О кардиостимуляторах
Виды кардиостимуляции. Кодировка типа ЭКС в выписке из стационаров. Проверка работы ЭКС на догоспитальном этапе. Принципы терапии больных с ЭКС. Синдром кардиостимулятора.
Режимы электрокардиостимуляции.
Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции по требованию (demand).
Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции ICHD.
Стимулируемая камера
Детектируемая камера
Способ реакции
Характеристика
V, A, D
O
O
Асинхронная стимуляция с фиксированной частотой
A
A
I
Стимуляция предсердий, запрещаемая детекцией зубца Р
V
V
I
Стимуляция желудочков, запрещаемая детекцией зубца R
V
V
T
R-повторяющая стимуляция желудочков
V
A
T
Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом P
V
D
D
Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и запрещаемая зубцом R
D
V
I
Последовательная стимуляция предсердий и желудочков, запрещаемая зубцом R
D
D
I
Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая зубцами P и R, и желудочков, запрещаемая зубцами R
D
D
D
То же + синхронизация желудочковой стимуляции с зубцами P
Однокамерные ЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой - в правом желудочке. Частотно-адаптивные ЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.
С развитием более сложных систем электрокардиостимуляции в 1979 году код ICHD был расширен до пятибуквенного. В последующем создание новых моделей ЭКС вызвали преобразование пятибуквенного кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца - ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group - BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology - NASPE) (таблица 2). Код получил название NASPE/BREG (NBG).
В России традиционно применяется комбинированная кодировка: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией, ? первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).
Таблица 2. Код режимов кардиостимуляции NASPE/BREG (NBG).
Место обозначения в трех- пятизначном коде
I Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца
II Детектируемая (ые) камера (ы) сердца
III Вариант ответа на сигнал детекци
IV Программируемость
V Антиаритмическая (ие) функция(и)
O - none
O - none
O - none
O - none
O - none
A - atrium
A - atrium
T - triggered
P - simple programmable
P - pacing (antitachyarrhythmia)
V - ventricle
V - ventricle
I - inhibited
M - multiprogrammable
S - shock
D - dual (A + V)
D - dual (A+V)
D - dual (T+I)
C - communicating
D - dual (P+S)
S - single (A or V)
S - single (A or V)
R - rate modulation
Обозначения:
A - Atrium / предсердие
C - Communicating / двусторонняя связь
D - Dual / двойной (I,II - A+V; III - I+T; V - P+S)
I - Inhibited / подавляемый
M - Multiprogrammable / мультипрограммируемый
O - None / никакой
P - (IV) Simple Programmable / программируемый (простое программирование)
P - (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляция антитахиаритмическая
R - Rate modulation / регуляция частоты
S - (I,II) Single / одиночный
S - (V) Shock / дефибрилляция (кардиоверсия)
T - Triggered / включаемый
V - Ventricle / желудочек
Примечание: Рубрики I - III используются исключительно для обозначения антибрадикардических функций.
Потребность в том или ином виде стимуляции определяют специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции.
На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС).
Магнитный тест. Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).
Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным. Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС. У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим по требованию.
Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов).
Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет [b]необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС[/b][u][/u]. . У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.
ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев.
Особенности терапии больных с имплантированными ЭКС.
Терапия больных с имплантируемыми ЭКС не отличается от общепринятой: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.
Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС и, соответственно, у части больных - нарушению эффективности ЭС (exit-block). Таким действием обладает калий, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.
Следует учитывать, что ЭС обладает как антиаритмическим (при брадизависимых экстрасистолиях, тахикардиях), так и проаритмогенным эффектом. Чем более физиологична система, тем меньше ее проаритмогенный эффект. Максимальным проаритмогенным эффектом обладает изолированная желудочковая ЭС (VVI). У больных с изолированной предсердной ЭС (AAI) назначение ААП проводится по общим принципам, а при двухкамерной и желудочковой ЭС они могут назначаться независимо от их влияния на АВ проведение.
Следует отметить, что при ухудшении сократительной способности миокарда суживается полоса допустимой частоты сердечного ритма в покое (60-120), а при выраженной недостаточности кровообращения нежелательно любое отклонение от оптимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно - соответствующей частоте ритма у больных с интактной проводящей системой сердца в аналогичной клинической ситуации).
Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмолог, возможно, рекомендует проверять частоту пульса с той или иной периодичностью. В этом случае он укажет границы возможных изменений пульса в разных ситуациях при нормальной работе ЭКС. Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса. Если частота пульса меньше или больше указанных значений, а также если Вы сомневаетесь в правильной работе ЭКС, следует рекомендовать проконсультироваться у аритмолога.
Синдром ЭКС.
Синдром кардиостимулятора состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента. К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.
Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев - с появлением также эхо-комплексов. У некоторых пациентов с интактным ВА проведением без клинически выраженного СК в покое, во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, так как полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемодинамическим воздействием постоянного ретроградного проведения. Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациента от развития СК в покое и/или при физической нагрузке. СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: (1) непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; (2) пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; (3) ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов. Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение.
СК при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс), ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия, стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV), синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD, переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR), функция сглаживания ритма при двухкамерной стимуляции.