06.02.2013 438

Быстрая последовательная интубация

Быстрая последовательная интубация
Перевод англоязычной статьи Keith A Lafferty, посвященной быстрой последовательной интубации (RSI - Rapid Sequence Intubation. В статье изложены основные пинципы RSI, затронута проблема трудных дыхательных путей, а так же рассмотрены некоторые дискутабельные вопросы в отношении RSI.

Keith A Lafferty, MD.

Оригинал статьи доступен на английском языке по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

Обзор

Поддержание проходимости дыхательных путей является самым важным навыком, как для начинающего практикующего врача, так и для опытного профессионала, так как неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей может быстро привести к гибели или инвалидности пациента [1]. Использование быстрой последовательной индукции (rapid sequence induction – RSI) при эндотрахеальной интубации трахеи является краеугольном камнем в случае экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей [2, 3].

Принятие решения об интубации трахеи в некоторых случаях бывает затруднительно; клинический опыт требует распознать признаки надвигающейся дыхательной недостаточности. Пациенты, требующие интубации трахеи, имеют, по крайней мере, один из следующих пяти признаков:

· неспособность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей;

· неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого;

· нарушение вентиляции лёгких;

· нарушение адекватного оксигенирования лёгочной капиллярной крови;

· ожидаемое ухудшение состояния пациента, которое, в конечном счете, приведет к неспособности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Быстрая последовательная индукция является преимущественным методом анестезии при эндотрахеальной интубации в отделениях неотложной помощи, так ка этот метод приводит к быстрой утрате сознания (индукции) и нейромышечной блокаде (миоплегии). Это особенно важно для пациентов с полным желудком, имеющим высокий риск рвоты и аспирации желудочного содержимого. Поэтому целью быстрой последовательной индукции является интубация трахеи без использования масочной вентиляции мешком Амбу, которая часто является необходимой при использовании только седативных препаратов (мидазолам, диазепам) для анестезии перед интубацией трахеи. Вместо титрования дозы препарата для достижения эффекта быстрая последовательная индукция предполагает использование рассчитанной на вес дозы индукционного препарата (например, этомидат) и немедленное использование миорелаксанта (например, сукцинилхолин, рокурониум), что приводит к утрате сознания и миоплегии в течение 1 минуты. Этот метод доказал свою безопасность в отделениях неотложной помощи на протяжении последних двух десятилетий и признан стандартом в случаях экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование миорелаксантов опытными, хорошо обученными, врачами реаниматологами во время неотложной эндотрахеальной интубации приводит к значительному снижению связанных с данной процедурой осложнений [4].

Быстрая последовательная индукция не показана пациентам без сознания и с остановкой дыхания. Эта ситуация описывается как «экстренные» дыхательные пути ("crash" airway), когда необходима немедленная масочная вентиляция мешком Амбу и интубация трахеи без предварительной медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.

При проведении быстрой последовательной индукции необходимо с осторожностью подходить к пациентам с подозреваемыми трудными дыхательными путями. Если распознаны трудные дыхательные пути, то следует прибегнуть к тактике пробуждения или использованию дополнительных инструментов (например, фиброоптическая интубация).

Некоторые клинические ситуации могут потребовать назначение дополнительных препаратов перед индукцией/миоплегией для оптимизации физиологических параметров перед интубацией трахеи, например, снижение симпатического ответа на ларингоскопию, предотвращение повышения или снижения артериального давления, повышения внутричерепного давления и обеспечения бронходилятации. Эти ситуации включают в себя подозреваемое повышение внутричерепного давления (например, внутричерепное кровоизлияние или травма), тяжёлая астма и ХОБЛ, гиповолемический шок, экстренные вмешательства на аорте, у детей и в других случаях.

Экстраполируя известные интуитивно понятные и научно обоснованные техники в отделениях и за его пределами, мы наполняем слова клиническим смыслом. Таким образом, такие стандарты, которые управляют такими ситуациями, должны применяться вежде, где эти ситуации возникают. Современные статьи высказывают сомнение в пользе быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [5]. Сопутствующие факторы могут привести к гипервентиляции и гипоксии, каждая из которых увеличивает смертность у пациентов с травмой при проведении быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [6]. Дополнительные исследования показали, что проведение быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе ассоциируется с увеличением частоты преходящей и длительной гипоксии (57% пациентов имели среднее время гипоксии 60 секунд), которая остается незамеченной парамедиками [7]. Отсутствие начальных и последующих тренировок, национальных изменений в протоколах парамедиков и недостаточный опыт должны изучаться и мониторироваться. Необходимы рандомизированные проспективные исследования, чтобы очертить круг показаний для использования быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе.

Существуют разногласия (в основном из-за отсутствия клинических доказательств) в некоторых областях применения быстрой последовательной индукции, включающих применение атропина в качестве дополнительного агента у детей, определение роли лидокаина в подготовке к быстрой последовательной индукции, использования дефасцикулирующей или полной дозы недеполяризующих миорелаксантов, определении относительных противопоказаний применения сукцилхолина, а так же количество и методы преоксигенации и применение приёма Селлика. Эта статья освещает некоторые из этих разногласий, так же любознательный читатель может ознакомиться со статьей El-Orbany 2010 года [8].

Эта статья сфокусирована на применении прямой ларингоскопии при использовании традиционного ларингоскопа.

Показания

Неспособность поддерживать тонус дыхательных путей:

· отек верхних дыхательных путей при анафилаксии или инфекции;

· травма шеи или лица, сопровождающаяся орофарингеальным кровотечением или гематомой.

· Снижение сознания и утрата защитных рефлексов дыхательных путей:

· неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого – утрата сознания, которая может привести к аспирации рвотных масс, слюны, крови.

Нарушение вентиляции лёгких:

· конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей;

· длительные дыхательные усилия, которые являются результатом дыхательной усталости или недостаточности, как при астматическом статусе или тяжелом обострении ХОБЛ.

Нарушение оксигенации крови (например, нарушение транспорта кислорода к легочным капиллярам):

· конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей или нарушения вентиляции лёгких;

· распространенный отек лёгких;

· острый респираторный дистресс синдром;

· тяжелая пневмония или снижение воздушности лёгочной ткани;

· лёгочная эмболия;

· отравление цианидами, токсическое действие монооксида углерода, метгемоглобинемия.

Ожидаемое течение болезни или ухудшение состояния пациента (например, необходимость контролировать клиническую ситуацию, исследования, процедуры):

· неконактный больной с опасными для жизни повреждениями, нуждающийся в процедурах (например, плевральное дренирование) или незамедлительном проведении компьютерной томографии;

· ножевое ранение шеи с нарастающей гематомой;

· септический шок с высокой минутной вентиляцией и плохим периферическим кровоснабжением;

· внутричерепное кровоизлияние с измененным уровнем сознания и необходимостью тщательного контроля за артериальным давлением;

· повреждение шейного отдела позвоночника с развитием отёка и нарушением проходимости дыхательных путей.

Противопоказания

Абсолютные:

· полная обструкция дыхательных путей, требующая хирургического вмешательства;

· полная потеря лицевых/орофарингеальных ориентиров, требующая хирургического вмешательства.

Относительные:

· Ожидаемые трудные дыхательные пути, при которых интубация может быть невозможна, в результате чего остаётся надеяться на успешную масочную вентиляциию лёгких, чтобы сохранить жизнь бессознательному пациенту.

· В такой клинической ситуации могут быть использованы методы интубации в сознании и приспособления, облегчающие трудную интубацию трахеи.

· Может быть использовано множество методов для оценки дыхательных путей и риска трубной интубации трахеи (например, правило LEMON, 3-3-2, класс по Mallampati, шкала McCormack и). Оценка представлена в разделе ниже.

· «Экстренные» дыхательные пути, при которых пациент находится в состоянии клинической смерти, без сознанания или с остановкой дыхания.

· В такой клинической ситуации, когда пациент без сознания и расслаблен, не требуется дальнейшая преоксигенация, медикаментозная терапия, индукция и миоплегия.

· Масочная вентиляция легких и интубация должны быть начаты незамедлительно без премедикации.

Анестезия

Быстрая последовательная интубация подразумевает назначение препаратов в особой последовательности. Тремя фазами медикаментозной терапии являются премедикация, индукция и миоплегия. Полезно перед этими фазами провести преоксигенацию.

Преоксигенация

Преоксигенация с высоким потоком с использованием открытой маски на протяжении пяти минут перед интубацией приводит к перенасыщению кислородом альвелол за счет замещения оксида азота (вымывания). Это позволяет пациенту поддерживать оксигенацию крови на протяжении периода апноэ при миоплегии и дает больше времени врачу для успешной интубации.

У здоровых добровольцев, которым проводилась преоксигенация в течение 3 – 5 минут, среднее время десатурации (сатурация менее 90%) составило 8 минут. Это время существенно ниже у пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих большие метаболические потребности по кислороду [1].

Используйте наиболее простой способ достичь приемлемого уровня оксигенации крови и адекватной преоксигенации (смотри раздел Техника ниже).

· Высокопоточная ингаляция кислорода через открытую маску может быть использована у пациентов с хорошим дыхательным усилием.

· Высокопоточная масочная вентиляция с плотным прилеганием маски без положительного давления (например, сжатие мешка) может быть использована у пациентов с дыхательной недостататочностью.

· Высокопоточная масочная вентиляция с положительным давлением (сжатие мешка) должна использоваться только по мере необходимости.

Премедикация

Препараты для премедикации могут быть использованы для смягчения физиологического ответа на ларингоскопию, индукцию и миоплегию, которые могут быть нежелательными в некоторых клинических ситуациях.

Препараты для премедикации обычно назначаются за 2 – 3 минуты до индукции и миоплегии. Эти препараты могут быть могут быть запомнены при помощи мненмонического правила LOAD (Lidocaine, Opioid analgesic, Atropine, Defasciculating agents – Лидокаин. Опиоидный анальгетик, Атропин, Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта).

· Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) может подавлять кашель и рвотный рефлекс при проведении ларингоскопии и может играть роль в предупреждении повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. По этой причине он назначается пациентам с подозреваемым внутричерепным кровоизлиянием, опухолями или другими процессами, могущими привести к повышению внутричерепного давления и может быть назначен пациентам, у которых повышение среднего артериального давления может быть критично (например, разрыв аневризмы аорты). Тем не менее, исследования не всегда демонстрируют эффективность лидокаина у таких пациентов в отделениях неотложной помощи, и, основываясь на отсутствии доказательств, не могут быть сделаны заявления об его абсолютных показаниях [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 8].

· Опиоидный анальгетик (Фентанил 3 мкг/кг в/в) ослабляет симпатический тонус в ответ на прямую ларингоскопию (ослабляет скачки артериального давления, числа сердечных сокращений и среднего артериального давления). Walls рекомендует применение фентанила при быстрой последовательной интубации в случаях подозреваемого повышенного внутричерепного давления [18, 19, 20], хотя некоторые источники также утверждают, что опиоидные анальгетики могут приводить к повышению внутричерепного давления [21, 22, 23, 24, 25, 26]. Опиоидные аналльгетики могут быть также использованы в экстренной хирургии аорты (расслоение или разрыв аневризмы аорты), где следует избегать резких скачков артериального давления. В настоящее время нет убедительных данных поддерживающих использование опиоидов во время проведения быстрой последовательной интубации.

· Атропин (0,02 мг/кг в/в) может уменьшать частоту брадидисритмии, ассоциированной с прямой ларингоскопией (стимуляция парасимпатических рецепторов в гортаноглотке) и назначением сукцинилхолина (прямая стимуляция сердечных мускариновых рецепторов). Предыдущие рекомендации указывали, что все дети младше десяти лет должны получить атропин перед интубацией, но из-за отсутствия доказательств вышли из моды. Даже если брадидисритмия произошла, она как правило проходит самостоятельно и клинически незначима. Тем не менее атропин должен быть назначен, если выявлена брадикардия. Считается, что из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, атропин показан детям младше одного года, и должен использоваться в качестве премедикации у детей данной возрастной группы [27, 28].

· Некоторые доказательства указывают, что брадикардия может возникать, как при использовании атропина при быстрой последовательной интубации, так и без него [29, 27]. Атропин так же может быть использован у подростков и взрослых при симптоматических брадикардиях.

· Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) может уменьшать продолжительность и выраженность мышечных фасцикуляций, наблюдаемых при назначении сукцинилхолина (вследствие стимуляции никотиновых холинорецепторов). Рекомендуемая доза составляет 10% от дозы, вызывающей миоплегию, (например, 0,01 мг/кг для Верокурония). Неоднозначные исследования предполагают, что прекураризация может уменьшить повышение внутричерепного давления, связанные с данной процедурой.

· Суть быстрой последовательной интубации заключется в том, чтобы быстро провести индукцию и миоплегию у пациентов в сознании с предполагаемым полным желудком. По возможности это необходимо сделать избегая применеия положительного давления в дыхательных путях.

Индукция

Препараты для индукции обеспечивают быструю утрату сознания, что облегчает интубацию и предупреждает психологическую травму пациента.

· Этомидат (Amidate) (0,3 мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием и не связан со значительным снижением давления; гемодинамически нейтральный препарат по сравнению тиопенталом натрия. Наиболее часто используемый препарат в США.

· Кетамин (Ketalar) (1 – 2 мг/кг в/в) вызывает «диссоциативное» состояние, обладает анальгетической активностью, бронходилатирующим действием, может повышать внутричерепное давление. Может быть использован у пациентов бронхиальной астмой или анафилактическим шоком; не следует применять у пациентов с подозреваемымы или известным расслоением аорты или брюшной аневризмой аорты, а так же у пациентов с острым инфарктом миокарда. Так же основная программа обучения не рекомендует использовать кетамин у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, что вызывает обеспокоенность; в частности у пациентов с доказанной черепно-мозговой травмой. Тем не менее данные современной литературы поддерживают использование данного препарата в подобных клинических ситуациях, так как гемодинамическая стимуляция, оказываемая кетамином, может на деле улучшить перфузию головного мозга и предотвратить вторичную ишемию переферических отделов очага повреждения. Более того, в лаборатории кетамин возможно показал нейропротективные свойства [30, 31, 32].

· Пропофол (Diprivane) (2мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием. Однако, пропофол обладает отрицательным инотропным действием и снижает общее переферическое сопротивление.

· Мидазолам (Versed) (0,3 мг/кг) имеет медленное начало действия (2 -3 минуты без предшествующего введения опиоидов), препарат более длительного действия (вплоть до нескольких часов), чем этомидат. Исследование Sagarin и соавт. На основании Национального реестра дыхательных путей продемонстрировало, что во время проведения быстрой последовательной интубации доза мидазолама обычно занижена, по-видимому, из-за опасений гипотонии [3]. Доза мидазолама для индукции должна составлять около 20 мг для 70 килограммового пациента. Использование мидазолама для индукции не рекомендуется, так ка он откладывает время наступления индукции, имеет склонность к развитию у пациентов гипотонии при индукционных дозах, а так же в связи с длительным действием.

Миоплегия

Препараты для миоплегии вызывают нейромышечную блокаду и вводятся сразу же за препаратом для индукции.

Нейромышечная блокада не вызывает седации, анальгезии или амнезии, поэтому так важно проведение индукции.

· Деполяризующий миорелаксант (например, сукцинилхолин (Anectine) в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг в/м) – вводится однократно быстро (45-60 сек), препарат короткого действия (8 – 10 мин). Должен использоваться с осторожностью у пациентов с предполагаемой гиперкалиемией и нейромышечными заболеваниями.

· Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина. Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

· Недеполяризующие миорелаксанты (например, Рокурониум (Zemuron) в дозе 1 – 1,2 мг/кг в/в), имеет чуть менее быстрое начало действия (60-75 сек), чем сукцинилхолин, и большую продолжительность действия (30-60 мин). Не приводит к мышечной деполяризации и фасцикуляциям, не усугубляет гипеокалиемию.

Оснащение

Ларингоскоп (смотри изображение ниже).

Убедитесь до начала интубации, что источник света исправен.

Исследование 2010 года показало, что использование одноразовых металлических клинков приводило к меньшему числу неудавшихся интубаций, чем при использовании многоразовых клинков.

Эндотрахеальная трубка.

Стилет.

Шприц 10 мл (для раздувания балона трубки).

Прибор определения углекислого газа ( например, Easycap).

Ротовой и назальный воздуховоды.

Мешок Амбу с маской, подключённый к магистрали с кислородом.

Ассистент для проведения приёма Селлика.

Позиция пациента

В случаях подозреваемой и не исключённой травмы шейного отдела позвоночника, интубация должна проводитьсяпри неподвижной голове пациента. Иммобилизация является лучшим методом для этого при условии наличия опытного помошника. В случаях, когда травма шейного отдела позвоночника исключена, правильное положение головы значительно улучшает визуализацию.

· В нейтральной позиции оральная, фарингеальная и ларингеальная оси не совпадают для обеспечения нормальной визуализации голосовой щели (смотри изображение ниже).

· Поместите голову пациента в принюхивающееся положение для нормальной визуализации; согните шею и разогните голову. Такая позиция поможет совместить оси и облегчит визуализацию голосовой щели.

· Последние исследования показывают, что простое разгибание головы (без сгибания шеи) является не менее эффективным, чем принюхивающееся положение для облегчения эндотрахеальной интубации [35].

Техника

Подготовка

Убедитесь, что оснащение для интубации готово к использованию.

Оцените пациента на предмет трудных дыхательных путей (смотри ниже секцию Оценка трудных дыхательных путей для выбора рекомендованного метода). В случае выявления у пациента признаков дыхательных путей лучше отказаться от быстрой последовательной интубации. Более приемлемыми в данной ситуации будут методики интубации без использования миорелаксантов.

Обеспечьте венозый доступ.

Выберите основные препараты и составьте последовательность, в которой будут вводиться эти препараты (миорелаксант вводится сразу же за препаратом для индукции).

Ознакомьтесь с возможными противопоказаниями к лекарствам.

Начните необходимый мониторинг пациента.

Проверьте на герметичность манжету эндотрахеальной трубки.

Убедитесь в исправности источника света ларингоскопа.

Преоксигенация

Дайте пациенту 100% кислород на 3 минуты посредством открытой маски для вымывания оксида азота из легких. Эта процедура проводится без масочной вентиляции с положительным давлением.

Хотя это редко возможно в экстренной ситуации, пациент должен постараться сделать 8 глубоких (настолько глубоко, насколько это возможно) вдохов 100% кислородом. Исследования показывают, что это отсрочить апноэ индуцированную десатурацию на 3-5 минут [36].

Ручная масочная вентиляция мешком Амбу необходима только при снижении сатурации ниже 90%.

Премедикация

Рассмотрите возможность применения препаратов для уменьшения нежелательных реакций организма, вызванных интубацией.

Смотри раздел Анестезия для более подробной информации.

Индукция и миоплегия

Введите быстродействующий препарат для индукции для выключения сознания.

Ведите миорелаксант сразу же после препарата для индукции.

Эти препараты должны вводиться внутривенно быстро.

Защита и позиция пациента

Хотя клиническая догма утверждает, что приём Селлика (достаточно сильно нажатие на щитовидный хрящ для сдавливания верхней части пищевода) может предотвратить регургитацию желудочного содержимого; в литературе отсутствуют данные в поддержку этого метода, в то время как он может затруднить обзор.

· Применяйте приём Селлика в начале выключения сознания.

· Сохраняйте давление на протяжении, пока положение эндотрахеальной трубки не будет подтверждено. Обратите внимание, что надлежащий обзор гортани, как было показано, достигается бимануальным методом, который должен использоваться, если в результате приёма Селлика не удалость визуализировать голосовые связки.

· Классическое обучение утверждает, что давление на щитовидный хрящ может предотвратить желудочную регургитацию в лёгкие. Однако, в исследовании Smith и соавт. пищевод был расположен латерально по отношению к трахеи [37]. Так же, по данным исследования и применением УЗИ, у 29 из 33 обследованных пищевод был частично смещён влево от трахеи [38]. В мета-анализе Butler и Sen показали, что существует мало доказательств в поддержку мнения, что приименеие давления на щитовидный хрящ уменьшает частоту аспирации при проведении быстрой последовательной интубации [39].

Подтверждение положения трубки

Визуально убедитесь, что эндотрахеальная трубка прошла через голосовые связки.

Подтвердите положение:

· Наблюдайте изменение цвета или количественные показатели капнографа.

· Используйте пятиточечный метод аускультации: оцените дыхательные шумы над обеими боковыми полями лёгких, в левой подмышечной области в левой подключичной области. Над желудком не должен выслушиваться поток воздуха.

· Два пилотных исследования показали, что УЗИ может надёжно подтвердить положение трубки в трахее или пищеводе без непреднамеренной вентиляции желудка [38, 40].

Дальнейшие действия

Закрепите трубку.

Начните механическую вентиляцию легких.

· Проведите рентгенографию органов грудной клетки.

· Оцените состояние лёгких.

· Обрати внимание, этот метод не подтверждает правильного положения трубки, он скорее указывает на высоту положения трубки над кариной.

· Убедитесь, что не интубирован главный бронх.

Введие пациенту обезболивающие и седативные средства для обеспечения его комфорта, снижения протребности в кислороде и снижения внутричерепного давления.

Ключевые моменты

Для упрощения можно считать, что при быстрой последовательной интубации применяются в основном два препарата: препарат для индукции (этомидат) и препарат для миоплегии (сукцинилхолин). Эти препараты отвечают критериям быстроты наступления эффекта и высокой эффективностью.

Для интубации пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника шейный воротник может быть удален с пациента ассистентом, который продолжит обеспечивать иммобиилизацию шейного отдела позвоночника. Удаление передней части шейного воротника при сохранении иммобилизации шейного отдела ассистентом может привести к меньшему объёму движений шейного отдела, нежели иммобилизация шейным воротником.

Голова и шея пациента должны находиться в принюхивающейся позиции путём сгибания шеи и разгибания головы в атланто-затылочном сочленении. Может потребоваться смещение головы, если визуализация голосовых связок не достигается.

Пациент должен быть адекватно преоксигенирован для предотвращения десатурации в период апноэ после введения миорелаксанта (для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого). Для достижения оптимальной сатурации в этот период, вентиляция должна проводиться с наименьшей поддержкой. Обычно используется открытая маска, однако у пациентов имеющих признаки десатурации (например, ниже 90%) может потребоваться масочная вентиляция мешком Амбу.

Для уменьшения риска желудочной аспирации приём Селлика (достаточное давление на щитовидный хрящ) может быть начат как только начнется вентиляция с положительным давлением (например, во время премедикации, если у пациента отсутствуют защитные рефлексы) и должен продолжаться до тех пор, пока не будет раздута манжета эндотрахеальной трубки. Однако, последние доказательства оспаривают пользу этого утверждения [39, 41].

Смещение назад, вверх и вправо (BURP - upward, and rightward pressure, давление вверх и вправо) щитовидного хряща пациента может исправить класс визуализации голосовой щели по шкале Cormack-Lehane вплоть до первого класса. Как правило, ассистент, выполняющий приём Селлика, может помочь выполнить комбинированный BURP-Селлик прием.

Третий размер клинка Макинтош и Миллер обычно подходят большинству пациентов, однако у некоторых пациентов может потребоваться клинок четвёртого размера (на размер больше). Обратите внимание, что некоторые специалисты рутинно используют клинок Макинтош четвёртого размера, так как он может быть использован в качестве замены клинку Миллер без подбора размера клинка.

Недавнее исследование Brown III и соавт. показало улучшение визуализации голосовой щели при использовании видеоларингоскопии по сравнению с прямой ларингоскопией [42]. Что более важно, 25% пациентов имели плохую визуализацию голосовой щели; применение видеоларингосокпии помогло исправить ситуацию у 80% этих пациентов.

Обеспечьте адекватное обезболивание и седацию пациента после успешного завершения быстрой последовательной интубации, особенно если у пациента применялись миорелаксанты длительного действия (например, верокурониум).

Быстрая последовательная интубация показана пациентам с критическими заболеваними или травмами. Выбор конкретной техники и препаратов индивидуален для каждого пациента и ситуации. Эта статья сфокусирована на простой быстрой последовательной интубации у взрослых. Другие техники могут использовать в более сложных и критичных ситуациях.

Очень важно точно подтвердить расположение эндотрахеальной трубки в трахее.

Прямая визуализация была стандартным критерием для подтверждения расположения эндотрахеальной трубки.

В настоящее время стандартным критерием считеается определение углекислого газа в конечной порции выдоха с использованием либо колорометрических капнографов, которые меняют свой цвет с пурпурного на желтый, или количественных капнографов, определяющих уровни CO2 с возможностью отображения кривой. Изменение цвета должно происходить быстро за 1-2 вдоха, и если изменение цвета происходит медленно или не полностью, то следует подозревать расположение трубки над голосовыми связками или в пищеводе. Изменение цвета может быть не надежным критерием в случае длительной остановки сердца.

Клинические параметры, такие как определение пульсоксиметрии или запотевание трубки, могут быть неспецифичными и ненадёжными. Исследование на собаках, проведенное Kelly и соавт. Показало, что запотевание трубки происходит в 83% случаях интубации пищевода [43].

Преоксигенация максимально насыщает гемоглобин и плазму крови кислородом и создает кислородный запас в лёгких путём замещение оксида азота в альвеолах и супернасыщения крови кислородом (вымывание оксида азота).

Этот кислородный резерв может устранить необходимость ручной масочной вентиляции для большинства пациентов, подвергающихся быстрой последовательной интубации, на период ятрогенного апноэ.

Преоксигенация осуществляется путём ингаляции 100% кислорода с высоким потоком на спонтанном дыхании пациента через открытую маску на протяжении трёх минут и без «поддувания» пациента.

Исследования, как, например, Barker и коллег, показывают, что 8 максимально глубоких вдохов на протяжении 60 секунд приводят к такому же уровню преоскигенации, как и стандартная ингаляция 100% кислорода на протяжении трёх минут через маску. Эта техника может использоваться в качестве альтернативы стандартной трёхминутной технике. Сопутствующие заболевания, такие как гиперметаболический статус, ожирение или первичное поражение дыхательной системы (например, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром, пневмония) приводят к бытрой десатурации пациентов, несмотря на попытки адекватной преоксигенации.

Пациент, находящийся в гипоксемии во время попытки интубации, должен вентилироваться с положительным давлением мешком Амбу для увеличения уровня PaO2. Рассмотрите применение приёма Селлика.

Осложнения

Интубация пищевода.

Ятрогенная обструкция дыхательных путей.

Интубация правого главного бронха.

Пневмоторакс.

Повреждение зубов.

Постинтубационная пневмония.

Отрыв голосовых связок.

Невозможность заитубировать больного.

Гипотензия.

Аспирация.

Трудные дыхательные пути

Существуют несколько способов для быстрой оценки вероятности успех интубации [1]. Один из таких методов экспресс оценки называется правилом LEMON, описанном ниже. В экстренной ситуации пациент может не оказывать содействия на всех этапах оценки по правилу LEMON.

L: Look externally – внешняя оценка

Оценка трудности дыхательных путей, базирующая на внешних физических особенностях, не чувствительна (не все пациенты, имеющие трудные дыхательные пути, имеют внешние признаки трудных дыхательных путей), но вполне специфична (большинство пациентов, имеющих признаки трудных дыхательных путей, имеют их на самом деле). Внешние признаки, такие как маленькая челюсть, большой язык и короткая «бычья шея» являются «красным флагом» трудных дыхательных путей.

E: Evaluate the 3-3-2 rule – оценка по правилу 3-3-2

Шансы на успех возрастают, если пациент может поместить три своих пальца между верхними и нижними резцами, может разместить три своих пальца между подъязычной костью и подбородком (смотри иллюстрацию подбородочно-подъязычного расстояния на изображении ниже) и может поместить два своих пальца между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща (смотри иллюстрацию подъязычно-щитовидного расстояния на изображении ниже).

M: Mallampati classification – классификация Mallampati

В идеале при оценки по классификации Mallampati пациент должен сидеть с открытым ртом и высунутым языком без фонации. У многих пациентов в экстренных условиях такая оценка не возможна. Приблизительная вероятность успеха интубации может быть получена в положении пациента на спине путём оценки величины открывания рта, языка и ротоглотки. (смотри иллюстрацию на изображении ниже).

O: Obstruction – обструкция

Обструкция верхних дыхательных путей является признаком трудных дыхательных путей. Нарушение глотания слюны (втоичное по отношению к боли или обструкции), стридорозное дыхание (зловещий признак, который возникает при умеьшении просвета голосовой щели менеее 10%), осипший голос являются тремя признаками обструкции верхних дыхательных путей.

N: Neck mobility – подвижность шеи

Ограниченная подвижность шеи влияет на условия визуализации головой щели при прямой ларигоскопии. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при травме (шейным воротником) может уменьшить нормальную подвижность как и внутренняя малоподвижность шейного отдела позвоночника при таких заболеваниях как анкилозирующий спондилоартрит или ревматоидный артрит.



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено