы,  взятые  утром,  решают оставшиеся  нерешенные   проблемы   с   больными, аканчивают последние  выписки  и часа в четыре расходятся. Остается только дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну и  обычная  работа  дежуранта,  о  которой  я напишу в одном из следующих писем
     Два  раза  в  неделю обход делает сам зав. отделением - за каждый раз - одну сторону. Он выписывает все залежи -  больных, которых  не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих дней, принимает решения по  поводу  лечения  и  обследования  в самых  сложных  и  запутанных  случаях  и пр.  Обычно его обход длится много дольше -  до14  -  14:30.  Тогда  всему  отделению приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу.
     Очень   большие  возможности  предоставляются  для  учебы. Обычно утром босс или кто  то  из  сеньоров  рассказывает,  что нового  они  прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю кто -  ни  будь  из  врачей  отделения  докладывает  специально подготовленный  обзор  по какой - ни будь конкретной теме. Один день   в   неделю   происходит    заседание    внутрибольничной терапевтической   секции   -   врачи  из  всех  терапевтических отделений - человек 80 - собираются часа на полтора, и  слушают доклады  своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные и интересные случаи. Раз в месяц -  обще  больничное  заседание врачей  из всех отделений - каждая секция что - то докладывает. Раз в 3 месяца - совместное  заседание  терапевтических  секции всех  больниц  центра  страны.  Кроме  всего  этого, существует совместная учеба для резидентов из  разных  больниц  по  каждой специальности.   Это   делается  для  подготовки  к  экзаменам, происходит при университетах, обычно в определенный день раз  в неделю после работы.
     И  это еще не все. Фармацевтические фирмы часто устраивают семинары для врачей, снимая зал в хорошей гостинице на вечер, с ужином  и  несколькими  лекциями,  обычно  о  новых лекарствах. Приглашения раздаются  врачам  бесплатно.  Часто  представители таких   фирм  организуют  лекцию  прямо  в  отделениях,  обычно заказывая перед  этим  обед  из  китайского  ресторана.  Вообще агенты  разных  фирм  постоянно  заходят  в отделения, оставляя образцы  лекарств  и  раздавая  врачам  кучу  всяких  рекламных мелочей  -  ручки,  блокнотики,  брелки,  рекламные  брошюры  и ксерокопии статей, поддерживающих использование того или  иного лекарства.  Часто  бывают  так  же научные конгрессы, местные и международные симпозиумы, семинары  и  пр.  и  пр.  Практически почти  ежедневно при желании есть возможность куда - то пойти и послушать лекцию или побыть на семинаре.
     В     общем,     возможности     для     профессионального усовершенствования велики, да  и  темпы  изменений  в  медицине огромны.
     Вообще,   в  профессиональной  среде  престижно  постоянно читать и знать литературу. Есть люди, которые могут  цитировать руководство  по  внутренним  болезням почти наизусть, вплоть до номеров  страниц  -  где  что  написано.  Врач,   не   читающий профессиональных   журналов,  даже  если  он  хороший  практик, вызывает недоумение и насмешки. Очень принято хотя бы пару  раз в  неделю  ходить  в  библиотеку  и  пролистывать  периодику. А заведующие отделениями обычно  сами  прочитывают  больше  всех, постоянно  открывают руководство по терапии, хотя уже, казалосьбы, знают его от корки до  корки.  Тут  не  удается  достигнуть какого  то  положения  и расслабиться - нужно постоянно рваться вперед и вперед, а то останешься в арьергарде.  Книжка  3  -  4 летней давности по терапии уже считается устаревшей.
     Постоянно    публикуются    результаты    очень    больших исследований, которые быстро внедряются в  практику.  Например, вышла   большая   работа   на   нескольких   тысячах   больных, статистически доказавшая, что на ранней стадии  инфаркта  прием 250  мг. аспирина под язык очень улучшает прогноз. Вскоре после публикации   результатов   исследования   каждый   больной    с подозрением  на  инфаркт начал получает таблетку аспирина еще в машине скорой помощи. И так  во  всем.   В  общем,  медицина  в Израиле  -  это  современная, эффективная, быстро развивающаяся индустрия, со всеми ее плюсами и минусами.