Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией,изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

• контакт с причинно-значимым аллергеном;
• неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;
• инфекционное заболевание;
• приём НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

• спазм гладких мышц бронхов;
• отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;
• гиперсекреция с образованием слизистых пробок;
• склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

• Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
• Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая;
• жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальной астмы:

• Лёгочные:
  • пневмония;
  • ателектаз;
  • пневмоторакс;
  • пневмомедиастинум.
• Внелёгочные:
  • острое «лёгочное» сердце;
  • острая сердечная недостаточность;
  • сердечная аритмия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки приступа удушья:

• шумное, свистящее дыхание;
• одышка с удлинённым выдохом;
• беспокойство, чувство страха;
• сердцебиение;
• потливость;
• резкое снижение ПСВ;
• приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;
• приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.

«Симптомы тревоги»:

• быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту);
• невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);
• положение ортопноэ;
• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
• тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
• ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в таблице.

Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (таблица),особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Сколько времени продолжается приступ удушья?
• Что его спровоцировало?
• Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?
• Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?
• Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами,то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приёма препаратов)? Их эффективность?
• Были ли подобные приступы ранее?
• Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?
• Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?
• Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
• Визуальная оценка наличия:
• • бочкообразной грудной клетки;
  • участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
  • удлинённого выдоха;
  • цианоза;
  • набухания шейных вен;
  • гипергидроза.
• Подсчет ЧДД (тахипноэ).
• Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (тахикардия, в тяжёлых случаях может быть брадикардия).
• Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжёлых случаях может быть артериальная гипотензия).
• Перкуссия лёгких: может быть коробочный звук.
• Аускультация лёгких: жёсткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы,преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, а в более тяжёлых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (таблица).

Пиковая скорость выдоха (л/мин)

Стандартное отклонение 60 л в минуту.

Оценка эффективности лечения проводится с помощью пикфлоуметра. Прирост показателя пиковой скорости выдоха на 25% и более от исходной величины говорит об эффективности оказанной помощи.

Лечение

Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.

Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья

• По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
• Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.
• Применяют бронходилататоры — селективные в2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.

  • Сальбутамол (вентолин) — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч.При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч.

    Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко — аритмии.

    Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе.

    Допустимо применение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный β2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.

  • Фенотерол (беротек) — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин.

    Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко — аритмии.

    Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции.

    Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его неприменяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.

    При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.

  • Ипратропия бромид (атровент) — ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором β2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч.

    Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения.

    Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2—4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное назначение ипратропия бромида к β2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.

• Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных β2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).
  • Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.
• Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов.

  • Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2 в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч.

    Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги.

    Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

    Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов,получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (β2-агонистов.

  • Либо будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

    Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокортикоиды в качестве базисной терапии.

• При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов
  • Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.
  • Будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Используют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.
• При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания
  • Эпинефрин (адреналин) 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.
• При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.
• Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-завозможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

После купирования приступа повторить определение ПСВ (пиковой скорости выдоха).

• Хороший ответ на проводимую терапию:
  • состояние стабильное;
  • уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;
  • ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).
• Неполный ответ на проводимую терапию:
  • состояние нестабильное;
  • симптомы выражены в прежней степени;
  • сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;
  • нет прироста ПСВ.
• Плохой ответ на проводимую терапию:
  • симптомы выражены в прежней степени или нарастают;
  • ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

• тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;
• подозрении на развитие осложнений;
• отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;
• дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;
• длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

• несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;
• не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;
• страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильномсостоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.
• Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей:курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.
• Запретить приём р-адреноблокаторов.
• Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога)для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).
• Обучение в астмашколе.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.
• Массивная гидратация.
• Применение ацетилсалициловой кислоты.

• Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано.

  Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождаетсяувеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малойтерапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

  • У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапииастматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принималранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развестив 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин.
  • У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должнабыть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6—10 мгк/кг) какдополнение к системным глюкокортикоидам, ?2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП.

• Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).
  • Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
  • Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оценитеэффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
• Фенотерол (например, беротек*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).
  • Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
  • Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффектчерез 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.
• Ипратропия бромид (атровент) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).
  • Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопасность применения не установлены.
  • Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.
• Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.
  • Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель).
  • Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.
• Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
  • Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.
  • Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг.
• Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).
  • Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.
  • Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл.
• Эпинефрин (адреналин) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).
  • Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.
  • Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе на этапе СМП.

• Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
• Лёгкий приступ
  • Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.
  • Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин.
  • Результат: купирование приступа.
• Среднетяжёлый приступ
• Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид (пульмикорт) 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
• Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000—2000 мкг в течение 5—10 мин.
• Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.
• Тяжёлый приступ
• Дети: фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид (пульмикорт) 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
• Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) в тех же дозах (при использовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид (пульмикорт) 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.
• Результат: госпитализация в стационар.