01.11.2018 656

Обморожения

Обморожения
В преддверии зимы вспоминаем, как размораживать "подснежник".

Тема холодовых повреждений весьма актуальна для России как страны, большая часть территории которой находится в зоне холодных широт. К сожалению, именно в вопросах тактики и лечения холодовых повреждений в отечественной медицине существует достаточно много разногласий, мнений, суждений, которые далеко не всегда подкреплены доказательной базой. Также обращает на себя внимание порой принципиально разный подход к лечению холодовых повреждений. Целью данной статьи является обзор принятых в настоящее время за рубежом и описанных в англоязычной литературе доказательно обоснованных методик и подходов в лечении обморожений. Этот обзор не преследует цели подвергнуть сомнению методики, применяемые в отечественной медицине, он скорее направлен на описание современного состояния проблемы лечения обморожений в мире, также с позиции доказательной медицины.

Для начала следует определиться с терминологией. В отечественной литературе принято определять все патологические состояния, возникающие вследствие воздействия низких температур, как «холодовая травма», разделяя ее на общую и локальную. В зарубежных же источниках под холодовой травмой (cold-induced injury) понимается именно локальное холодовое повреждение тканей. Она, в свою очередь, подразделяется на холодовую травму, связанную с замораживанием тканей — собственно обморожения (frostbite), — и холодовую травму, не связанную с замораживанием тканей (nonfreezing cold-induced injury, NFCI). К последней относятся такие состояния, как «траншейная стопа» или «иммерсионная стопа» — повреждение тканей на фоне нарушения кровообращения вследствие длительного (более суток) нахождения во влажной среде при низких, но положительных значениях температуры окружающей среды. Все, сказанное ниже, будет относиться именно к первому виду холодовой травмы — обморожению, — то есть состоянию, которое развивается при снижении температуры тканей ниже температуры кристаллизации вне- или внутриклеточной жидкости.

Патофизиология

С точки зрения патофизиологии в развитии обморожения принято выделять четыре наслаивающиеся друг на друга фазы:

1. Фаза «до замораживания» предшествует кристаллизации жидкости в тканях и соответствует температуре тканей от 3 до 10 °C. Изменения в тканях включают в себя вазоконстрикцию и повышение проницаемости сосудистой стенки. Нарушение функционирования нервных рецепторов сопровождается сначала гиперестезиями и парестезиями, а в дальнейшем и потерей чувствительности кожи.
2. Фаза «замерзания-оттаивания» характеризуется вне- и/или внутриклеточной кристаллизацией воды, что приводит к электролитным сдвигам, клеточной дегидратации, разрушению клеточных мембран. Температурой кристаллизации воды в коже принято считать –4 °C. При отсутствии кровообращения скорость падения температуры в тканях может достигать 0,5 °C в минуту.
3. Для фазы сосудистого стаза характерно расширение и сужение сосудов, выход плазмы в ткани, внутрисосудистое свертывание крови.
4. Фаза поздних ишемических нарушений возникает на фоне прогрессирующей ишемии тканей вследствие выброса медиаторов воспаления, таких как тромбоксан А2, простагландин F2-α, брадикинины и гистамин, вазоконстрикции с вовлечением артериол и венул, реперфузионного повреждения тканей и тромбообразования в более крупных сосудах.

Главный фактор, приводящий к гибели клеток — это разрушение микроциркуляторного русла. Наиболее катастрофические изменения в клетках и тканях происходят не во время замораживания, а при восстановлении нормальной температуры тканей. Первоначальные изменения клеток при обморожении значительно усугубляются при повторном их замораживании. Само собой, с точки зрения патофизиологии процесс развития обморожения более сложен и имеет много нюансов, однако подробная его детализация не входит в цели данного обзора.

Классификация

Классически в мировой практике принято выделять четыре степени обморожения, различающихся по глубине поражения тканей:

1 степень. Характерна эритема, онемение кожи, отек. Поражение тканей ограничивается эпидермисом. Гибели тканей не происходит. Возможно остаточное шелушение эпидермиса.
2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым, вокруг которых формируются эритема и отек.
3 степень. На фоне более глубокого поражения тканей образуются везикулы с геморрагическим содержимым вследствие поражения ретикулярного слоя дермы и подлежащего сосудистого сплетения.
4 степень. Поражение вовлекает всю толщу дермы и распространяется на подкожную клетчатку и подлежащие ткани с образованием множественных некрозов.

Однако несмотря на широкое распространение, эта классификация имеет свои ограничения, поскольку основывается на признаках, появляющихся после отогревания, и не позволяет оценить степень вовлечения тканей в дореактивный (до оттаивания) период. Нередко эта классификация бывает представлена в упрощенном виде, выделяющей поверхностные (1–2 степени) и глубокие (3–4 степени) обморожения.

Также следует упомянуть состояние тканей, называемое в англоязычной литературе «frostnip» (дословно — «холодовой щипок»). Аналога этому термину в русском медицинском языке не существует. Под термином «frostnip» понимают холодовое повреждение, не сопровождающееся собственно замерзанием тканей, которое возникает в результате вазоконстрикции на коже открытых участков тела (щеки, нос, уши). На коже при этом происходит образование кристаллов льда в виде инея. Кристаллы льда в тканях не образуются. Гибели тканей при этом состоянии не происходит. Обычно купируется укрыванием одеждой или ладонью или при попадании в теплое помещение. «Frostnip» можно назвать предшественником обморожения. Его появление говорит об опасных для кожи условиях внешней среды и риске получить более серьезное повреждение.

Лечение обморожений

Догоспитальная помощь

Лечение гипотермии. Общее переохлаждение (гипотермия) и обморожения могут наблюдаться у одного пострадавшего одновременно. Приоритет в оказании помощи всегда остается за переохлаждением. Сначала следует поднять температуру тела как минимум до 34 °C и только потом лечить обморожения.

Предупреждение повторного обморожения. Не следует допускать повторного обморожения тканей в случае, если они были отогреты. Наибольшее выделение повреждающих ткани простагландина и тромбоксана происходит в процессе фазы «замерзания-оттаивания». Повторное замораживание клеток приводит к еще большей концентрации медиаторов воспаления и более значительному повреждению тканей. Иначе говоря, повторное замораживание отогретой конечности приводит к гибели значительно большей массы тканей, чем даже относительно длительное нахождение тканей в замороженном состоянии. Поэтому не следует стремиться отогреть обмороженную конечность, если условия окружающей среды таковы, что поврежденная конечность может быть обморожена повторно. В таком случае рекомендуется сначала добраться до надежного укрытия от холода, и только затем принимать решение об отогревании конечности.

Защита обмороженных тканей от травм. Обмороженные ткани чувствительны к минимальному механическому воздействию. Такие обыденные действия, как растирание или удаление влаги с кожи путем вытирания полотенцем, могут приводить к необратимому повреждению обмороженных тканей. Удаление влаги с кожи сухим теплым воздухом более приемлемо. Оправдано также наложение объемных мягких изолирующих повязок, препятствующих случайному травмированию тканей. Учитывая возможное развитие отека при оттаивании конечности, такие повязки не следует накладывать туго. С этой же целью следует снимать всевозможные украшения (кольца, браслеты) с обмороженной конечности и производить ее иммобилизацию. Спорным моментом остается возможность самостоятельного передвижения (ходьбы, лазания по скалам) с использованием поврежденной конечности. В ряде случаев особенности логистики не позволяют организовать транспортировку пострадавшего, и его самостоятельное передвижение будет более приемлемо. В таких ситуациях надо отдавать себе отчет, что риск повреждения тканей и, возможно, ампутации, будет выше. По возможности следует минимизировать участие поврежденной конечности в процессе самостоятельного передвижения.

Быстрое согревание. Если есть возможность обезопасить конечность от повторного замерзания, обмороженную конечность следует отогреть до нормальной температуры (оттаять). Многочисленные исследования показали, что наименее губительно для тканей быстрое согревание обмороженной конечности в теплой воде с температурой 37–39 °C. Медленное постепенное отогревание показало худшие результаты. Однако если нет возможности безопасно отогреть конечность, не следует препятствовать ее постепенному спонтанному согреванию путем наложения термоизолирующих повязок. Следует отметить, что данный пункт расходится с широко распространенной в отечественной медицине тактикой наложения в дореактивном периоде (до оттаивания тканей) термоизолирующих повязок по Голомидову.

Методика быстрого отогревания конечности заключается в следующем: конечность опускается в емкость с теплой водой с температурой 37–39 °C (контролируется термометром). Использование воды более высокой температуры не рекомендуется, так как может вызвать ятрогенные повреждения тканей. При отогревании следует обеспечить конвективное движение воды, а также поддерживать температуру воды в пределах указанных значений путем подогревания или добавления новых ее порций, так как в процессе оттаивания конечности температура воды будет падать. Не следует допускать соприкосновения обмороженной кожи со стенками емкости, в которой производится отогревание, во избежание травматизации тканей. Процесс оттаивания конечности может занимать до 30 минут, а иногда и более. Конечность считается отогретой, когда она приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой на ощупь. Сама процедура является болезненной для пострадавшего, что требует применения обезболивания в виде приема НПВС, либо, при необходимости, опиоидных анальгетиков. После отогревания конечность извлекается из воды, просушивается сухим теплым воздухом или с помощью полотенца (промокать, но не протирать!), после чего производится наложение объемной мягкой изолирующей повязки и иммобилизация. С целью уменьшения отека следует по возможности проводить иммобилизацию конечности в возвышенном положении.

Данная методика наиболее удобна для применения непосредственно в лечебном учреждении, где есть все необходимое для обезболивания и контроля температуры воды, а также отсутствует риск нанесения повторной холодовой травмы. Однако он применим и в полевых условиях, если:

  1. время предполагаемой транспортировки в лечебное учреждение превышает 2 часа;
  2. есть все необходимое, чтобы обезопасить конечность от повторной холодовой травмы.

Выполненное на догоспитальном этапе или впоследствии в условиях госпиталя быстрое согревание конечности является первым этапом лечения обморожения.

Медикаментозная терапия. Обморожения патогенетически связаны с нарушением кровообращения. Поэтому всем пострадавшим с признаками дегидратации должна проводиться инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови. Несколько экспериментальных работ на животных показали определенную эффективность применения препаратов низкомолекулярного декстрана для снижения распространенности некроза тканей при обморожении. Однако рандомизированных контролируемых исследований по использованию этих препаратов при холодовой травме не проводилось, как, впрочем, и сравнения их эффективности с другими методиками лечения, например, тромболизисом. Также на догоспитальном этапе оправдано применение НПВС с целью снижения продукции простагландинов и тромбоксана. Наиболее часто с этой целью используется ибупрофен в дозировке 12 мг/кг в сутки с делением назначенной дозы на два приема. Доза может быть увеличена максимум до 2,4 г в сутки с делением ее на 4 приема. Альтернативным препаратом может считаться аспирин, который также в одном из экспериментальных исследований на животных показал большую выживаемость тканей при обморожении по сравнению с контрольной группой. Сравнение эффективности аспирина и ибупрофена не проводилось.

В качестве местной медикаментозной терапии распространение получило нанесение геля алоэ вера. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали его эффективность для снижения уровня тромбоксана и простагландинов, однако, учитывая его ограниченное проникновение вглубь тканей, следует ожидать максимальный эффект от него лишь при поверхностных обморожениях.

Первичная госпитальная помощь

Как и на догоспитальном этапе, коррекция сопутствующей гипотермии имеет первостепенное значение и должна проводиться в приоритете над лечением обморожения. Если конечность не была отогрета на догоспитальном этапе и все еще находится в замерзшем состоянии (в дореактивном периоде), следует произвести быстрое согревание в теплой воде согласно описанной выше методике. Если же спонтанное оттаивание конечности уже произошло, в отогревании в теплой воде нет необходимости. Существуют противоречивые данные насчет хирургической обработки обмороженного участка кожи после согревания. Существует общепринятая практика вскрытия (аспирации) везикул с прозрачным содержимым, в то время как везикулы с геморрагическим содержимым оставляются интактными, однако такая практика не подтверждена доказательно.

Медикаментозная терапия. Как и на догоспитальном этапе, рекомендовано местное применение алоэ вера, прием НПВС в указанных ранее дозировках, системная коррекция дегидратации, применение препаратов низкомолекулярного декстрана, при необходимости — соответствующая обезболивающая терапия.

Многих авторов интересовал вопрос эффективности использования гепарина для уменьшения объема потери тканей при обморожении, чему был посвящен ряд исследований. Тем не менее, на настоящий момент эффективность применения гепарина при обморожениях в качестве монотерапии не подтверждена доказательствами. Несмотря на это, гепарин продемонстрировал свою эффективность в сочетании с тромболитической терапией, в связи с чем он был включен в соответствующие терапевтические алгоритмы.

В схемы лечения пациентов с обморожениями часто включают вазодилататоры, способствующие улучшению кровообращения в обмороженных тканях. Однако единственным на данный момент препаратом с доказанной выраженной эффективностью является аналог простациклина илорпост, как при самостоятельном применении, так и в сочетании с тромболизисом. Следует отметить, что применение илорпоста признано эффективным в первые 48 часов после отогревания тканей. В более поздние сроки илорпост не продемонстрировал должного эффекта. Также имеются ограниченные данные по успешному применению при обморожениях ингибитора фосфодиэстеразы пентоксифиллина, однако они требуют более четкой доказательной базы.

Тромболитическая терапия. Перспективным методом лечения тяжелых обморожений на раннем этапе в госпитальных условиях является тромболитическая терапия, направленная на борьбу с внутрисосудистым тромбозом, развивающимся в микроциркуляторном русле на фоне реперфузии тканей. В качестве тромболитического агента применяется тканевой активатор плазминогена (tPA). Считается, что при глубоких обморожениях с потенциально большим объемом повреждения тканей ангиография и введение tPA в течение первых 24 часов после отогревания позволяют полностью или частично предотвратить гибель клеток. Это подтверждается множественными клиническими исследованиями и экспериментальными работами.

Однако учитывая риски самой тромболитической терапии, такие как наружные и внутренние кровотечения, компартмент-синдром, необходимо тщательно подходить к отбору пациентов на данный вид лечения. Как правило, в эту группу включаются пациенты с обширными (проксимальнее проксимального межфалангового сустава) и глубокими повреждениями тканей. Тромболитическая терапия проводится в условиях стационара, обладающего всеми возможностями для ее проведения. Использование ее на догоспитальном этапе не рекомендуется. В случаях, когда стационар, где находится пациент, не обладает возможностями для проведения ангиографии и тромболизиса, рекомендована транспортировка его в соответствующее медицинское учреждение. Проведение тромболитической терапии рекомендовано в первые 24 часа с момента отогревания тканей.

Отсроченная госпитальная помощь

Эти методы направлены на предупреждение поздних осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения локальных холодовых повреждений.

Во многие протоколы по лечению обморожений входит проведение гидротерапии — погружения конечности в емкость с теплой водой с температурой 37–38 °C. Предполагаемый механизм действия заключается в улучшении кровообращения в тканях. Однако доказательной базы для оценки эффективности этого метода недостаточно. Тем не менее, он рекомендуется как безопасный и потенциально способный улучшать кровообращение в тканях.

Гипербарическая оксигенация, как и в отечественной медицинской науке, привлекала внимание многих ученых, занимающихся лечением обморожений, однако до сих пор не получено убедительных данных в пользу эффективности данного метода.

Проведение симпатэктомии с целью улучшения кровообращения в пораженных тканях, несмотря на множественные работы в течение длительного времени, также не показало значимого эффекта для уменьшения объема некроза тканей и исключено из большинства протоколов.

При развитии на фоне отека конечности компартмент-синдрома показано проведение фасциотомии с целью декомпрессии.

Хирургическое иссечение некротизированных тканей и ампутацию рекомендовано проводить после четкого формирования демаркационной линии. На это может уходить от одного до трех месяцев. Кроме клинических данных, помощь в определении границ ампутации или иссечения тканей может оказать ангиографическое исследование, МРТ или сцинтиграфия костей с технецием-99. Последнее исследование позволяет оценить границы вовлечения в очаг поражения костной ткани. Решение о сроках и границах ампутации/иссечения тканей по возможности должно приниматься хирургом, имеющим опыт в лечении последствий обморожений и не должно быть поспешным. Единственным показанием для срочной ампутации при обморожении может быть развитие симптомов сепсиса на фоне инфицирования обмороженных тканей.

Профилактика

Обморожения относятся к тем повреждениям, которые проще и дешевле предупредить, чем потом лечить. Поэтому профилактике холодовых повреждений уделяется особое внимание. При работе или активном отдыхе в условиях низких температур окружающей среды рекомендуется следующее:

Меры по улучшению периферического кровообращения. Температура периферических тканей напрямую зависит от кровообращения в них. Меры, позволяющие поддерживать кровоток в тканях, включают в себя:

  • Поддержание нормальной температуры тела и адекватная гидратация;
  • Контроль за сопутствующими заболеваниями, нарушающими периферический кровоток и приемом препаратов, влияющих на кровообращение;
  • Адекватная одежда с максимальным укрытием открытых участков тела во избежание развития холодовой вазоконстрикции, особенно головы;
  • Минимизация нарушения кровотока извне — избегать ношения тесной одежды, тесной обуви, неподвижного положения;
  • Адекватное питание;
  • Использование дополнительного кислорода для дыхания при работе на высотах более 7500 м.

Поддержание физической активности также является отличным методом профилактики с доказанной эффективностью, так как повышает частоту и уровень холодовой периферической вазодилатации. Данный рефлекс заключается в периодически возникающем расширении периферических сосудов в ответ на снижение температуры окружающей среды, более выражен у представителей северных народов и направлен на защиту тканей от повреждения холодом. Исследования показали положительный эффект физической нагрузки в виде стимуляции данного рефлекса. Однако не следует забывать, что чрезмерная физическая нагрузка может приводить к истощению энергетических запасов и последующему развитию гипотермии.

Непосредственная защита от холода. Данные мероприятия включают в себя следующее:

  • По возможности избегать холодных условий внешней среды, при которых велик риск обморожения;
  • Защищать кожу от влаги, холода и ветра;
  • Избегать повышенной влажности кожи вследствие потоотделения или намокания;
  • Адекватное утепление конечностей слоями одежды;
  • Избегать нахождения на холоде в алкогольном или наркотическом опьянении (неадекватная реакция на холод);
  • Использовать дополнительные химические или электрические грелки для стоп и кистей;
  • «Холодовые проверки» на предмет развития онемения в тканях, чтобы вовремя заметить развивающееся холодовое повреждение;
  • Распознавать и реагировать на поверхностное обморожение раньше, чем разовьется обморожение глубокое;
  • Сводить к минимуму время контакта с низкой температурой окружающей среды.

Таким образом, обморожения, хоть в большинстве случаев и не приводят к летальному исходу, но во многих ситуациях заканчиваются стойкой потерей функции пораженной конечности, особенно в случаях, требующих обширных ампутаций в связи с некрозом тканей. И поскольку поражается преимущественно население работоспособного возраста, проблема обморожений весьма актуальна. Применение современных методик лечения холодовых повреждений, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями, позволяет сократить сроки лечения таких пациентов и во многих случаях избежать калечащих хирургических вмешательств.

Источники:

  1. Auerbach PS. Wilderness Medicine. Mosby Incorporated; 2007.
  2. Cauchy E, Davis CB, Pasquier M, Meyer EF, Hackett PH. A New Proposal for Management of Severe Frostbite in the Austere Environment. Wilderness Environ Med. 2016;27(1):92-9.
  3. Mcintosh SE, Opacic M, Freer L, et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of frostbite: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014;25(4 Suppl):S43-54.
  4. Handford C, Buxton P, Russell K, et al. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med. 2014;3:7.

Ссылка на оригинал



Это нравится:0Да/0Нет
ФОРМАлин
Всегда оно было оТморожение.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Александр Степанов
Это когда уже что - то оТморозил. А когда просто обморозился - отморжение возникнет позже, после разморозки :)
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
markmayorov
Это когда уже что - то оТморозил. А когда просто обморозился - отморжение возникнет позже, после разморозки :)--------------------------------Таки да!
Имя Цитировать
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено