Неотложные психиатрические состояния. Диагностика, общие принципы оказания помощи на догоспитальном этапе. Правовые аспекты.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫНЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется: статьями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем обозначается — Закон), Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами” (№ 133/269 от 30.04.1997 года), Приказом МЗ РФ .0 скорой психиатрической помощи”(№ 108 от 08.04.1998 года)

Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиатра {см. комментарий к ст. 11, 23, 24, 25. 29, 30), их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Частично, в пределах своей компетенции эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом — психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра.
Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?”. В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольным, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию “а”. Если же речь идёт о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трёх критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.
В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.
В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 Закона его состояние соответствует.
В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.
При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества.

Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи
Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжёлое психическое расстройство” у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” статьи 23 Закона совпадают с критерием “а” и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей- психиатров. В экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом — психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О психиатрической, помощи и гарантиях прав граждан при её оказании”).

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.

НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных состояниях в психиатрии на догоспитальном этапе.
Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.

Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряжённости, охваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2).
Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзиторные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу. Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим:
1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан, поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооруженному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п.) врачу бригады скорой психиатрической медицинской помощи необходимо обратиться за содействием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной. Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) больной.
2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.
3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно.
4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.), убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.
5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.
6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.
7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации.
Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию! При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины.
8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.
9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного.
10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.

О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на госпитализацию (Комментарий к статье 30 Закона).
Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента (Комментарий к статье 30 Закона).
11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность;
в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.
12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.
Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго индивидуально.
Формы физического стеснения — это разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток и пр.

Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков (аминазин /хлорпромазин/, тизерцин /левомепромазин/ и др.).
Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются Приказом МЗ Российской Федерации “О скорой психиатрической помощи” (№ 108 от 08.04.98 года).

Состояния измененного сознания
Делирий. Онейроид. Сумеречное состояние и др.
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

Диагностика
Этиологически неспецифический синдром, характеризуется:
1. Расстройством сознания (от оглушения до комы) и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
2. Глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);
3. Психомоторными расстройствами (гипо - или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);
4. Расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
5. Эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).


Онейроид
Диагностика
Это состояние характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью — одно грезоподобное переживание вытекает из другого, третье — из второго и т.д. Бальные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.

Сумеречное расстройство сознания
Диагностика
Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.

Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания
Купирование психомоторного возбуждения:
При делирии:
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) — до 20-40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно).
При онейроиде:
Аминазин; тизерцин до 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внутримышечно.

При сумеречном расстройстве сознания:
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).
Нейролептики противопоказаны при тяжёлых заболеваниях сердечно — сосудистой системы с гипотонией, поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха), при алкогольном делирии и пр.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).

Острые психотические состояния
(острые психозы)
Диагностика
Относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. Растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния — резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера “бегства от преследователей”, быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).

Неотложная помощь
При психомоторном возбуждении:
Аминазин, тизерцин до 75-100 мг (до 4 мл 2.5% раствора) внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — иммобилизация на период транспортировки.

Параноидные состояния в период обострения
Диагностика
Относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.


Неотложная помощь

При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасности состояния — недобровольная госпитализация.
Нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами — трифтазин (стелазин) 5 мг, галоперидол 5-10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаются одновременно с циклодолом 2мг внутрь или акиметоном 2,5 мг внутримышечно.

Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями
При сочетании психотического состояния с такими соматическими заболеваниями, как пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и др., последствиями суицидальных попыток, терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии. Обязательно проводится коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.).
При психомоторном возбуждении применяются транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум. сибазон и др.) — до 20-40 мг внутримышечно, седативные нейролептики: аминазин, тизерцин — 25-75 мг внутримышечно;
При затруднениях в решении вопроса о транспортабельности или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.

Критические состояния: фебрильная шизофрения, токсический (злокачественный) нейролептический синдром, состояние отмены алкоголя с делирием
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония)
Диагностика
Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга.

Токсический (злокачественный) нейролептический синдром
Диагностика
Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на “органически измененной почве”. Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются: мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, листания, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга, развития дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточности.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Диагностика
С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40-41° С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание,
Хорееформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание туб и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения, нарушения конвергенции).

Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления.
Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субэктеричны.


Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка)
Диагностика
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.

Неотложная помощь при критических состояниях
Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.
При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения артериального давления, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:
— Восстановление объёма циркуляции крови.
— Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.
— Коррекцию микроциркуляторных нарушений.
— Коррекцию нарушений гемокоагуляции.
— Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.
— Предупреждение отёка лёгких и мозга или купирование его.
— Восстановление функции почек.
В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.

При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0.5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора.
Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).

Состояния с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений (например, с активными попытками совершения агрессивно — садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)
Неотложная помощь
Госпитализация независимо от воли больного. Седативные нейролептики (при необходимости): аминазин. тизерцин 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) внутримышечно.
Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного

Диагностика
Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.

При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие). Неотложная помощь. При выраженной тревоге с двигательным беспокойством: Тизерцин, хлорпротексен — 25-50 мг внутримышечно; Амитриптилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного.

Беспомощное состояние (то есть неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности)
Диагностика
Относятся лица., страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врождённого или приобретённого слабоумия, обусловливающих отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.

Неотложная помощь
Госпитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних — с их согласия).

Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной физической угрозы для бального и окружающих.

Диагностика
Сюда относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния). Содержание переживаний, которые не обусловливают непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению, и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечёт вред здоровью пациента.

Неотложная помощь
Стелазин 5 мг внутрь или внутримышечно, галоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно с корректором циклодол 0,002 внутрь или акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно, аминазин 25-50 мг внутрь или внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного (критерий “в”).

Состояния с невротической или неврозоподобной симптоматикой
Диагностика
Сюда относятся фобии ипохондрического содержания, сверхценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, “приступы паники” и другие фобические расстройства.

Неотложная помощь
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно, феназепам 0.0005-0,001 внутрь, амитриптилин 0,015-0,025 внутрь или внутримышечно. Сонапакс 0,01-0.02 внутрь. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер.

Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой
(декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)
Диагностика
При этих состояниях главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего — чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.

Неотложная помощь
Аминазин, тизерцин, хлорпротиксен 25-50 мг внутримышечно, диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно, сонапакс 10-20 мг внутрь, феназепам 5-10 мг внутрь. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер. При наличии показаний (опасность для себя и окружающих) госпитализация независимо от воли больного.

Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства как осложнение нейролептической терапии.
Диагностика
Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептической терапии и проявляются в виде различных дискинезий — лингвооральный синдром (напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), острая акатизия (непоседливость) и др.

Неотложная помощь
Циклодол 2-4 мг внутрь, акинетон5 мг (1 мл) внутримышечно. После оказания помощи необходимо обращение в психоневрологический диспансер для корректировки лечения.

Повторные судорожные и другие пароксизмальные состояния
Неотложная помощь
Диаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) по 20-40 мг внутримышечно, фенобарбитал 50-100 мг внутрь, карбамазепин (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.

---