Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Пальпация печени, селезенки и почек


Практические навыки
19.04.2017 | Разместил:
Пальпация печени, селезенки и почек

Чтобы достичь максимального расслабления брюшных мышц, надо уложить больного на удобном, но жестком ложе с вытянутыми ногами и руками, положенными вдоль туловища. Каждое из этих простых, казалось бы, правил очень важно для успеха дела. Чтобы убедиться в этом, посмотрим, что произойдет, если поступить наоборот. Например, попросим больного слегка согнуть ноги и приподнять колени (кстати, очень частая, но ошибочная рекомендация!). Казалось бы, это выгодно: лобковые кости несколько сблизятся с мечевидным отростком, и натяжение брюшных мышц должно уменьшиться. Однако для того, чтобы удерживать ноги в полусогнутом положении с приподнятыми коленями, больной должен напрячь целый ряд мышц. Полного покоя в таком положении уже не будет, при этом невольно повысится также тонус брюшных мышц. Пальпация отнюдь не станет более легкой. Только в том случае, если мы положим подушку или валик под колени испытуемого, ноги окажутся согнутыми пассивно, что позволит избежать этого нежелательного напряжения мышц. Но гораздо проще всего на всего предложить больному лечь поудобнее и вытянуть ноги! Кроме того, при пальпации плашмя всей ладонью предплечье врача тоже касается или почти касается брюшной стенки, и локоть будет часто упираться в приподнятые бедра больного, мешая свободе движений. Если же больной заложит руки за голову, то грудная клетка сместится вверх, к голове. Но поскольку таз останется на прежнем месте, то брюшные мышцы натянутся. Опять-таки, пальпация станет более затруднительной. Наконец, если больной окажется на слишком мягком ложе (перина, продавленная кровать или «раскладушка»), то его спина согнется, расстояние между реберными дугами и тазом значительно уменьшится, живот как бы провалится, и пальпировать его станет неудобно.

Что же касается врача, то он должен сесть справа от больного (врач-левша – слева) и также устроиться поудобнее, чтобы у него не уставали мышцы спины и плечевого пояса. Руки обязательно должны быть теплыми, чтобы не вызвать защитный спазм брюшных мышц. Если же руки холодные, то либо вымойте их в теплой воде, либо начните пальпировать через простыню или рубашку. Иногда дети боятся щекотки и судорожно сокращают мышцы живота при каждом прикосновении чужой руки. В этих случаях выручает очень простой прием. Положите на живот руку пациента, а на неё – свою и начинайте пальпировать через такую «прокладку». Как правило, живот сразу становится податливым.

Наконец, исключительно важно всегда пальпировать мягко, не прилагая значительных физических усилий. Но дело здесь не только и даже не столько в стремлении не причинить боль; как будет видно из дальнейшего, именно мягкая, деликатная пальпация дает наибольшее количество сведений. Один многоопытный американский врач начинает свои рекомендации по пальпации со следующего мудрого замечания: «Сперва мягко положите свою теплую ладонь на область эпигастрия и расслабьте её. Это подсознательно убедит пациента, что его обследует опытный и внимательный врач; больной успокоится и расслабится».

Неопытные врачи нередко ощупывают живот так, как поступают все люди, ища в темноте выключатель или замочную скважину: просто шарят и тычут рукой наугад, как попало. Это не имеет ничего общего с методичной глубокой скользящей пальпацией, разработанной В.П.Образцовым, Ф.О.Гаусманом и Н.Д.Стражеско. Описанные ими приемы очень остроумно используют некоторые факты из физиологии тактильного чувства и топографической анатомии. Чтобы успешно использовать эти приемы, надо ясно понимать их смысл. С этой целью сделаем предварительно несложный эксперимент.

Положим на стол листок бумаги и накроем его толстой мягкой тканью, например, пледом или хотя бы полой пиджака. Попробуем прощупать лист сквозь эту внушительную преграду. Казалось бы, задача невыполнима: сколько бы мы ни шарили рукой, тактильное ощущение будет везде одинаковым, и найти лист бумаги не удастся. Но не будем отчаиваться. Положим правую ладонь плашмя на сукно таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказались на листе, а остальная часть руки была бы там, где под сукном листа нет. Слегка прижмем кончиками этих пальцев сукно к столу, а левой, свободной рукой быстро вытащим лист, потянув его из-под пальцев по направлению продольной оси правой руки. В этот момент мы совершенно отчетливо ощутим не только то, как край листа проскальзывает под пальцами, но и получим ясное представление об очертаниях этого края (ровный он или зазубренный), а также о его толщине.

Этот простенький опыт, описанный Ф.О.Гаусманом в его замечательной книге «Основы методичного прощупывания желудочно-кишечного тракта» (Москва, 1912 г.), наглядно иллюстрирует суть СКОЛЬЗЯЩЕЙ пальпации: для того, чтобы прощупать какой-нибудь объект, надо слегка прижать его и затем заставить быстро сместиться, чтобы он проскользнул под исследующими пальцами.

Как же это сделать? Во-первых, можно воспользоваться дыхательной подвижностью, присущей некоторым органам. Так, печень, селезенка, почки, желудок и поперечно-ободочная кишка опускаются при вдохе вместе с диафрагмой к тазу, а при выдохе возвращаются вверх, к грудной клетке. Если к тому же в момент дыхательного смещения исследуемого объекта мы вдобавок сдвинем пальпирующие пальцы навстречу (противонаправленное движение), то скорость проскальзывания увеличится. В результате наше пальпаторное ощущение станет еще более отчетливым. Итак, первое условие успешной глубокой пальпации живота – глубокое диафрагмальное дыхание.

Второе, еще более важное условие – скользящие движения пальпирующих пальцев. Не тыкать пальцами, а скользить! Этот маневр становится особенно необходим при пальпации тех органов, которые сами не смещаются при дыхании. Например, как прощупать сигмовидную кишку? Сколько бы вслепую не тыкать пальцами в левой подвздошной области, вы не найдете эту кишку, если только она не заполнена плотными каловыми массами. Поступим иначе. Положим кончики полусогнутых II-IV пальцев правой руки заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки, мягко вдавим их до задней стенки брюшной полости и скользящим движением начнем смещать вдавленные концы пальцев кнаружи перпендикулярно к предполагаемому длиннику сигмовидной кишки. В какой-то момент этого движения мы обязательно наткнемся на медиальный край кишки, но сначала мы это не почувствуем. При дальнейшем движении кнаружи пальцы увлекут кишку за собой, её брыжейка натянется, а потом кишка неминуемо выскользнет из-под пальцев, чтобы вернуться на свое прежнее место. Именно в этот момент мы сразу получим удивительно ясное представление и о размере (диаметре) кишки, и о её тонусе, и о плотности её стенок, и о наполненности её каловыми массами.

Вот почему при глубокой пальпации рука не просто перемещается и шарит по животу. Необходимо постоянно производить скользящие движения, причем направление скольжения всякий раз должно быть осмысленным, определяться топографической анатомией: либо навстречу движениям респираторно смещаемого органа, либо перпендикулярно длинной оси смещаемого сегмента кишечной петли.

Как же с максимальной выгодой использовать респираторную подвижность брюшных органов? Иногда с этой целью больного просят: «Дышите животом!». Однако в ответ больной часто делает совсем не то, что нам нужно: при вдохе он расправляет грудную клетку («грудь колесом») и втягивает живот, а при выдохе выпячивает, надувает живот. Поэтому лучше не фиксировать внимание больного на брюшном дыхании, а просто сказать ему: «Дышите поглубже, ртом, но не торопитесь». При свободном глубоком дыхании диафрагма непременно придет в движение, и амплитуда смещения брюшных органов окажется вполне достаточной для нашей цели. Нередко больной послушно делает несколько глубоких вдохов, но вскоре возвращается к спокойному, то есть весьма поверхностному дыханию. Вот почему надо постоянно, на протяжении всего исследования управлять дыханием больного и при необходимости вновь побуждать его дышать поглубже. Поскольку нам нужно не просто перемещение объекта под пальцами, а достаточно быстрое его проскальзывание, то вдох должен быть не только глубоким, но и довольно быстрым. Поэтому больной должен дышать обязательно ртом, а не носом и выдыхать чуть быстрее обычного. Вместе с тем, не надо форсировать выдох: в противном случае неизбежно будут напрягаться брюшные мышцы, и пальпация станет затруднительной. Выдох должен быть пассивным, но не нарочито замедленным. Очень часто приходится повторно показывать больному, какой тип дыхания нужен врачу для исследования. Как правило, уже после нескольких таких показов совместная работа становится слаженной и удобной. Иногда больной делает паузу между вдохом и выдохом. Это также мешает, ибо как раз внезапное изменение движения на 180 градусов делает пальпаторное ощущение особенно ясным. В таком случае я говорю: «Дышите глубже, но непрерывно, не задерживайтесь!» и при необходимости вновь сам показываю, что мне нужно. Не надо жалеть время, чтобы пациент понял свою задачу, ибо в результате мы можем получить по-настоящему надежные и ценные сведения.

После этих общих предварительных, но совершенно необходимых деталей, перейдем к описанию приемов пальпации различных органов.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ.

Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот больного своей рукой - лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бесплодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему кажется, методу – определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а ведь это так просто!». Что касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на некотором удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на ширину одного пальца ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью. Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать?

Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.

Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.

Для успеха дела давление пальцев должно быть мягким, деликатным, ибо только тогда можно уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдавливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одного - двух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней - кишечная петля, заполненная воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинаковым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображений: она к тому же и гораздо более информативна!

Кстати, любой вор-карманник предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на фоне сильного окружающего давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему, если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого перемещения искомого органа под ними!..

А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погрузим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводятся при спокойном спонтанном дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетливым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки. Описанные приемы позволяют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной стенке.

Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени – гладкая ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить тактильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени. При пальпации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить, принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить лежащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.

Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем выяснить свойства этого края – острый он или нет, степень его плотности и чувствительности. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положении: в первые мгновения последующего глубокого вдоха наши пальцы должны остаться неподвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движущийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо спустя несколько мгновений от начала вдоха сделать быстрое разгибательное движение пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траектория, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности (подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её края.

Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпация печени редко дает желаемые результаты. Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настолько отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный.

Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во время выдоха, удается прощупать край печени.

Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача. Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо сочетание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых условиях, должен именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации, поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.

Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация печени. У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее, чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболезнен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы. Первое, что надо выяснить в таком случае – увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. Последнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение верхней границы печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия её нижней границы. Расстояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10-12 см (примерно ширина ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно, перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормальную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает ненамного – максимум, на 3-4 см.

Если же край печени выступает значительно – на два-три поперечных пальца или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия. Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые диагностические соображения должны быть следующими.

Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе, желтухи, диспепсических жалоб), печень увеличена умеренно (на два-три сантиметра), её край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердечной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку: ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не подтверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоемких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.

Печень увеличена значительно (на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной индурации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги.

Другими, уже более редкими причинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка не пальпируется. Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск направляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза печени. Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о которых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосредственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.

По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину. Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной стенки концами слегка согнутых II-IV пальцев (при этом ладонь остается на весу и не касается стенки живота!). Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендикулярно вглубь и оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей. Если в этом месте под пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину – «утонет», а затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь кишечные петли, описанная толчкообразная пальпация не дает такого ощущения. Этот прием показал мне мой незабвенный учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, можно получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени прощупать при асците не удается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набухает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с четкой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или – если печень увеличена – под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он напоминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная сзади, в поясничной области, его не чувствует. Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко.

Чаще можно прощупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что непосредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое тело, вроде сливы, приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также образует небольшой округлый выступ.

Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровностью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен прием, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное положение пальпирующей руки такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые фаланги II-IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попросим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздвигания третьего и четвертого пальцев.

Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказывается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.

Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если пузырь болезненный, и если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорадка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным.

Если же пузырь безболезненный, то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встречаются два совершенно разных варианта. Увеличенный безболезненный желчный пузырь без желтухи указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока (ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного пузыря, и желтуха не возникает. Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне желтухи, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, проходящую внутри поджелудочной железы по её длиннику, и тогда можно услышать систолический сосудистый шум. Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется – в склеротически измененной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии? Чтобы выяснить это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько раз встретил в собственной практике.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Селезенка увеличивается, да и прощупывается гораздо реже, чем печень, но зато её увеличение указывает, как правило, на какое-то серьезное заболевание. Наиболее частыми причинами спленомегалии являются: инфекции, в частности, сепсис; заболевания системы крови; цирроз печени; аутоиммунные заболевания. Вот почему в случае неясной клинической картины так важно узнать, увеличена селезенка или нет.

Сначала приступим к пальпации селезенки в положении больного лежа на спине. Поместим правую руку плашмя в левом подреберье таким образом, чтобы концы II-IV пальцев расположились вдоль реберной дуги, чуть ниже её, примерно по передней подмышечной линии. Затем точно так же, как при ориентировочной, поверхностной пальпации печени (см. выше) плавно погрузим полусогнутые ногтевые фаланги этих пальцев вглубь живота на один-два сантиметра. После этого начнем постепенно сдвигать пальпирующую руку всё более кнаружи – к средней, а затем и к задней подмышечной линии. Повторяя всякий раз легкое нажатие кончиками пальцев, можно, таким образом, обследовать податливость брюшной стенки во всем левом подреберье.

Дело в том, что расположение селезенки не является строго определенным, ибо ее удерживает, в основном, довольно подвижная сосудистая ножка, в отличие, например, от прочно фиксированной печени. Поэтому при поисках края селезенки необходимо обследовать довольно обширный участок левого подреберья, начиная чуть кпереди от передней подмышечной линии и вплоть до задней.

Если селезенка выступает за реберный край, то в этом месте мы ощутим несколько увеличенную резистентность. Обнаружив это, надо затем с помощью всё той же легкой поверхностной пальпации выяснить примерные её очертания. Если же, как чаще всего и бывает, такого участка резистентности не окажется (то есть селезенка не увеличена или увеличена ненамного), то перейдем к глубокой пальпации, опять-таки вдоль всей левой реберной дуги, а не только в так называемой «проекции селезенки». Техника здесь точно такая же, как при пальпации печени. Погрузим концевые фаланги полусогнутых пальцев правой руки на два-четыре сантиметра вглубь живота и несколько вверх, к предполагаемому краю селезенки, и затем предложим больному сделать глубокий вдох. В самом начале этого вдоха наши пальцы должны оставаться неподвижными, фиксированными, чтобы начинающий спускаться нижний край селезенки уткнулся в подушечки пальцев (или даже лег на их ногтевую поверхность). Только затем, спустя несколько мгновений от начала вдоха, надо сделать быстрое разгибательное движение пальцами. Если селезенка увеличена, то в этот момент ее край проскользнет под кончиками пальцев и продолжит свое движение вниз, к тазу. Это касание мимолетно, но очень хорошо ощутимо. Не забудьте также в самом начале следующего выдоха сделать пальцами обратное движение сверху вниз и вглубь; иногда только при этом последнем маневре, когда пальцы как бы соскальзывают со ступенечки, удается обнаружить край селезенки.

Если пальпация в положении больного лежа на спине оказывается безрезультатной, а вопрос о том, увеличена ли селезенка или нет, очень важен, то следует повернуть больного вполоборота на правый бок (на 45 градусов) и снова обследовать всё левое подреберье с помощью только что описанных приемов. Левая рука испытуемого должна в это время лежать у него на левой половине грудной клетки, чтобы увеличить дыхательные экскурсии диафрагмы. Обычно рекомендуют пальпировать селезенку только в этом положении – лежа вполоборота на правом боку. На самом деле, слегка увеличенную селезенку удается обнаружить иногда только в положении на спине, а в других случаях – только в положении на правом боку. В моей практике положение на спине чаще оказывалось результативным; быть может, это объясняется тем, что положение на спине наиболее удобно для больного и потому обеспечивает максимальное расслабление брюшных мышц. Как бы то ни было, при необходимости следует искать селезенку в обеих позициях. Иногда советуют пользоваться при пальпации селезенки сразу двумя руками: левую ладонь надо положить на ребра чуть выше левой реберной дуги, чтобы ограничить подвижность грудной клетки при дыхании и, тем самым, якобы, увеличить экскурсии диафрагмы, а правой рукой пальпировать. Мне такой способ представляется громоздким и неудобным. Отличные результаты можно получить, пальпируя только одной рукой, но для успеха дела надо постоянно управлять дыханием больного!

Обнаружение края селезенки говорит о том, что она увеличена, ибо нормальная селезенка никогда не прощупывается. В случае острого инфекционного процесса край селезенки обычно закругленный и мягко эластичный, он напоминает по консистенции кончик языка при его прощупывании через щеку. При хронических же процессах край селезенки обычно заостренный, плотный, хрящеватый – как хрящ ушной раковины. Иногда неясно, что мы прощупали – селезенку или левую почку. Селезенка расположена очень поверхностно, непосредственно под реберным краем, тогда как почка находится гораздо глубже, за брюшиной задней стенки живота (ретроперитонеально). Далее, край селезенки довольно острый, тогда как нижний полюс почки округлый. Наконец, забрюшинное расположение почки дает возможность прощупать ее, в отличие от селезенки, одновременно двумя руками (бимануальная пальпация).

Бывает, что длинник селезенки еще не увеличился, но сам орган стал массивнее, толще. Это проявится более отчетливым притуплением перкуторного звука, тогда как в норме перкуссия селезенки сильно затруднена тимпанитом из-за большого воздушного пузыря в желудке, не говоря уже о газе в кишечных петлях. Наилучшим методом перкуссии селезенки является, по-моему, перкуссия по В. П. Образцову. Заключается она в следующем.

Приблизим кисть правой руки почти вплотную к исследуемому месту и расположим её параллельно грудной клетке, но не будем касаться кожи пальцами (рука остается навесу). Заведем концевую фалангу указательного пальца на тыльную (ногтевую) поверхность третьего пальца и затем резко сдвинем её вниз. Удар о кожу соскальзывающей вниз ногтевой фаланги указательного пальца создает негромкий перкуторный звук (щелчок). Поскольку удар падает на очень маленькую площадь, то отграничение разных оттенков перкуторного звука становится гораздо легче. Для перкуссии селезенки больной ложится вполоборота на правый бок, левую руку он кладет себе на голову. Перкутируют сверху вниз по передней, средней и задней подмышечной линии, причем начинают заведомо выше предполагаемого расположения верхнего края селезенки – например, с уровня соска или нижнего края лопатки. Такая перкуссия нередко позволяет обнаружить участок притупления, своим контуром очень похожий на очертания селезенки.

То, что это притупление действительно относится к селезенке, подтверждает следующий маневр. Даже если нижний край селезенки не удается прощупать, погрузим пальцы левой руки под левую реберную дугу в том месте, где по данным перкуссии должна располагаться селезенка, а правой рукой вновь начнем перкутировать по В. П. Образцову сверху вниз, постепенно приближаясь к верхней границе притупления. В тот момент, когда щелчки начнут падать на эту границу, мы ощутим, что они передаются через селезенку подушечкам пальцев левой руки, расположенным в глубине левого подреберья.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК.

Почки расположены в забрюшинном пространстве, но прощупать их со стороны поясницы не удается. Для пальпации почек используют сразу обе руки. Принцип этой бимануальной пальпации заключается в том, чтобы постараться поймать и зажать почку между ладонями, а затем позволить ей выскользнуть из них. В учебниках обычно рекомендуют укладывать больного в вполоборота на правый бок, если ищут левую почку, и в вполоборота на левый бок, если ищут правую почку. Лично я чаще достигал положительных результатов при положении больного просто лежа на спине – возможно потому, что это положение более удобно и создает наилучшее расслабление всех мышц.

Врач располагается справа от больного. При исследовании правой почки мы кладем правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье, а ладонь левой руки подсовываем со стороны правого бока больного в правую половину поясницы. Длинник каждой ладони совпадает с длинником туловища, а кончики пальцев чуть-чуть не доходят до реберной дуги как спереди, так и сзади. Затем мы пытаемся сблизить переднюю ладонь с задней (напоминаю еще раз, сжатие это должно быть плавным и мягким!). Поскольку почки смещаются при дыхании, то управлять дыханием больного при этом исследовании исключительно важно. Больному предлагают сделать ртом глубокий, но не очень быстрый вдох. Пальцы обеих рук остаются всё время немного вдавленными в тело больного как спереди (со стороны живота), так и сзади (со стороны поясницы). Как только начнется вдох, надо чуть-чуть ослабить давление пальцев (только!), но сами ладони при этом не разводить. Тем самым, мы как бы впускаем почку в «ловушку» между ладонями. В момент начала следующего выдоха мы вновь слегка усиливаем сжатие пальцев и одновременно чуть-чуть сдвигаем обе руки вместе с кожей вниз, к тазу. В результате этого маневра пойманная, было, почка выскальзывает из рук, как рыбка. Момент выскальзывания очень отчетливо ощущается обеими ладонями сразу. При этом создается представление и о размере почки, и о характере её поверхности, и о её чувствительности.

Если имеется неосложненный нефроптоз, то есть, если сама ткань почки не поражена болезнью, то пальцы ощущают гладко-эластичное тело с закругленными краями, как у несколько сплющенного цилиндра с характерным закругленным нижним краем. Верхний полюс почки доступен для пальпации очень редко, при крайних степенях нефроптоза; обычно же удается прощупать только нижнюю часть почки. Нормальная почка безболезненна при пальпации. Точно так же пальпируют и левую почку, только на этот раз левая ладонь располагается спереди, на животе, а правую ладонь подсовывают через левый бок в левую половину поясницы. У здоровых людей почки не пальпируются. Поэтому обнаружение хотя бы нижнего полюса почки, тем более её тела, требует дальнейшего выяснения с помощью уже более сложных инструментальных методов исследования (ультразвук, рентген).

Иногда почка увеличена (или опущена) настолько, что она прощупывается даже при спокойном дыхании в виде плотного образования в подреберье. Тогда, естественно, возникает вопрос, является ли это тело почкой или же это что-то другое (селезенка? печень? опухоль?). Помогают здесь следующие признаки: А) хорошая респираторная подвижность; Б) округлые нижний и боковые края пальпируемого тела (селезенка гораздо более плоская, и потому ее края воспринимаются несколько заостренными, а у почки края округлые, вроде боковой поверхности чуть уплощенного цилиндра); В) возможность прощупать это тело с помощью бимануальной пальпации (селезенка и печень расположены гораздо ближе кпереди и потому задней рукой не пальпируются); Г) наконец, помогает маневр баллотирования почки.

При этом маневре обе руки располагаются точно так же, как при обычной бимануальной пальпации. Когда изучаемое тело окажется между обеими ладонями, надо несколько раз слегка толкнуть его пальцами задней руки; если это почка, то она передаст эти толчки пальцам передней руки.

Пальпация живота будет неполной, если не обследовано пространство над лобком. Здесь можно обнаружить переполненный мочевой пузырь или увеличенную матку, не говоря уже о различных опухолях. Здесь пальпирующие пальцы должны скользить сверху вниз, от пупка к лобковым костям. Аденома предстательной железы, столь обычная в возрасте после 40-50 лет, всегда несколько затрудняет отток мочи из мочевого пузыря. Постоянно преодолевая это препятствие, пузырная мышца постепенно слабеет, опорожнение становится неполным, и в пузыре накапливается остаточная моча. Поэтому нередко дно мочевого пузыря начинает выступать над лобком. Тогда мы прощупываем верхний полюс гладкого эластичного тела, основная часть которого скрыта за лобковым сочленением.

Чтобы убедиться, что это действительно мочевой пузырь, а не, скажем, петля сигмовидной кишки, надавим слегка на это тело вглубь (к спине) и книзу (к малому тазу) и спросим больного, не захотелось ли ему помочиться. В случае утвердительного ответа проверим себя дополнительно: сместим пальцы несколько выше, к пупку, чтобы не касаться этого тела, снова надавим и снова спросим: «А сейчас хочется помочиться?». Отрицательный ответ при втором маневре окончательно удостоверит, что обнаруженное образование действительно является мочевым пузырем. Однако исследование не должно закончиться на этом. Если мы обнаружили выступающий хотя бы немного над лобком мочевой пузырь, надо предложить больному помочиться, а затем сразу снова прощупать надлобковое пространство. Если дно мочевого пузыря по-прежнему прощупывается, это говорит о серьезном расстройстве опорожнения и о значительном количестве остаточной мочи. Несколько раз при обычном, рутинном обследовании живота я, к своему изумлению, находил дно мочевого пузыря на середине расстояния между лобком и пупком и даже выше, хотя больной не предъявлял абсолютно никаких дизурических жалоб!

Точно так же надо взять себе в привычку пальпировать надлобковое пространство у каждой женщины: в молодом возрасте следует всегда помнить о возможной беременности, которая может оказаться сюрпризом не только для врача, но и для женщины; в более пожилом возрасте не так уж редки опухоли матки и придатков, как доброкачественные, так и злокачественные.

Закончу я словами знаменитого французского хирурга А.Мондора: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей своей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие. Мне приходилось наблюдать изумительные по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы. Движения врача являются в это время наиболее красивыми из всех его движений. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных. От него благо больного зависит в большей мере, чем от самых пространных теоретических рассуждений» …

Из моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств", М.,2014 г., издательство КВОРУМ. Получить электронный вариант книги можно у меня по адресу magazanikn@gmail.com

Норберт Александрович Магазаник

1763
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
 

Возврат к списку