ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ю. Н. ОСТАПЕНКО
лекция
Москва - 1989
ВВЕДЕНИЕ
Острые отравления характеризуются внезапным началом, быстрым, в течение нескольких минут или часов, развитием клинической картины, характеризующейся нарушением жизненно важных функций. Так, по данным токсикологических бригад Московской станции скорой медицинской помощи, к моменту приезда врачей к больному при отравлениях коматозное состояние отмечается у 35-40% пациентов, расстройства гемодинамики - у 25%, нарушения дыхания различной формы - у 30-35%, поражение желудочно-кишечного тракта - у 35-40% больных. Таким образом, на догоспитальном этапе срочная, интенсивная медицинская помощь требуется значительному числу больных с острыми отравлениями.
Практически в необходимом объеме осуществить экстренное оказание медицинской помощи на месте происшествия и госпитализировать больных с отравлениями может только бригада скорой помощи. По данным центров лечения отравлений гг. Москвы, Ленинграда, Свердловска, Омска и др., основным каналом госпитализации больных с острыми отравлениями (до 97-98% случаев) является скорая медицинская помощь.
Работа скорой медицинской помощи имеет определенную специфику, отличающуюся от работы стационара:
- короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить правильный или хотя бы посиндромный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции;
- отсутствие возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специальностей;
- знание последовательности и оптимального объема неотложных лечебных мероприятий и умение провести их в каждом конкретном случае не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар.
Известно, что наибольшего лечебного эффекта можно достигнуть при обеспечении преемственности между всеми этапами лечебного процесса. Поэтому важным , на наш взгляд, является овладение медицинским персоналом, обслуживающим больных на догоспитальном этапе, единой методологией проведения диагностики, а также единой технологией оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе и в стационаре.
ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ
При всем различии в условиях работы и возможностях бригады скорой помощи и стационара общими их задачами являются сбор анамнеза заболевания, выявление ведущих клинических признаков отравления (клиническая диагностика).
Общепринятый в клинической медицине этап, предшествующий началу лечения - сбор анамнеза, не теряет своего значения и при острых отравлениях, а на догоспитальном этапе выявление обстоятельств возникновения отравления особенно важно, так как именно врач скорой помощи имеет возможность непосредственно ознакомиться с местом происшествия, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызывал скорую помощь и может указать на предполагаемые причины развития острого отравления.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных, не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов:
1. Вид или название токсического вещества принятого пострадавшим. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д. В то же время далеко не во всех случаях пострадавший или его окружающие могут правильно назвать вещество, часто они просто не знают названия, либо пострадавший не может или не хочет сообщить нужные сведения. В ряде случаев в таких ситуациях определенную помощь может оказать выяснение целевого назначения принятого вещества, т.е. с какой целью это вещество используется в быту, народном хозяйстве, медицине. Например: «таблетки для сна», «от повышенного давления», «от кашля», «растворитель для снятия лака с ногтей или удаления масляной краски», «для растворения пластмасс и оргстекла», «выведения жировых пятен», «средство для удаления пятен ржавчины», «жидкость тормозная», «антиобледенитель» и т.д.
2. Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия в токсикогенной и лечение пневмонии в соматогенной фазе ). Фактор времени определяет также прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм. Наконец, зная время, прошедшее от момента контакта (предполагаемого или имевшего место в действительности) с токсическим веществом до приезда врача, можно в ряде случаев исключить возможность наличия у больного острого отравления. Это бывает в тех случаях, когда сроки контакта перекрывают по длительности период резорбции яда, время, необходимое для развития клинических проявлений отравления и время элиминации принятого токсического вещества. Например, больной предполагает у себя отравление карбофосом, поскольку неделю назад в квартире обрабатывали помещение раствором карбофоса, и он мог съесть в тот день пищу, на которую попал карбофос. В течение недели самочувствие больного было нормальным, а в момент приезда врача беспокоит тошнота, рвота. В подобном случае необходимо попытаться выяснить соматогенную или инфекционную природу настоящего состояния больного. Придавая большое значение фактору времени, следует, однако, помнить, что установить время приема яда сложно, а иногда не представляется возможным, так как больной сообщить сведения не может, а окружающие не знают. Выяснить более или менее точное время приема токсического вещества удается менее чем в 60% случаев.
3. Доза принятого токсического вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления. Не вызывает сомнений то, что доза принятого яда и тяжесть течения, отравления находятся в прямо пропорциональной зависимости, что подтверждается большим числом клинических примеров. Следует учесть, что в каждый конкретный момент времени тяжесть ответной реакции (т.е. отравления) определяется не общим количеством принятого яда, а той его частью, которая успела всосаться в кровь. Поэтому, если яд принят на «полный желудок» либо сразу после его приема была рвота, либо всасывание замедлилось по той или иной причине, или прошло слишком мало времени от момента приема яда до приезда врача - не будет соответствия клинического ответа количеству принятого яда. В некоторых случаях это может привести к ошибке оценки тяжести отравления и выбора терапии. Следует также помнить, что точная доза принятого яда известна бывает очень редко (часто потому, что больной не считает количество принимаемых таблеток и объем жидкости в миллилитрах), а для некоторых ядов дозу вообще трудно установить, например, для хлорофоса (как правило готовят раствор не измеряя точно концентрацию или количество растворяемого яда). По материалам токсикологической бригады центра лечения отравлений, при отравлениях прижигающими ядами доза бывает известна (со слов пострадавшего или окружающих) в 70% случаев, дихлорэтаном - в 60%, а при отравлениях психофармакологическими препаратами - менее, чем в 50% случаев.
4. Пути поступления токсического вещества в организм — необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути поступления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрескожный, через слизистые, инъекционный (укол, укус ядовитых животных). Путь поступления яда в организм, определяется прежде всего его агрегатным состоянием. Так, твердые формы (порошки, таблетки) могут быть введены преимущественно через рот, нелетучие жидкости - через рот, кожу, слизистые, летучие жидкости - через рот, кожу, слизистые, дыхательные пути, газообразные вещества - через дыхательные пути, мазевые формы - через кожу, слизистые. В ряде случаев, при повышении температуры, влажности, длительном воздействии воздуха, света, обычное агрегатное состояние вещества может измениться: образуются пары окислов металлов, конденсируются газообразные токсические вещества и пр. Одни вещества обладают выраженной токсичностью при всех путях введения в организм (например: карбофос, анилин), другим -только при пероральном способе введения в организм (этиловый, метиловый спирт, натриевая селитра и др.). В ряде случаев клиническая форма отравления зависит от пути поступления, что относится, например, к пероральному и ингаляционному отравлению четыреххлористым углеродом, соединениями мышьяка, окислами металлов. Этот факт следует учитывать при оценке возможности развития острого отравления при том или ином пути поступления яда и предполагаемом клиническом проявлении отравления. Пероральный путь поступления яда в организм при острых бытовых отравлениях наиболее частый - 94-95% случаев, ингаляционный -3,5-4% наблюдений.
5. Выяснение обстоятельств сопутствующих развитию отравления представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего необходимо выяснить к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых, либо того, кто вызвал врача. Следует помнить, что большинство отравлений являются в дальнейшем объектом расследования органами внутренних дел и сведения, записанные в карте вызова и в истории болезни, могут быть единственным источником информации о причинах данного несчастного случая. Особенно внимательно следует относиться к выяснению причин производственных, криминальных отравлений, а также отравлений, происшедших при употреблении лекарственного, наркотического вещества в целях опьянения. Для получения более полных сведений о больном и использовании их в дальнейшем лечащими врачами, психиатрами, судебными медиками следует выяснить анамнез жизни больного: вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), психические, соматические заболевания и травмы перенесенные ранее. В случае если у больного есть предположение о наличии у него онкологического заболевания, то следует постараться выяснить источник и достоверность этой информации, поскольку эти сведения могут иметь значение для выбора методов лечения в стационаре. При наличии на месте происшествия суицидальных "прощальных" записок, остатков токсического вещества или упаковок из-под него, их необходимо доставить в стационар, в который госпитализируют больного, как вещественные доказательства. Собранный в таком объеме анамнез позволяет в большинстве случаев правильно поставить, а иногда и снять предполагаемый диагноз острого отравления.
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ
Диагностику острого отравления проводят комплексно с учетом клинических признаков, имеющихся у больного, при этом используют методы химико-токсикологического исследования биосред организма, а также различные дополнительные инструментальные, функциональные и биохимические методы исследования.
Клиническая диагностика является наиболее доступным и универсальным методом, применяемым не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре.
Принцип клинической диагностики заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсического вещества ("избирательной токсичности веществ"). Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов.
Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсических агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления. Например, быстро развивается коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино - и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца - при отравлении веществами кардиотропного действия; поражение крови (гемолиз, метгемоглобинемия) - при попадании «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие ядов бывает сложно при отравлении веществами гепато - и нефротоксического действия. Определить гепато - и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не представляется возможным, так как они проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда, когда больной находится в стационаре. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз проявляется не ранее, чем через 2-3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер.
В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Одним из наиболее часто отмечаемых при отравлении, является синдром поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвота,
понос являются характерными признаками при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями, ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами - диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия, в который входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки).
В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного. Например: «отравление препаратом снотворного или психотропного действия», «отравление антихолинэстеразным ядом или фосфорорганическим веществом» и т.д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологической формы «неизвестный яд» не существует. Допускается, однако, употребление определения "неизвестный" к какой-либо группе токсических веществ, например: "неизвестный снотворный препарат", "неизвестная прижигающая жидкость" и т.д. Для догоспитального этапа этого может быть достаточно, поскольку для выбора лечебной тактики во внестационарных условиях не имеет принципиального значения каким веществом из той или иной группы ядов отравился больной (солями ртути или меди, хлорофосом или карбофосом, нембуталом или люминалом и т.д.).
При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсического вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь попытку отравления (если она была), лишь указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние "практического здоровья".
ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ
Лечение острых отравлений проводят по единому принципу не зависимо от уровня оказания медицинской помощи. Объем лечебного вмешательства может быть различным: от максимального в специализированном стационаре, до мероприятий первой самопомощи или доврачебной помощи. Причем, многие приемы оказания первой помощи (например, промывание желудка, слабительные средства и др.) включаются также в объем лечебной помощи в специализированных стационарах.
Итак, комплекс лечебных мероприятий складывается из специфической (антидотной), симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии и удаления токсического вещества из организма.
Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений является традиционным методом, применяемым на догоспитальном этапе. Это вполне обоснованно, поскольку основным условием наиболее эффективного действия антидотов является их, по возможности, раннее применение. Каких-либо специальных антидотов, предназначенных только для догоспитального этапа, нет. Перечень антидотных средств, показания к их применению, методики введения не отличаются от таковых в стационаре. Начиная введение антидота, следует всегда руководствоваться главным принципом - антидоты, как и токсические вещества, обладают специфичностью действия, в связи с чем их применяют по строгим показаниям, т.е. при наличии клинических признаков отравления тем токсическим веществом, для которого предназначен вводимый антидот.
В практической работе в условиях догоспитального этапа легко определить показания для введения таких антидотов как атропин и другие холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, раствор метиленовой сини, кислород, холиномиметики (прозерин, эзерин), адреномиметики (новодрин, алупент), некоторые витамины (В6 , В1).
Затруднения возникают при решении вопроса о введении этанола при отравлениях метанолом, этиленгликолем, поскольку избирательное нефротоксическое действие и поражение зрительного нерва как показатели наличия отравления этими ядами на догоспитальном этапе не выражены, возможности определить наличие этих ядов в крови у больных нет. Учитывая тот факт, что проявления энцефалопатии могут отмечаться и при отравлениях дихлорэтаном, высшими спиртами, а также особенность механизма антидотного действия этанола, не устраняющего развившиеся нарушения витальных функций (дыхания, гемодинамики), целесообразно воздержаться от введения этанола, если нет четких, неопровержимых доказательств приема метанола или этиленгликоля.
Несколько по иному рассматривается тактика при решении вопроса о назначении унитиола при отравлении солями тяжелых металлов, где диагностика по принципу избирательной токсичности на догоспитальном этапе также затруднена. В этих случаях допускается введение унитиола по подозрению на прием указанных выше токсических веществ, поскольку унитиол не вызывает побочных действий, не вступает в синергизм с токсическими веществами или другими противоядиями.
Рассматривая специфическую терапию следует также помнить и о том, что "универсального антидота" не существует, за исключением, пожалуй, активированного угля, оказывающего довольно широкий спектр действия. В случае, когда причина отравления остается неясной, показания для применения какого-то определенного антидота не выявляются введение всех имеющихся антидотов одновременно в расчете на эффект одного из них не разрешается. Этот запрет объясняется тем, что некоторые антидоты могут оказаться синергистами токсического вещества (например, фосфорорганические соединения и прозерин, атропин и амитриптилин, сердечные гликозиды и холиномиметики, эфедрин и адреномиметики и т.д.) либо взаимно нейтрализовать друг друга.
Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсического вещества нарушений жизненно важных функций органов и систем. Структура, характер течения патологических синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, имеют определенные особенности на догоспитальном этапе. Поскольку врач скорой помощи имеет дело с больным, находящимся, как правило, в токсикогенной фазе отравления. многие синдромы встречаются только в начальном своем виде, т.е. они менее полно выражены клинически, нежели в стационаре (реже встречаются пневмонии, не встречаются рубцовые деформации пищевода, острая почечная в печеночная недостаточность, отек головного мозга и др.).
На догоспитальном этапе наиболее часто регистрируют поражения желудочно-кишечного тракта (35-40% наблюдений) и поражения нервной системы (30-40% случаев).
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта проявляемся в виде функциональных и органических изменений. Наиболее частыми являются такие признаки, как рвота в понос, которые можно рассматривать в ряде случаев как защитную реакция желудка и кишечника на попавшее чужеродное вещество. На токсический гастроэнтерит чаще всего обращают внимание как на симптоматический признак ряда отравлений, например хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, растворителями, анальгином, сердечными гликозидами, солями тяжелых металлов, спиртами, прижигающими жидкостями, различными алкалоидами, грибами. Рвота и понос, как правило, не приводят к серьезным нарушениям водно-электролитного баланса и прекращаются после промывания желудка. В таких случаях нет необходимости проводить коррекцию потери жидкости, электролитов.
Исключением может служить отравление фторидами (кремнефторидом натрия), соединениями мышьяка (гастроэнтерическая форма), бледной поганкой, при которых потери воды, с частым обильным, иногда холероподобным стулом достигают критического уровня. При этом требуется немедленное возмещение водно-электролитных потерь. С этой целью внутривенно калельно (быстрой каплей) необходимо ввести любые имеющиеся в наличии растворы (глюкоза, изотонический хлористый натрий, полиглюкин, гемодез, лактосол и др.), 10% раствор хлорида калия, панангин.
Органические поражения пищеварительного тракта встречаются при отравлениях деструктивными ядами (кислоты, щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, лизол и др.). Субъективные признаки (жалобы на боль в горле, за грудиной, в животе, затрудненное, болезненное глотание), а также объективные признаки (изменение цвета слизистых полости рта, глотки, отечность слизистых, болезненность при пальпации в области живота, пищеводно-желудочное кровотечение), служат основанием для постановки диагноза "отравление прижигающим веществом". Лечение химического ожога врач скорой помощи не проводит. В то же время интенсивность болей, их распространенность может служить основой для определения обширности ожога, тяжести отравления и объема проводимой терапии. Для купирования болей обычно вводят смесь, в которую входят обезболивавшие препараты (в том числе по показаниям наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
Поражение нервной системы на догоспитальном этапе встречается в виде нарушений со стороны деятельности центральной нервной и вегетативной нервной системы. На изменения состояния ЦНС как в сторону ее угнетения, так и в сторону возбуждения, обращают внимание прежде всего как на важный диагностический признак для определения причины, вызвавшей данное состояние.
Говоря о значении синдрома нарушения нервной системы следует обратить внимание на то, что при нарушении сознания (коме) могут возникнуть другие опасные осложнения, такие как расстройство дыхания, гемодинамики. Кроме того, в случае развития коматозного состояния требуются специальные знания и умения для проведения промывания желудка. При возбуждении ЦНС вследствие приема холинолитиков (атропин, димедрол) и адреномиметиков (эфедрин, теофедрин), эффективным может оказаться проведение специфической (эзерин) и седативной (аминазин) терапии.
Синдром нарушения дыхания проявляется на догоспитальном этапе преимущественно в виде нескольких основных форм. По частоте развития преобладает нарушение дыхания за счет обтурационно-аспирационных расстройств (гиперсаливация, бронхорея, западение языка, обтурация рвотными массами, аспирация желудочного содержимого, стеноз гортани вследствие ожога дыхательных путей) может наблюдаться практически при всех видах отравлений. Наиболее часто обтурационно-аспирационные расстройства дыхания встречаются при отравлениях психофармакологическими препаратами, спиртами, фосфорорганическими соединениями, растворителями, ядами прижигающего действия. Клиническая диагностика нарушения дыхания данного типа не представляет трудностей. Часто даже при первичном осмотре больного врач обращает внимание на затрудненный вдох, клокочущее дыхание. При ожоговом стенозе гортани первым признаком ожога является осиплость голоса вплоть до полной афонии, нарастание затруднения на вдохе. Глубина и частота дыхания, как правило, не уменьшаются.
Нарушение дыхания за счет расстройства механизма дыхательного акта (угнетение дыхательного центра, ригидность или паралич дыхательной мускулатуры) наблюдается преимущественно при отравлениях препаратами психофармакологического действия (особенно смесью различных препаратов), фосфорорганическими соединениями, спиртами. Наиболее характерен этот клинический синдром для отравления алкалоидами группы опия. Реже всего приходится встречаться с нарушением дыхания за счет паралича дыхательных мышц, возможно в силу того, что это состояние является следствием наиболее глубоко зашедшего нарушения нервно-мышечной проводимости и чаще всего отмечается у больных, находящихся в стационаре. Характерным клиническим признаком является практически полное отсутствие экскурсий грудной клетки, в течение некоторого времени дыхание осуществляется только за счет движения диафрагмы, затем наступает полная остановка дыхания. Подобные расстройства могут отмечаться при сохранении больным сознания (отравление пахикарпином, фосфорорганическими соединениями, хлористым барием, кураре)
При расстройствах дыхания вне зависимости от их формы необходимо провести срочные мероприятия интенсивной терапии, зависящие от вида нарушения. Не рассматривая подробно методы лечения нарушений дыхания, следует отметить, что больной с нарушением дыхания считается нетранспортабельным до тех пор, пока не будет обеспечена эта функция путем восстановления проходимости дыхательных путей, либо при помощи искусственной вентиляции легких.
Из всех имеющихся способов искусственной вентиляции легких наиболее приемлемым следует считать подключение к любому ручному (АМБУ) или механическому (ДП, ГС и др.) респиратору через интубационную трубку, введенную в трахею. При отсутствии навыков интубации трахеи можно проводить искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов через маску, однако это будет менее эффективным способом, особенно во время транспортировки больного. Такие методы искусственного дыхания как "рот в рот" или "рот в нос" при острых отравлениях не используют из-за опасности отравления спасающего токсическим веществом, всосавшимся через слизистые (фосфорорганические соединения, дихлорэтан, анилин и др.), а также, если характер принятого яда не известен. Общепринятые в медицине дыхательные аналептики (лобелии, цититон) практически оказываются неэффективными, вследствие подавления функции дыхания самим токсическим веществом. Частичного или полного восстановления дыхания можно добиться в некоторых случаях, после введения специфического антидота (налорфин, при отравлении опиатами; атропин, реактиваторы холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими соединениями), либо на фоне проводимой детоксикационной терапии, когда уменьшается концентрация токсического вещества в крови и происходит спонтанное восстановление функции дыхательного центра.
Синдром нарушения гемодинамики, а точнее нарушения сердечно-сосудистой системы, на догоспитальном этапе проявляется в основном в форме первичного токсического коллапса, экзотоксического шока, а также первичного кардиотоксического эффекта.
В ряде случаев после приема в токсической дозе гипотензивных препаратов (клофелин, аминазин), а также веществ, воздействующих на сосудодвигательный центр и каротидные клубочки (рефлекторно), барбитураты, чемерица - у больных может отмечаться заметное снижение артериального (систолического и диастолического) давления, может развиваться ортостатический коллапс. Это, однако, не ведет к развитию системного нарушения гемодинамики и довольно легко купируется при введении различных вазотонических лекарств (эфедрин, кордиамин, норадреналин, мезатон). В дальнейшем по мере выведения токсических веществ из организма, артериальное давление самостоятельно нормализуется.
Более тяжелым, требующим серьезной коррекции, является системное нарушение гемодинамики, известное как экзотоксический шок. На догоспитальном этапе врач может оценить состояние гемодинамики по изменению артериального давления, при подсчете пульса и анализе его характеристик.
Комплексное изучение нарушений гемодинамики на догоспитальном этапе с использованием реографической методики, измерения центрального венозного давления, гематокрита и сопоставление полученных данных с клинической картиной отравления позволяют выявить следующее:
При отравлениях уксусной кислотой, дихлорэтаном, фосфорорганическими соединениями, амитриптилином, протекающих с выраженными клиническими признаками отравления (свойственными каждому виду токсического вещества), у 70-80% больных отмечено снижение центрального венозного давления до 20-0 мм водн.столба, сгущение крови с увеличением гематокрита до 55%, изменение таких параметров, как ударный и минутный объем крови, общее периферическое давление в направлении, характерном для шока, развивающегося при том или другом из исследуемых токсических веществ. Следует отметить, что в 70-80% случаев эти показатели находятся в пределах, характерных для компенсированной фазы экзотоксического шока. При сопоставлении этих данных с показателями пульса и артериального давления, последние, в большинстве случаев не выходят за пределы нормы, либо умеренно повышены или понижены. Это свидетельствует о том, что шок на догоспитальном этапе является компенсированным. Раннее начало противошоковой терапии способствует стабилизации, а в ряде случаев улучшению гемодинамических показателей к моменту госпитализации больного в стационар.
Таким образом, следует считать, что при наличии выраженных клинических признаков тяжелого отравления, экзотоксический шок имеет место даже в тех случаях, когда показатели пульса и артериального давления находятся в пределах нормы. Профилактику шока и коррекцию расстройства гемодинамики следует проводить по тем же принципам, как и в стационарных условиях. Для обеспечения возможности проведения внутривенной инфузионной терапии в адекватном объеме, целесообразно осуществлять чрескожную катетеризацию кубитальных или центральных вен и начинать капельные инфузии практически сразу же по приезду бригады скорой помощи на место происшествия. При такой методике удается перелить до 700 мл жидкости за время лечения больного на догоспитальном этапе.
Кардиотоксический эффект развивается относительно редко, только при отравлении веществами, обладающими выраженным токсическим воздействием на миокард и проводящие пути сердца. Наиболее часто встречаются отравления препаратами группы фосфорорганических соединений, трициклическими антидепрессантами (амитриптилин), адреноблокаторами. Несмотря на то, что "классическими" препаратами кардиотоксического действия считаются сердечные гликозиды, в СССР отравления этими средствами встречаются довольно редко. Клинически, наиболее значимым с точки зрения диагностики и необходимости проведения неотложных лечебных мероприятий является урежение сердечного ритма (брадикардия или брадиаритмия) ниже 50-40 уд/мин, которая, как правило, сопровождается коллапсом. Наиболее полную информацию может дать исследование ЭКГ. При этом у больных можно отметить внутрижелудочковую блокаду (как наиболее характерное проявление кардиотоксического действия), экстрасистолию, предсердно-желудочковую блокаду. При отравлении амитриптилином внутрижелудочковая блокада отмечается даже на фоне частого пульса. При отравлениях медикаментами психофармакологического действия, адреноблокаторами, обязательно следует проводить ЭКГ-исследование, так как это позволяет своевременно
Коррекцию нарушений проводимости и ритма сердца при соответствующих отравлениях на догоспитальном этапе можно проводить различными способами. Наиболее доступным является введение 0,1% раствора атропина при развитии брадикардии или новодрина (алупента, адреналина) при отравлении адреноблокаторами. Наиболее стойкого эффекта достигают при раннем проведении сорбционной детоксикации крови, энтеросорбции. В наиболее тяжелых случаях при неэффективности проводимой медикаментозной коррекции ритма сердца показано проведение электрокардиостимуляции (внутрисердечной и пищеводной).
ДЕТОКСИКАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Удаление токсического вещества из организма считается одним из основных направлений лечения острых отравлений. С учетом того, что имеется четкая зависимость между длительностью экспозиции, дозой принятого яда и тяжестью развивающихся при этом патологических изменений, естественным является стремление ускорить выведение поступившего в организм токсического вещества. Фактор времени при этом приобретает решающее значение. При всей ясности поставленной задачи выполнение ее во внестационарных условиях представляется далеко не всем врачам обязательным и безопасным для больного. В специальной литературе периодически встречаются публикации, в которых признается важность своевременного в быстрого удаления яда из желудочно-кишечного тракта, однако все мероприятия данного направления рекомендуется проводить только в условиях специализированного стационара, в связи с опасностью развития угрожавших жизни больного осложнений. Основные осложнения, которые приводятся в литературе, касаются техники выполнения манипуляций (аспирация содержимого желудка в дыхательные пути, остановка сердца и травмы пищевода при введения желудочного зонда, возможность аспирации активированного угля во время транспортировки больного в стационар и т.д.). Таким образом, можно говорить лишь об осложнениях, связанных с техническими погрешностями проведения детоксикационных мероприятий.
Прежде чем разбирать клинические аспекты детоксикации, целесообразно остановиться на некоторых технических проблемах. Прежде всего - промывание желудка. В практике приняты два основных метода: беззондовое промывание и промывание желудка через зонд.
Беззондовое промывание проводят обычно либо с использованием рвотных средств, либо путем механического раздражения корня языка после приема большого количества воды. Вне зависимости от методики, беззондовое промывание имеет существенные ограничения: оно категорически противопоказано при отравлении прижигающими ядами из-за возможности аспирации рвотных масс и ожога дыхательных путей, а также при развитии коматозного состояния из-за опасности аспирационной асфиксии. Кроме того, многие рвотные средства сами по себе являются токсическими веществами (раствор сернокислой меди, апоморфин, корень ипекакуаны), поэтому задержка их в желудке в случае отсутствия рвоты может привести к отравлению этими веществами. Полностью, однако, отрицать возможность применения этого метода нельзя. Его следует рекомендовать как средство первой медицинской помощи при отсутствии возможности проведения других, более эффективных методов детоксикации. При этом следует обращать особое внимание на противопоказания и возможные осложнения.
Промывание желудка через зонд имеет определенные преимущества:
- возможность осуществить удаление яда при любом состоянии больного, в том числе с расстройством сознания, нарушением дыхания, гемодинамики и пр.;
- использовать столько воды, сколько необходимо для полного очищения желудка от принятого яда;
- оставив зонд в желудке, можно проводить повторные промывания.
Техника выполнения этой манипуляции простая. Основные требования сводятся к тому, чтобы зонд входил в пищевод свободно, без усилий. Для предотвращения спазма пищевода предварительно можно ввести I мл 0,1% раствора атропина, а для подавления рвотного рефлекса смазать зев раствором лидокаина. В случае развития у больного коматозного состояния, введение зонда в желудок допускается только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой, а при ожоге пищеварительного тракта - после предварительной премедикакации спазмолитиками и наркотическими анальгетиками. Обычно желудок промывают водопроводной водой комнатной температуры в объеме не менее 15 л. Только при таком промывании желудка достигается наиболее полное удаление яда. После промывания целесообразно ввести солевое или масляное слабительное, сорбенты, при показаниях - антидоты. Анализ большого числа случаев промывания желудка показал, что при правильном проведении этой манипуляции осложнений можно избежать. Самым главным требованием следует считать обязательное обеспечение витальных функций организма (дыхания, гемодинамики), только после этого можно приступать к промыванию желудка.
Часто возникают сомнения у врачей скорой помощи
. нужно ли промывать желудок, если прошло несколько часов после приема яда. Ответ на этот вопрос однозначный. Промывание желудка считается целесообразным или необходимым, если имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе, т.е. специфические симптомы (коматозное состояние при отравлении снотворными, мускарино- и никотиноподобные симптомы при отравлении фосфорорганическими средствами, кардиотоксический эффект при отравлении препаратами кардиотропного действия и др.). Исследование содержимого желудка больных с отравлением барбитуратами, амитриптилином, фосфорорганическими соединениями, находящихся в токсикогенной фазе отравления, показало, что эти вещества обнаруживались в 95-97% случаев вне зависимости от экспозиции яда в организме. По данным бюро судмедэкспертизы одного из городов ФРГ, барбитураты, амитриптилин удалось обнаружить в кишечнике умерших больных даже через 2 недели после приема этих препаратов.
Оценка эффективности промывания желудка, проводимая путем сравнения концентрации яда в крови больных до промывания и при поступлении их в стационар, показала, что при отравлении барбитуратами, амитриптилином, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном, повышение концентрации веществ в крови не наблюдается, уровень гемолиза в крови при отравлении уксусной эссенцией снижается в среднем на 42%. Таким образом, можно говорить о том, что промывание желудка на догоспитальном этапе способствует прекращению поступления яда в кровь, а в ряде случаев - снижению уровня токсического вещества в крови. Однако в большинстве наблюдений не отмечено положительного изменения состояния больных с точки зрения специфических симптомов отравления (все больные оставались в коме, не изменялась клиническая картина отравления амитриптилином, не повышалась активность холинэстеразы при отравлениях фосфорорганическими соединениями и т.д.).
Применение сорбентов. Отсутствие значительного снижения концентрации яда в крови больных, которым проводилось промывание желудка указывает на то, что целесообразно вводить через зонд препараты, усиливающие детоксикационный эффект промывания желудка. Преимущественное значение имеет применение активированного угля. Как правило, активированный уголь взрослому человеку вводят через зонд после промывания желудка в дозе 30-50 г.
В случае если больной находится в коме, интубационную трубку нельзя удалять до тех пор, пока больной не придет в сознание из-за опасности аспирации угля.
Сочетание промывания желудка и введения активированного угля, способствует более выраженному снижению концентрации токсических веществ в крови. В частности, при отравлении барбитуратами, снижение уровня препаратов в крови составило 20-25%, амитриптилина - 42-45%, фосфорорганических соединений - 60-75%, дихлорэтана – 50%. Таким образом, можно считать наиболее приемлемым на догоспитальном этапе комплекс детоксикационных мероприятий, в который входят промывание желудка и последующее введение активированного угля. Проведение детоксикации в таком объеме оказывается более эффективным в клиническом отношении: уменьшаются проявления отравления фосфорорганическими соединениями (исчезают миофибрилляции, признаки энцефалопатии), отмечается выход из комы при отравлении амитриптилином.
Хирургические методы детоксикации. Удаление яда из крови имеет ограниченное значение для догоспитального этапа. Наиболее удобным можно считать метод детоксикационной гемосорбции. Техническая простота, возможность осуществления гемоперфузии без применения насоса (самотеком) позволяют осуществить гемосорбцию при отравлениях на месте происшествия и во время транспортировки больного в стационар. Следует, однако, определить место гемосорбции в комплексе детоксикационных мероприятий на догоспитальном этапе, ее целесообразность в том или ином случае. Эту операцию следует проводить лишь тем больным, которых возможно быстро доставить в специализированный стационар. Для проведения гемосорбции необходимо специально подготовить медицинский персонал бригады скорой помощи как по клинической токсикологии (необходимо точно поставить диагноз отравления), так и по реанимации, интенсивной терапии. Обеспечить бригаду скорой помощи портативным аппаратом для обеспечения возможности проведения гемоперфузии, как в домашних условиях, так и в автомашине скорой помощи, стерильными укладками для артериовеносекции для вшивания артериовенозного шунта, пункции магистральных вен, колонками-детоксикаторами со стерильным активированным углем. Наиболее удобной для бригады скорой помощи следует считать такую организацию обеспечения, когда все перечисленное выше готовят в специализированном токсикологическом отделении, контролирующем техническую сторону (исправность, стерильность и т.д.) и осуществляющем дальнейшее стационарное лечение больных, доставляемых бригадой скорой помощи.
Сравнительная характеристика двух способов осуществления гемоперфузии (самотеком и с помощью насоса) показала, что оба способа обеспечивают возможность проведения операции в течение, 25-35 мин. Это соответствует среднему времени перфузии через I колонку в стационаре. Проведение гемосорбции самотеком предусматривает обязательное вшивание артериовенозного шунта, при использовании насоса можно прибегать к пункционной катетеризации магистральных сосудов. При проведении гемосорбции самотеком не представляется возможным готовить колонку с сорбентом путем аутопокрытия кровью больного и введения различных лекарств (норадреналин, гепарин), в то же время при этом способе не требуется часто измерять артериальное давление, так как при его снижении гемоперфузия самостоятельно прекращается.
Каких-либо различий в результатах гемосорбции, проведенной тем и другим способом, не выявлено.
Наиболее выраженный клинический эффект, отмеченный при отравлении фосфорорганическими соединениями (в частности карбофосом), выражается в улучшении общего состояния больных; повышении активности холинэстеразы крови, уменьшении величины систолического показателя на ЭКГ; при отравлении амитриптилином отмечено уменьшение глубины или выход больного из состояния комы и уменьшение степени выраженности внутрижелудочковой блокады на ЭКГ.
Несмотря на снижение концентрации барбитуратов в крови, не отмечено какого-либо эффекта при этом отравлении. В ряде случаев при отравлении барбитуратами приходится прекращать гемосорбцию вследствие значительного снижения артериального давления.
Можно считать проведение гемосорбции показанным на догоспитальном этапе при отравлениях веществам с хорошо выраженными специфическими клиническими признаками отравления (фосфорорганические соединения, амитриптилин, различные кардиотоксические вещества). Это дает возможность точно поставить диагноз без дополнительного обследования больных и получить заметный положительный эффект лечения к моменту поступления больного в стационар. Безусловным показанием (с учетом эффективности) следует считать и потенциальную опасность для жизни больного, которую представляют собой вещества кардиотоксического действия или обладающие кардиотропными свойствами вследствие возможности развития внезапной остановки сердца.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение отравлений на догоспитальной этапе всегда должно быть комплексным. Выбор наиболее эффективного и показанного метода лечения должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Первым этапом лечения следует считать мероприятия, направленные на устранение нарушений или стабилизацию витальных функций организма, так как только в этом случае можно осуществить детоксикационную терапию.
Библиографический список:
1. Лужников Е.А., Дагаев Б.Н., Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях. М.: Медицина, 1977.
2. Сорбционная детоксикация в клинической практике: Труды Моск. НИИ скорой помощи им. Н.В.СКЛИФОСОФСКОГО. Т.36. М., 1979.
3. Экзотоксический шок: Труды Моск. НИИ скорой помощи им. Е.В.СКЛИФОООФСКОГО. Т.42. М.,1980.
4. Маркова И.В., Абезгауз А.М. Отравления в детском возрасте. Л.: Медицина, 1977. С.271.
5. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М.: Медицина, 1982.
